Adrenalinsufficiens: orsaker, diagnos, terapi

Adrenal dysfunktion är ett tillstånd där produktionen av hormoner i cortex av ett organ minskar. Det är kroniskt och akut. Adrenalinsufficiens diagnostiseras inte på länge. Hennes behandling är svår och patologin i sig kan leda till komplikationer.

Sjukdomsklassificering

I den internationella klassificeringen av sjukdomar är sjukdomskoden enligt ICD 10 E27. Det kortikala lagret i kroppen producerar olika hormonella substanser, manliga och kvinnliga könshormoner. I den primära patologin för binjurinsufficiens utvecklas en brist på kortisol och aldosteron i kroppen.

Om patologi uppstår med en störning i funktionerna hos hypothalamus och hypofysen, diagnostiseras det sekundära stadiet av patologin - en mer uttalad binjurinsufficiens. Patologi åtföljs av olika kliniska symtom..

För att bestämma sjukdomsstadiet är det viktigt att utföra tester för hormonnivåer. Det är också nödvändigt att genomgå en fullständig undersökning av kroppen och kontrollera blodet. Med en tertiär patologi för binjurinsufficiens producerar hypotalamus en liten mängd av ämnet kortikoliberin.

Iatrogen adrenalinsufficiens kan uppstå när receptorer är blockerade, och det finns ingen känslighet för aldosteron och kortisol. Primär insufficiens är mest allvarlig, binjurarna producerar inte nödvändiga ämnen med denna patologi.

Orsaker till patologi

Adrenal hypoplasia kan orsaka en minskning av syntesen av hormonella substanser. Det finns en sjukdom från nederlag av vissa centra i kroppen som reglerar det endokrina systemets funktioner.

Autoimmun binjurepatologi utvecklas med olika svar från immunsystemet och dess störningar. Mänsklig immunitet uppfattar olika reaktioner som främmande. Många autoimmuna patologier och skador på friska vävnader utvecklas. Sådana störningar kräver noggrann diagnos och behandling..

Orsakerna till sjukdomen är:

  • autoimmuna störningar;
  • medfödd missbildning av cortex;
  • patologi för hypotalamus;
  • tuberkulos;
  • infektionsinducerad blödning;
  • Smith Opitz syndrom;
  • ackumulering av proteinföreningar i organvävnader.

Sekundär hypokorticism orsakar olika infektioner som uppstår med blödningsskador, tumörer. Brott uppträder på grund av organförstörelse och är ibland förknippade med långvarig användning av syntetiska glukokortikoider..

Brist på ACTH och hypofysor observeras med medfödd viktminskning. Hypofysen kan påverkas av sina egna antikroppar, vilket också oundvikligen leder till störning i binjurarna.

Hos barn är medfödd binjurepatologi i cortex möjlig, dess brist manifesterar sig på olika sätt. Symtomen inkluderar hudpigmentering, svaghet och tremor i extremiteterna, dåligt hjärta och vaskulär funktion. Kanske utvecklingen av krisen.

symtom

Adrenalt insufficienssyndrom kännetecknas av en obalans av hormoner. Aldosteronbrist orsakar svår uttorkning i människokroppen. CINN fortskrider, vatten, tillsammans med natrium, lämnar gradvis vävnaderna. Kalium ackumuleras i strukturerna. Detta orsakar matsmältningsstörningar, hjärtfel.

Med en mycket stark koncentration av kalium är hjärtstopp möjligt. Vid binjurinsufficiens beaktas propedeutik för inre sjukdomar. Detta är nödvändigt så att sjukdomen kan behandlas tillsammans med kroniska sjukdomar. Trots allt är det ofta sekundära infektioner som orsakar komplikationer och dysfunktion i inre organ, som påverkar hjärnans och kroppens strukturer..

Med en brist på kortisol börjar glykogenämnet produceras i mindre mängder. Konsekvens - ACTH och melanin syntetiseras mer av hypofysen. Hyperpigmentering av huden med binjurinsufficiens är ett karakteristiskt symptom. På grund av ökad melanin mörknar huden. Karakteristiska bruna omfattande fläckar på huden är det huvudsakliga symptom på patologin. Hos män uttrycks symptom på binjurinsufficiens i dysfunktion.

Kronisk hypokorticism orsakar Vitiligo-fläckar, ökad pigmentering. Mörknar ansiktet, halsen, handflatorna. Sedan börjar de platser som är dolda av kläderna mörkna. En sjuk persons hud är som täckt med brons. Ett liknande fenomen provocerade ett annat namn för sjukdomen - ”bronssjukdom”. Symtom på sekundär hypokorticism manifesteras i hudpigmentering och en minskning av immunitet.

Symtom på patologi inkluderar också:

  • viktminskning;
  • apatiska förhållanden;
  • överdriven irritabilitet;
  • muskelsvaghet;
  • aptitlöshet;
  • matsmältningsproblem;
  • vandrande buksmärta.

I den kroniska formen av sjukdomen är en ständig önskan om salt mat karakteristisk. Detta beror på att halten av glukosföreningar i blodet minskar och sammansättningen av magsaften störs. Även på morgnarna kan tremor från lemmarna och svår svaghet vara möjliga. Graviditet med binjurinsufficiens kräver ständig medicinsk övervakning.

Kursen med binjurinsufficiens åtföljs av en minskning av mental aktivitet. Arteriell hypertoni utvecklas. Det är nödvändigt att skanna arbetet i hjärnans kärl och utesluta utvecklingen av tumören. Sjukdomen kan vara smittsam. Därför är det viktigt att uppmärksamma symtomen på en sekundär infektion. På grund av att organiska vävnader förstörs, är yrsel och huvudvärk, hopp i blodtryck och synskador möjliga.

Vid akut binjurinsufficiens utvecklas en adissonisk kris hos barn och vuxna. Ett kritiskt tillstånd kännetecknas av en skarp förgrening av slemhinnor och hud, kräkningar, svaghet. Det är smärta i buken, fingrarna blir blå. Avföring kan vara ofta och lös. Vid kronisk binjurinsufficiens noteras allmän svaghet, med en kris, kramper och koma är möjliga.

Diagnostik

Vid diagnos av binjurinsufficiens används följande metoder:

  • Ultraljudsorgan.
  • MR av hjärnan.
  • Laboratoriet blodprover.

Identifiering av nivån av kortisol och ACTH i blodet hjälper till att känna till patologins funktioner. Det är också nödvändigt att identifiera nivån av ACS och CS i urinen hos en sjuk person. I patologi reduceras dessa metaboliter av kortisol. En minskning av nivån av aldosteron, kortisol och en obalans av ämnen indikerar utvecklingen av patologi.

Diagnostiska tester för binjurinsufficiens och resten av diagnosen avgör hur mycket ämnesomsättningen förändras och immuniteten sänks. Med sjukdomen störs metabolismen av lipider, proteiner, kolhydrater. Det är också viktigt att veta nivån på kalcium, protein, kalium i blodomloppet. För detta tas biokemiska blodprover.

Behandling

Vid behandlingen av binjurinsufficiens är grunden införandet av konstgjorda hormonella substanser och korrigering av hormoner i kroppen. Läkaren väljer vissa glukokortikoider för patienten - beroende på aktivitet.

  • kortison;
  • hydrokortison;
  • dexametason;
  • prednison;
  • flucrocortisone.

Läkemedel administreras två gånger om dagen. Dosen föreskrivs av den behandlande läkaren. Vid diagnos av ett milt stadium av sjukdomen rekommenderas vanligtvis endast kortison. Tas eplerenon för binjurinsufficiens? Beslutet fattas endast av läkaren. Alla recept på läkemedel tar hänsyn till patientens tillstånd.

Läkemedlet Fludrocortison föreskrivs för en stark minskning av natrium i blodomloppet och en ökad koncentration av kalium. Med utseendet på ödem i benen med binjurinsufficiens reduceras dosen av läkemedlet.

Akut akutvård för akut binjurinsufficiens hos barn och vuxna inkluderar:

  1. Intravenös administrering av glukos och natriumklorid.
  2. Introduktionen av syntetiska (Prednison, kortison) glukokortikoider jet och dropp.
  3. Införande av läkemedel för att sänka blodtrycket (Mesatone. Dopamine).
  4. Förskrivning av ytterligare läkemedel för att stabilisera tillståndet.

Efter stabilisering av krisen överförs patienten vid behandling av binjurinsufficiens till terapi med läkemedel i tablettform. Under terapin är patienten under ständig medicinsk övervakning. Bestäm regelbundet mängden hormoner i blodet och elektrolyter i blodomloppet.

Kosthold är viktigt vid behandling, binjurens insufficiens kräver uteslutning av feta och stekt mat från kosten.

komplikationer

Med svår binjurinsufficiens och dess vidare utveckling är komplikationer möjliga:

  • Störningar i hjärt-kärlsystemet.
  • Matsmältningsproblem.
  • Utseendet på spastisk smärta i bukhinnan.
  • Neuropsykiatriska störningar.

Det finns takykardi, förkylning i extremiteterna, hypotoni. Hos ett nyfött, med patologi, försvinner aptiten, diarré och kräkningar uppträder. Dåsighet och svaghet observeras. Addison-krisen kan orsaka dödsfall.

Prognos och förebyggande

Patienter med identifierad patologi bör registreras i dispensären. När tillståndet förvärras ökar doseringen av hormoner. Patienter som tar långvariga kortikosteroider löper dock risk..

Hos kvinnor kan symptom på binjurinsufficiens uttryckas i strid med menstruationscykeln. En snabb behandling av kvinnliga patologier vid binjurinsufficiens hos kvinnor är viktig.

Därför är det viktigt att regelbundet besöka en gynekolog och endokrinolog, läkare kommer att ge en vuxen som har binjurinsufficiens kliniska rekommendationer.

Hur upptäcker binjurinsufficiens? Genomgå snabbt förebyggande undersökningar av läkare och kontrollera regelbundet hormonell nivå. För att förebygga sjukdomen är en snabb behandling av infektioner och kroniska sjukdomar viktig..

Det är viktigt att undvika skador på inre organ och stress. Patienter med en avslöjad patologi bör registreras i dispensären och veta hur tecken på binjurinsufficiens visar sig. De kan uppstå regelbundet under påfrestningar, så det är bättre att utesluta nervösa chocker från livet..

Sekundär hypokorticism kan behandlas effektivt. Den subkliniska bilden av binjurinsufficiens kan elimineras om hypotalamus producerar nödvändiga ämnen..

Adrenalinsufficiens

* Påverkningsfaktor för 2018 enligt RSCI

Tidskriften ingår i listan över peer-granskade vetenskapliga publikationer från Higher Attestation Commission.

Läs i det nya numret

MMA uppkallad efter I.M. Sechenova

MMA uppkallad efter I.M. Sechenova


N binjurinsufficiens (adrenokortikal insufficiens, hypokorticism, NN) - ett kliniskt syndrom orsakat av otillräcklig utsöndring av hormoner i binjurebarken som ett resultat av nedsatt funktion av en eller flera delar av det hypotalamiska hypofysen-binjurens system (GGNS).

Enligt den initiala lokaliseringen av den patologiska processen är NN uppdelat i primär (lesion i binjurebarken själv, 1-NN) och centrala former: sekundär, beroende på nedsatt utsöndring av adrenokortikotropiskt hormon (ACTH) och tertiär, som utvecklas med en brist på kortikotropinfrisättande hormon (KRG). Sekundär och tertiär NN kombineras i centrala former på grund av komplexiteten i deras differentiella diagnos i klinisk praxis. De kallas ofta ”sekundär LV” (2-LV).

Orsakerna till 1-LV kan vara:

1. Autoimmun förstörelse av binjurebarken (80–85% av alla fall av 1-NN):

  • isolerad 1-HN autoimmun genesis;
  • 1-NN inom ramen för autoimmuna polyglandulära syndrom.

2. Tuberkulos i binjurarna (5-10%).

3. Adrenoleukodystrofi (cirka 6% av alla fall av 1-NN).

4. Metastaserande skador på binjurebarken.

5. Binjurens affektion vid spridda svampinfektioner.

6. HIV-associerat komplex.

7. Iatrogen 1-NN (bilateral adrenalektomi för Itsenko-Cushings sjukdom, bilateral binjureblödning med antikoagulantbehandling).

Centrala former av binjurinsufficiens: hypotalamisk-hypofyssjukdomar (panhypopituitarism, hypofystumörer, kirurgiska ingrepp i hypofysen, etc.).

1-NN är en relativt sällsynt sjukdom - från 40-60 till 100-110 nya fall per 1 miljon vuxna per år. Den verkliga frekvensen för centrala former av HH är okänd, men den vanligaste orsaken är undertryckande av HHF under kronisk glukokortikoidterapi. På grund av det faktum att 1 - NN i klinisk praxis är vanligast (mer än 95%) ges hänsyn till olika aspekter av denna typ av hypocorticism huvudplatsen i artikeln.

Den kliniska bilden av sjukdomen förknippad med förstörelsen av binjurarna genom den patologiska processen beskrevs först fullständigt 1855 av den engelska läkaren Thomas Addison (1793–1860). Sedan dess kallas 1-NN-tuberkulos och autoimmun etiologi som Addisons sjukdom..

Etiologi av primär hypokorticism

Autoimmun binjurebarkskada

Autoimmun förstörelse av binjurebarken (autoimmun adrenalit) är för närvarande den främsta orsaken till 1-HH. I utvecklade länder står det för upp till 90% eller fler fall av 1-NN. Det bör noteras att medan under andra hälften av 1800- och början av 1900-talet autoimmun förstörelse inte svarade för mer än 15-20% av alla fall av Addisons sjukdom, under 20-talet förändrade förhållandet etiologiska faktorer av primär hypocorticism gradvis i riktning mot förekomsten av autoimmun förstörelse över tuberkulos. Så på 40-50-talet svarade binjuretuberkulos för 48% av fallen av 1-NN, medan på 80-90-talet minskade denna indikator till 15% (fig. 1). På kort sikt, på grund av en betydande ökning av förekomsten av tuberkulos, kan en liten ökning i frekvensen av 1-NN tuberkulosetiologi förväntas..

Fikon. 1. Dynamiken i den etiologiska strukturen för primär hypokorticism (% av det totala undersökta antalet)

Studier från början av 90-talet visade att specifika immunologiska markörer för autoimmun förstörelse av binjurebarken är antikroppar mot binjuresteroidogenesenzymerna 21-hydroxylas (P450c21), 17a-hydroxylas (P450c17) och sidokedjans klyvningsenzym (P450ccc). Med isolerad 1-HH är antikroppar mot 21-hydroxylas av största vikt. Om betydelsen av dessa antikroppar som en serologisk markör för 1-HH-autoimmungenes är utan tvekan, förblir deras patogenetiska roll i förstörelsen av binjurebarken helt okänd.

Autoimmuna polyglandulära syndrom

En grundläggande aspekt i diskussionen av etiologin för 1-HH är autoimmuna polyglandulära syndrom (APS). APS är den primära autoimmuna skada hos två eller flera perifera endokrina körtlar, vilket som regel leder till deras brist, ofta i kombination med olika organspecifika icke-endokrina autoimmuna sjukdomar. För närvarande isoleras på grundval av kliniska och immunogenetiska egenskaper APS av den första och andra typen (APS-1 och APS-2) (tabellerna 1 och 2).

APS-2 är den vanligaste men mindre studerade varianten av APS. I sin tur är den vanligaste varianten av APS-2 Schmidts syndrom, som är en kombination av 1-HH och autoimmun tyroidopati (autoimmun sköldkörtel eller diffus giftig struma). Mindre vanligt är 1-HH-kombination med typ I-diabetes mellitus (Carpenter-syndrom).

Många av sjukdomarna inom ramen för APS-2 är associerade med histokompatibilitetsantigener - HLA-B8, HLA-DR3, HLA-DR4, HLA-DR5. Ändå har för närvarande inga signifikanta immunogenetiska skillnader avslöjats mellan isolerade autoimmuna endokrinopatier och de inom ramen för APS-2. I de flesta fall förekommer APS-2 sporadiskt, men många fall av familjeformer har beskrivits där sjukdomen har observerats hos olika familjemedlemmar i flera generationer. APS-2 är ungefär 8 gånger vanligare hos kvinnor, manifesterar sig i medelåldern (mellan 20 och 50 år), medan intervallet mellan den kliniska debuten av dess enskilda komponenter kan vara mer än 20 år. Hos 40-50% av patienter med initialt isolerad kronisk HH (1-HNN), förr eller senare, utvecklas en annan autoimmun endokrinopati.

APS-1 (APECED-Autoimmun polyendocrinopathy-candidiasis-ektodermal dystrofi, MEDAC-multipel endokrin brist Autoimmun Candidiasis, candida-polyendocrine syndrom) är en sällsynt sjukdom med en autosomal recessiv typ av arv eller en mindre vanlig sporadiskt, för vilken : mukokutan candidiasis, hypoparathyreoidism, 1-CNN. APS-1 debuterar som regel i barndomen. I de allra flesta fall är den första manifestationen slemhinnans candidiasis, som utvecklas under de första 10 åren av livet, oftare vid en ålder av cirka 2 år, medan det finns en lesion i slemhinnorna i munhålan, könsorgan, samt hud, nagelkanter, naglar och mindre ofta skada i mag-tarmkanalen tarmsystem (GIT), luftvägar. Mot bakgrund av slemhinnokandidiasis har 84% av patienterna hypoparatyreoidism, vilket hos 88% av patienterna utvecklas under de första tio åren. De senaste årens viktigaste upptäckten inom APS-forskning är upptäckten av en gen vars mutationer leder till utvecklingen av APS-1. Denna gen är belägen på kromosom 21q22.3 och kallas AIRE-1 (från autoimmunregulator). Upptäckten av AIRE-1-genen har viktig allmän medicinsk betydelse. Den genetiska komponenten antas vara en av de grundläggande faktorerna i utvecklingen av de flesta autoimmuna sjukdomar. Ur genetisk synvinkel är emellertid autoimmuna sjukdomar polygeniska eller sjukdomar med en ärftlig predisposition.

När det gäller APS-1 har vi att göra med den enda autoimmuna sjukdomen som är känd inom mänsklig patologi (!) Med en monogen, dvs. Mendelian, arvets natur, när den autoimmuna processen i de flesta endokrina körtlar och många andra organ orsakas av en mutation av en enda gen.

I vår studie, vid dynamisk bedömning av förhållandet mellan frekvensen av isolerade 1-LV och 1-LV inom ramen för APS, konstaterades det att om på 30-50-talet av 1900-talet inträffade 1-kronisk hjärtsvikt inom ramen för APS i 13% av fallen, sedan med 80– På 90-talet steg denna indikator till 34%, i samband med vilken vi kan sluta oss om nästa steg i Addisons sjukdomspatomorfism, som består i en gradvis övergång av denna patologi till kategorin APS, främst APS-2.

Som redan nämnts tar förstörelsen av binjurebarken genom tuberkulosprocessen andra platsen bland de etiologiska faktorerna för 1-NN. Adrenal tuberculosis utvecklas på grund av den hematogena spridningen av mykobakterier. Vanligtvis är både kortikalt och cerebralt ämne involverat i processen (det sista fenomenet med klinisk betydelse har uppenbarligen praktiskt taget inget). Liksom när det gäller en autoimmun skada, manifesteras HH i den tuberkulösa processen kliniskt endast när 90% av den kortikala substansen i båda binjurarna förstörs. Med binjuretuberkulos har patienter i de flesta fall spår av tidigare överförd tuberkulos eller en aktiv process.

Adrenoleukodystrofi (ALD, Semerling - Creutzfeldts sjukdom, melasma leukodystrofi) är den vanligaste ärvda peroxisomala sjukdomen med X-länkad recessiv arv, som kännetecknas av en överdriven ansamling av extrema långkedjiga fettsyror (DFA), som vanligtvis manifesteras i CNS-ämnen, binjurebark och testiklar. Sjukdomen orsakas av en radering av ALD-genen på X-kromosomens långa arm (Xq28), som manifesterar sig som en brist på lignoceroyl-CoA-syntetas. Detta leder i sin tur till störning av b-oxidation av mättade fettsyror (med 24–32 kolatomer) i peroxisomer och deras efterföljande ansamling tillsammans med kolesterolestrar i cellerna i nervsystemet och binjurebarken. Den uppskattade förekomsten av sjukdomen är 1 av 100-150 tusen. Män.

Åtminstone 6 kliniska fenotyper av ALD skiljer sig, vilka skiljer sig i form: från svår spädbarns cerebral form till asymptomatisk kurs. I samma familj finns som regel olika fenotyper av ALD. Infantil cerebral form är fenotypiskt den mest allvarliga varianten av förloppet av ALD. Patienterna är praktiskt taget friska fram till 2–10 års ålder, då binjurinsufficiens och allvarlig progressiv neurologisk dysfunktion visar sig. Efter manifestationen utvecklas symptomatologin snabbt och döden inträffar inom 2-4 år. På liknande sätt, men i en senare ålder förekommer cerebrala och vuxna cerebrala former. Av det största intresset för oss är följande två former. Med adrenomyeloneuropati (35% av fallen av ALD), som vanligtvis manifesterar sig under det 3-4: e decenniet av livet, mot bakgrund av progressiva neurologiska symtom (spastisk paraparesis i benen, nedsatt vibrationskänslighet, nedsatt sfinkteraktivitet), utvecklar 2/3 av patienterna 1 -HH. Och slutligen, i 10–20% av fallen med ALD, är den enda manifestationen av sjukdomen NN utan några tecken på neurologisk dysfunktion. Mer än hälften av kvinnor med ALD har vissa neurologiska manifestationer av sjukdomen och olika svårighetsgraden av hypokorticism, vilket är förknippat med ojämn och dominerande inaktivering av X-kromosomen som inte har en mutant gen.

Adrenal metastatisk lesion

I själva verket är binjuremetastaser av tumörer ganska vanliga. Således noterades att metastaser av bröstcancer påverkar binjurarna i 58% av fallen, bronkogen lungcancer i 36–40% och melanom i 33% av fallen. Samtidigt utvecklas 1-NN i detta fall mycket sällan, eftersom, såsom indikerats, förstörelse av 90% av barken i båda binjurarna är nödvändig. Den vanligaste tumören, vars metastaser leder till att den kliniska bilden av hypokorticism utvecklas, är icke-Hodgkins stora celllymfom, och sjukdomens metastaser av bronkogen lungcancer är något mindre vanliga..

Njurskador vid HIV-infektion

Subklinisk 1-HH detekteras hos 8-12% av patienterna med HIV-infektion. Oftast utvecklas det som ett resultat av skador på binjurarvävnaden genom en infiltrativ process följt av dess förstörelse (cytomegalovirusinfektion, svampinfektioner, Kaposis sarkom, lymfom, etc.). Användning av olika mediciner som påverkar steroidogenes (ketokonazol, rifampicin, fenytoin) kan också orsaka 1-NN.

Patogenes och kliniska manifestationer av binjurinsufficiens

Primär binjurinsufficiens

Grunden för 1-NN är ett absolut underskott av kortikosteroider. Aldosteronbrist leder till förlust av natrium och vatten genom njurarna och mag-tarmkanalen med utveckling av uttorkning, hypovolemi, hypotension samt progressiv hyperkalemi. Brist på kortisol, det huvudsakliga adaptogena hormonet i människokroppen, leder till en minskning av resistensen mot olika endo- och exogena stressfaktorer, mot vilka (oftast mot bakgrund av infektioner) NN-dekompensation uppstår. Av grundläggande betydelse är förlusten av en sådan funktion av kortisol som stimulering av glukoneogenes och glykogenolys i levern, liksom de tillåtna effekterna av kortisol i förhållande till sköldkörtelhormoner och katekolaminer..

Den kliniska presentationen av 1-HH har beskrivits tillräckligt av Thomas Addison själv. I detta avseende har under de senaste 150 åren endast lagts till mindre tillägg till denna beskrivning..

1-NN manifesteras i medelåldern (mellan 20 och 50 år). För närvarande är sjukdomen betydligt mer troligt att förekomma hos kvinnor, vilket är förknippat med övervägande av autoimmun 1-HH-ursprung. Addisons sjukdom i tuberkulös etiologi, män och kvinnor blir sjuka lika ofta.

Hyperpigmentering av hud och slemhinnor är det mest kända och typiska symptom på 1-HH, vilket är patogenetiskt associerat med det faktum att med 1-HH finns hypersekretion inte bara av ACTH, utan dess föregångare, propiomelanocortin, från vilken, utöver ACTH, melanocytstimulerande hormon bildas i överskott. Hyperpigmentering märks mest på de öppna kroppsdelarna (ansikte, händer, nacke), på friktionsplatser (hudveck, platser för friktion med kläder), platser med naturlig ansamling av melanin. Av grundläggande betydelse är hyperpigmenteringen av slemhinnorna (munhålan, tandköttet, slemhinnan i kinderna på tändernas nivå, friktion för tandproteser).

Viktminskning är ett typiskt symptom på NN; en gradvis ökning av patientens vikt eliminerar praktiskt taget diagnosen. Massförlust, vanligtvis betydande, når 5–20 kg.

Allmänhet och muskelsvaghet - vid sjukdomens början kan uttryckas måttligt (nedsatt prestanda) och når betydande grader med dekompensation av sjukdomen (upp till adynamia). Ett karakteristiskt symptom på 1-HH är mental depression.

Ett kardinalt symptom på 1-HH är arteriell hypotension. Svår systolisk och diastolisk hypertoni eliminerar i de flesta fall diagnosen.

En eller annan svårighetsgrad av dyspeptiska störningar är nästan alltid närvarande. Oftare är det dålig aptit och illamående, periodiskt förekommande diffusa buksmärta, mindre ofta - kräkningar, upprörd avföring. Ett karakteristiskt symptom på 1-HH, patogenetiskt associerat med allvarlig natriumförlust, är ett beroende av salta livsmedel. I ett antal fall observerade vi användningen av rent salt av patienter, men många patienter presenterade inte detta klagomål alls. Hypoglykemiska anfall är ett sällsynt symptom på 1-HH, oftare uppstår de med 2-HH på grund av den svaga allvarligheten hos andra symtom. I princip kan det noteras att inga av de individuellt listade symptomen på 1-HH är specifika för denna sjukdom. Endast en kombination av dessa symptom är viktig..

I den kliniska bilden hos patienter med APS-2 råder manifestationer av 1-NN. I detta fall kan hyperpigmentering uttryckas svagt, särskilt med en kombination av 1-HH och hypotyreos. Ett typiskt misstag är tolkningen av en måttlig ökning av nivån av sköldkörtelstimulerande hormon (TSH) i dekompensationsfasen av 1-NN som primär hypotyreos. En sådan ökning av TSH-nivåer är förknippad med adenohypophysial dysfunktion på bakgrund av hypocorticism. Testet måste upprepas efter uppnående av klinisk-laboratoriekompensation av 1-NN, komplettera det med en studie av nivån av antytroidoidantikroppar och ultraljud i sköldkörteln. Typiska tecken på utveckling av 1-NN i närvaro av typ 1 diabetes mellitus är en minskning av den dos av insulin som krävs för patienten och en tendens till hypoglykemi, kombinerad, trots den till synes mildare kursen med diabetes, med viktminskning, dyspeptiska störningar, hypotoni.

Den viktigaste patogenetiska skillnaden mellan 2-HH är frånvaron av aldosteronbrist. ACTH-brist leder i detta fall till brist på kortisol och androgener, men påverkar inte produktionen av aldosteron, som nästan är oberoende av adenohypophysial påverkan, vars utsöndring regleras av renin - angiotensin - natrium - kaliumsystemet. I detta avseende kommer symtomen på 2-NN att vara ganska dåliga. Symtom som arteriell hypotoni, dyspeptiska störningar, beroende av salt mat kommer inte att uttryckas. Den huvudsakliga kliniska skillnaden mellan 2-HH är frånvaron av hyperpigmentering av hud och slemhinnor. Allmän svaghet, viktminskning och sällan hypoglykemiska episoder kommer fram i klinisk bild. Diagnostik underlättas av närvaron av anamnestiska eller kliniska data om hypofyspatologi, operationer i hypofysen, långvarig användning av kortikosteroider.

Den vanligaste orsaken till akut hypokorticism är dekompensation eller akut manifestation av kroniska former av HH, vars etiologi har analyserats tidigare. Således kommer den uttryckta symptomatologin som är karakteristisk för kronisk NN nästan alltid att bestämmas. Mindre vanligt är det en fråga om hemorragisk infarkt i binjurarna, vars patogenes är DIC vid septiska tillstånd (Waterhouse - Fridericksen syndrom) och olika koagulopatier. I patogenesen av akut hypokorticism är cirkulationsfel och dehydrering av grundläggande betydelse. Tre huvudformer av akut LV utmärks..

1. Kardiovaskulär. Effekterna av kollaps och akut hjärt-kärlsvikt dominerar.

2. Gastrointestinal. Dyspeptiska symtom dominerar: svår kräkningar, diarré. Detta formulär måste skilja sig från livsmedelsburna toxikoninfektioner..

3. Cerebral form (meningoencephalitic). Patienter med utmattning, ofta en deliriskt tillstånd, uttryckte neurologiska symtom.

Som regel finns det en kombination av alla tre grupper av symtom med en eller annan svårighetsgrad.

Diagnosen av akut NN baseras vanligtvis enbart på kliniska resultat. ett visst värde ges för att identifiera en karakteristisk elektrolytavvikelse med hjälp av expressmetoder.

Ospecifika laboratorieskift

För kronisk 1-HH är hyperkalemi och mindre ofta hyponatremi karakteristiska. Dessutom noteras ofta normokrom eller hypokrom anemi, måttlig leukopeni, relativ lymfocytos och eosinofili i blodet. Dessa data är av begränsat värde i klinisk praxis..

Hormonstudier

Det första nivåtestet i diagnosen HH är bestämningen av daglig utsöndring av fri kortisol i urinen. Studier som bestämmer utsöndring av 17-hydroxikortikosteroider (17-ACS), 11-hydroxykortikosteroider (11-ACS) och 17-ketosteroider (17-AC) anses vara informativa och bör inte användas varken för diagnosen NN eller i klinisk medicin i allmänhet. (Ett typiskt diagnostiskt fel är studien av utsöndringsnivån för 17-KS för diagnos av hyperandrogenemi i gynekologisk praxis.)

Att bestämma halten av blodkortisol har begränsat diagnostiskt värde, eftersom det hos många patienter med HH ofta förekommer vid den nedre gränsen för normen. Ändå kan en uttalad minskning av denna indikator vara av betydelse - en kortisolnivå på mindre än 3 μg / dl (83 nmol / l) är absolut diagnostisk i förhållande till NN.

Med en utvecklad klinisk bild av primär hypocorticism, detektering av en signifikant minskning av den dagliga utsöndringen av gratis kortisol med urin gör att vi kan ställa en diagnos och fortsätta med behandlingen (Fig. 2).

Fikon. 2. Schema för laboratoriediagnos av primär hypokorticism med en utvidgad klinisk bild

Med den raderade kliniska bilden av 1-HH, såväl som med gränsöverskridande eller ifrågasatta resultat för att bestämma utsöndringen av kortisol, visas patienter att testa 1-24 ACTH (de första 24 aminosyrorna i 39-aminosyramolekylen ACTH) (Fig. 3) Ett stimuleringstest med en studie av nivån av kortisol i blodplasma 30 och 60 minuter efter intravenös administrering av 250 mg (25 PIECES) med 1-24 ACTH per 5 ml fysiologisk saltlösning är en klassisk studie i diagnosen primär hypokorticism. En ökning av kortisolnivåer på mer än 20 μg / dL (550 nmol / L) eliminerar pålitligt LV. Till exempel hos en frisk person orsakas maximal stimulering av binjurebarken av införandet av endast 1 μg av 1-24 ACTH.

Fikon. 3. Laboratoriediagnos av binjurinsufficiens i den raderade kliniska bilden

I klinisk praxis är det ytterst sällan nödvändigt att differentiera med hjälp av laboratoriemetoderna 1-HH och 2-HH. För detta kan bestämningen av nivån av ACTH användas, som kommer att höjas vid 1-NN (mer än 100 pg / ml) och reduceras vid 2-NN. Det bör noteras att bestämningen av nivån av ACTH som är lämplig för diagnosen LV inte har oberoende betydelse. Dessutom kommer en ökning av reninaktivitet i blodplasma (eller en ökning i reninnivå) att vara karakteristisk för 1-HH, vilket är associerat med utvecklingen av aldosteronbrist med 1-HH, vilket inte observeras med 2-HH.

Tillvägagångssätt för laboratoriediagnos av sekundär hypokorticism är något annorlunda (fig. 4). Med den nyligen utvecklade 2-NN, till exempel, omedelbart efter operation på hypofysen, kommer administrationen av 1-24 ACTH att leda till en adekvat frisättning av kortisol, eftersom binjurebarken ännu inte har tid att försvinna. Detsamma gäller för subkliniska 2-HH, till exempel med stora hypofyseadenom. I denna situation kan administrering av en så stor dos av ACTH som 250 mcg orsaka ett adekvat svar på den måttligt hypotrofiska binjurebarken. Således kommer ett test med 1-24 ACTH att ha diagnostiskt värde endast med långsiktig och uttalad 2-NN. Generellt sett är tester med insulinhypoglykemi och metirapon (metopyron) av största vikt vid diagnosen 2-HH..

Fikon. 4. Laboratoriediagnos av sekundär hypokorticism

I testet med insulinhypoglykemi administreras kortverkande insulin intravenöst i en dos av 0,1-0,15 U / kg. Testet har diagnostiskt värde om patienten har en minskning av glykeminivån på mindre än 2,2 mmol / l och hypoglykemiska symtom utvecklas. Om nivån på blodkortisol mot denna bakgrund överstiger 20 μg / dl (550 nmol / L), kan vi prata om GNSS: s normala funktion och frånvaron av både 2-HH och 1-HH. Testet är kontraindicerat hos patienter med svår hjärt- och annan patologi, arytmier, epilepsi..

Metirapon-testet (metopyron) undersöker närvaron av funktionella reserver i hypofysen ACTH. Metirapon blockerar binjurenzym 11 b-hydroxylas, vilket ger omvandlingen av 11-deoxykortisol till kortisol. Normalt, när man tar metirapon, leder en blockad av kortisolproduktion till stimulering av ACTH-sekretion, vilket i sin tur aktiverar steroidogenes proximalt till enzymblocket och leder till ackumulering av ett överskott av 11-deoxycortisol. Läkemedlet i en dos av 30 mg / kg drickas av patienten samtidigt på natten vid 24.00. Nästa morgon klockan 8 tas blod för att bestämma innehållet av kortisol och 11-deoxykortisol i det. Den normala funktionen av GGNS återspeglas av en nivå av 11-deoxykortisol på mer än 7 μg / dl (200 nmol / l). HH diagnostiseras om 11-deoxykortisol inte når nivån 7 μg / dl och en låg kortisolnivå bestäms (mindre än 5 μg / dl (138 nmol / l)). Det senare indikerar en adekvat blockad av 11 b-hydroxylas. Liksom i testet med insulinhypoglykemi, i testet med metirapon, är en ökning av nivån av ACTH i blodplasma mer än 150 pg / ml.

Efter laboratoriebekräftelse av närvaron av NN i patienten är nästa steg att ta reda på dess orsak. I klinisk praxis, efter att en diagnos av 1-HH har fastställts, är det mest optimalt att omedelbart utesluta dess tuberkulösa etiologi. För detta ändamål utförs röntgen av bröstet, undersökning av en TB-läkare. I avsaknad av uppgifter om tuberkulosprocessen (och detta är den vanligaste situationen) fastställs en diagnos av antagligen idiopatisk (autoimmun) Addisons sjukdom. Ett viktigt argument till förmån för denna diagnos är närvaron av samtidigt autoimmuna endokrinopatier i patienten, d.v.s. faktiskt APS. Det bör noteras att det är mycket möjligt för en patient att kombinera gamla tuberkulösa förändringar i lungorna och 1-NN autoimmun genesis. Sådana fall har upprepats beskrivits i litteraturen och har observerats av oss..

En studie som lätt skulle kunna lösa detta diagnostiska problem är bestämningen av cirkulerande antikroppar mot 21-hydroxylas (P450c21). Dessa antikroppar är en mycket känslig och specifik markör med 1-HH autoimmunt ursprung. Så i vår studie upptäcktes dessa antikroppar i 83–90% av fallen med idiopatisk 1-HH, som varade i upp till 15 år, och upptäcktes inte hos någon patient med binjuraruberkulos. Tyvärr har denna studie för närvarande inte fått bred klinisk distribution..

Traditionellt, i den etiologiska diagnosen 1-NN, spelar instrumentella metoder som gör det möjligt att visualisera binjurarna (röntgenundersökning, datortomografi) en liten roll. Icke desto mindre rapporterar ett antal författare att det i de flesta fall av binjuretuberkulos finns en ökning av organ enligt datortomografi (CT) och magnetisk resonansavbildning (MRI), och i vissa relativt sällsynta fall kan förkalkningar upptäckas. De viktigaste av dessa metoder är i den etiologiska diagnosen 2-NN.

Laboratoriemarkör ALD är en hög nivå av DLC. Denna studie visas särskilt när man kombinerar 1-NN med olika neurologiska symtom (i synnerhet med perifer neuropati). För att fastställa en diagnos av ALD är elektromyografi, såväl som CT och MRI i hjärnan av särskild betydelse..

Substitutionsterapi för akut hypokorticism och svår dekompensation av kronisk hypokorticism

1. Utan att vänta på resultaten av laboratorietester (om möjligt, preliminär blodprovtagning för att bestämma nivån på kortisol, ACTH, kalium, rutinmässiga hematologiska och biokemiska analyser), så snart som möjligt, börja den intravenösa administreringen av 2-3 liter saltlösning (med en hastighet av 500 ml / timme; i kollapsat tillstånd, jet), eventuellt i kombination med en 5–10% glukoslösning. Under en dag injiceras minst 4 liter vätska. Införandet av kaliumhaltiga och hypotoniska lösningar samt diuretika är kontraindicerat.

2. 100 mg hydrokortison intravenöst omedelbart, sedan var 6: e timme under 1 dag. Som ett alternativ (vid leveransen till kliniken) - 4 mg dexametason intravenöst (eller en motsvarande dos prednisolon - 40 mg), följt av övergången till hydrokortisonterapi. Parallellt - symptomatisk terapi, oftast antibiotikabehandling som orsakade dekompensation av sjukdomen i smittsamma processer.

3. På dagarna 2-3 med positiv dynamik sjunker dosen av hydrokortison till 150-200 mg / dag (med stabil hemodynamik administreras den intramuskulärt). Utnämning av mineralokortikoider krävs inte förrän den dagliga dosen av hydrokortison når mindre än 100 mg / dag.

Med en måttlig dekompensation såväl som en nydiagnosticerad sjukdom påbörjas behandling vanligtvis med intramuskulär administrering av 100-150 mg hydrokortison per dag (till exempel på morgonen 75 mg, vid lunchtid 50 mg och på kvällen ytterligare 25 mg). Efter några dagar reduceras dosen av läkemedlet och byts till underhållsersättningsterapi med tabletterade kortikosteroider. Det bör noteras att den uttalade positiva effekten av kortikosteroidterapi har ett viktigt diagnostiskt värde. I närvaro av NN märker patienter bokstavligen 1-3 dagar en markant förbättring av hälsan.

Kronisk ersättningsterapi för hypokorticism

Substitutionsterapi 1-NN innebär obligatorisk kombinerad administrering av gluko- och mineralokortikoider. Ett typiskt misstag är behandlingen av Addisons sjukdom med glukokortikoid monoterapi. Med 2-NN, är mineralokortikoidbrist också frånvarande vid utnämningen av mineralokortikoider (9 a-fluorokortisol), förutom när patienten har svår arteriell hypotoni, finns det inget behov.

Mineralokortikoidersättningsterapi

Modern ersättningsterapi med 1-HH mineralokortikoid innebär användning av endast ett läkemedel - fludrokortison. Läkemedlet deoxykortikosteronacetat har otillräcklig mineralokortikoidaktivitet, inaktiveras under den första passagen genom levern; för närvarande används den inte, den avbryts.

Fludrokortison ordineras 1 gång per dag i en dos av 0,05-0,1 mg (vanligtvis dagligen på morgonen). I klinisk praxis rekommenderas användning av följande kriterier för adekvat behandling av fludrokortison:

  • normala plasmakalium- och natriumnivåer;
  • normal eller måttligt förhöjd plasma reninaktivitet;
  • normalt (bekvämt) blodtryck;
  • brist på svullnad, vätskeretention (tecken på en överdos av läkemedlet).

Glukokortikoidersättningsbehandling

Doktorns arsenal har ett stort antal glukokortikoider som potentiellt kan användas för HN-ersättningsterapi..

Det mest använda läkemedlet för HH-ersättningsterapi i världen är tabletthydrokortison, följt av mycket mindre vanligt använda kortisonacetat. I Ryssland har hydrokortison tabletter inte använts hittills, och de flesta patienter får syntetiska glukokortikoider, mindre vanligt kortisonacetat. En negativ egenskap hos syntetiska läkemedel är deras relativt smala terapeutiska intervall. Med extrem försiktighet bör långtidsverkande läkemedel (dexametason) förskrivas, med vilken en hög frekvens av överdosutveckling används. Det är hydrokortison som är det läkemedel som väljs för barn och ungdomar, eftersom tillväxthämning av barn med NN har identifierats i ett antal studier mot bakgrund av syntetisk terapi. I detta avseende, vid användning av syntetiska glukokortikoider, kan en högre förekomst av osteopeniasyndrom förväntas än med hydrokortisonterapi.

Glukokortikoidersättningsterapi:
1. Använda kortverkande läkemedel:
A. Två-tidsregim: hydrokortison - 20 mg på morgonen och 10 mg på eftermiddagen (eller kortisonacetat 25 respektive 12,5 mg).
B. Tre gånger om dagen: hydrokortison - på morgonen 15-20 mg, på eftermiddagen 5-10 mg, på kvällen 5 mg (eller kortisonacetat 25, 12,5, 6,25 mg, respektive).
2. Använda läkemedel med medelhög varaktighet: prednison - 5 mg på morgonen och 2,5 mg på eftermiddagen (mycket mindre ofta metylprednisolon - respektive 4 mg).
3. Använda långverkande läkemedel:
dexametason - 0,5 mg per dag en gång (sent på natten eller på morgonen).
4. Alla typer av kombinationer av dessa glukokortikoider.

Å andra sidan, vid behandling av hydrokortison och kortisonacetat, skapar en relativt kort verkningsperiod av läkemedlen vissa svårigheter. Med den klassiska tvåfaldiga administreringen av dessa läkemedel är patientklagomål om svaghet på kvällstimmarna och tidigt på morgonen innan man tar hydrokortison ganska typiska.

Följande kriterier för adekvathet av glukokortikoidkomponenten i HH-ersättningsterapi kan särskiljas:

• minimalt uttryckta klagomål om svaghet och dålig prestanda;

• brist på allvarlig hyperpigmentering av huden och dess gradvis regression;

• bibehålla normal kroppsvikt, frånvaro av klagomål på en konstant känsla av hunger och tecken på överdosering (fetma, cushingoidization, osteopeni, osteoporos).

Pålitliga objektiv (laboratoriekriterier) för adekvat ersättningsterapi för NN med glukokortikoider saknas för närvarande och valet av terapi baseras nästan uteslutande på den kliniska bilden och läkarnas erfarenhet.

Principer för behandling av APS och ALD

APS-behandling består av ersättningsterapi för brist på de drabbade endokrina körtlarna. Man bör komma ihåg att med en kombination av hypotyreos och NN föreskrivs L-tyroxinbehandling först efter NN-kompensation. Vid genomförande av ersättningsterapi med en kombination av hypoparathyreoidism och 1-HH, bör det komma ihåg att kortisol och D-vitamin normalt har motsatta effekter på tarmabsorptionen av kalcium. Med kortisolbrist finns det således en ökad risk för överdosering med vitamin D. Å andra sidan kan administrering av stora doser kortikosteroider även med dekompensering av 1-HH kombinerat med hypoparatyreoidism provosera allvarlig hypokalcemi.

För närvarande finns det inga metoder för behandling och förebyggande av ALD som har bevisat deras effektivitet. För behandling erbjuds diet, immunsuppressiv terapi, benmärgstransplantation, genterapi..

En lovande riktning för behandlingen av NN är tillsatsen av den huvudsakliga adrenala androgendehydroepiandrosteronen till den standardbeskrivna terapin..

1. Melnichenko G.A., Fadeev V.V. Laboratoriediagnos av binjurinsufficiens. // Probl. Endocrinol. 1997; 43 (5): 39-47.

2. Melnichenko G.A., Fadeev V.V., Buziashvili I.I. Etiologiska aspekter av primär kronisk binjurinsufficiens. // Probl. Endocrinol. 1998; 44 (4): 46-55.

3. Fadeev V.V., Buziashvili I.I., Dedov I.I. Etiologisk och klinisk struktur för primär kronisk binjurinsufficiens: retrospektiv analys av 426 fall. // Probl. Endocrinol. 1998; 44 (6): 22-6.

4. Fadeev V.V., Shevchenko I.V., Melnichenko G.A. Autoimmuna polyglandulära syndrom. // Probl. Endocrinol. 1999; 45 (1): 47-54.

5. Czerwiec F.S., Cutler G.B. Modern metod för kortikosteroidersättningsbehandling. // Curr. Alternativ i endokrinol och diabetes. 1996; 3: 239-46.

6. Oelkers W. Dosresponsaspekter i den kliniska bedömningen av hypothalamo-hypofysen-binjurens axel och lågdosen adrenokortikotropintest. // Eur. J. Endocrinol. 1996; 135: 27-33.

Adrenalinsufficiens

Under detta namn kombineras sjukdomar orsakade av hypofunktion av binjurebarken. Kliniska manifestationer av binjurinsufficiens beror på en brist på glukokortikoider och (mindre vanligt) en brist på mineralokortikoid.

Etiologi och klassificering

A. Primär binjurinsufficiens (Addisons sjukdom) är en konsekvens av en primär binjursjukdom, där mer än 90% av de kortikala celler som utsöndrar kortikosteroider förstörs.

B. Sekundär binjurinsufficiens orsakas av sjukdomar i hypothalamus eller hypofysen, vilket leder till brist på kortikoliberin eller ACTH (eller båda hormonerna samtidigt).

B. Iatrogen adrenalinsufficiens uppstår när glukokortikoidterapi avbryts eller endogena glukokortikoider faller snabbt på grund av långvarig hämning av hypotalam-hypofysen-binjurens system med exogena eller endogena glukokortikoider..

G. Adrenalinsufficiens kan vara akut och kronisk. Orsaker till akut binjurinsufficiens: snabb förstörelse av binjurebarken (till exempel med bilateral blödning i binjurarna), skador i binjurarna på grund av trauma eller operation.

Kronisk binjurinsufficiens

A. Etiologi. Kronisk binjurinsufficiens kan vara primär och sekundär; den kliniska bilden i dessa fall är något annorlunda. Nyligen är den vanligaste orsaken till primär binjurinsufficiens en autoimmun skada i binjurebarken (cirka 80% av fallen). Autoimmunskada i binjurarna kan åtföljas av andra autoimmuna endokrina sjukdomar, såsom insulinberoende diabetes mellitus och hypotyreoidism, och ibland hypogonadism, hypoparathyreoidism och autoimmun gastrit (autoimmun polyglandulär syndrom typ I). Under första hälften av 1900-talet var tuberkulos den främsta orsaken till kronisk primär binjurinsufficiens. Nuförtiden orsakas endast 10-20% av fallen med primär binjurinsufficiens av tuberkulos i binjurarna.

B. Den kliniska bilden

1. Symtom som är vanliga vid primär och sekundär binjurinsufficiens beror främst på glukokortikoidbrist och inkluderar trötthet, svaghet, hypoglykemi, viktminskning och gastrointestinala störningar. Vid primär binjurinsufficiens påverkas också cellerna i binjurebarkens glomerulära zon, som utsöndrar mineralokortikoider, vilket leder till hypoaldosteronism. Symtom på hypoaldosteronism: natriumförlust, ökat saltintag, hypovolemi, arteriell hypotension, hyperkalemi, mild metabolisk acidos. Eftersom hypofysen inte skadas vid primär binjurinsufficiens, orsakar kortisolbrist en kompensatorisk ökning av sekretionen av ACTH och MSH, vilket leder till hyperpigmentering av hud och slemhinnor. Hyperpigmentering är oftast synlig runt läpparna och i slemhinnan i kinden, såväl som på utsatta eller friktionsdelar i kroppen. Med autoimmunskada i binjurarna kan flera fräknar, diffus hyperpigmentering och vitiligo observeras samtidigt. Androgenutsöndring reduceras också, vilket leder till en minskning av axillary och pubic hårväxt.

2. Sekundär binjurinsufficiens åtföljs inte av hypoaldosteronism, eftersom syntesen av mineralokortikoid kontrolleras inte av ACTH, utan av renin-angiotensinsystemet. Det finns ingen hyperpigmentering, eftersom ACTH- och MSH-nivåerna reduceras. Ett viktigt tecken på sekundär binjurinsufficiens är samtidiga patologier orsakade av brist på LH och FSH, TSH eller STH (sekundär hypogonadism, sekundär hypotyreoidism respektive tillväxthämning).

Hypoadrenal kris (akut binjurinsufficiens)

A. Etiologi. Allvarliga infektioner, metirapon, trauma eller kirurgi hos patienter med kronisk binjurinsufficiens kan provocera en hypoadrenal kris..

B. Den kliniska bilden. Hög feber, uttorkning, illamående, kräkningar och blodtrycksfall, vilket snabbt leder till svimning. Med en brist på mineralokortikoider observeras hyperkalemi och hyponatremi. Dehydrering leder till en ökning av AMA och (inte alltid) till hypercalcemia. Hypoadrenal kris kan orsakas av bilateral binjureblödning, till exempel med en överdos av heparin.

Iatrogen adrenalinsufficiens. Långtidsbehandling med glukokortikoider hämmar hypothalamic-hypofysen-binjurens system. Detta systems motstånd mot exogena glukokortikoider varierar från patient till patient. Vanliga symtom på depression i hypothalamic-hypofysen-binjurens system efter avskaffandet av glukokortikoidterapi: svaghet, trötthet, depression, arteriell hypotension. Vid svår stress, om dosen av glukokortikoider inte ökas i tid, kan patienten utveckla en hypoadrenal kris. Hämning av det hypotalamiska hypofysen-binjurens system manifesteras ibland av skarp svaghet under eller efter mindre påfrestningar eller åkommor, till exempel med luftvägssjukdomar. Kliniska symtom kan vara frånvarande, och endast biokemiska förändringar (till exempel reducerad utsöndring av kortisol i prover med ACTH) indikerar en brist på hypothalam-hypofysen-binjurens system. Iatrogen adrenalinsufficiens bör misstänkas i följande fall:

A. Hos alla patienter som fick prednison i en dos av 15-30 mg / dag under 3-4 veckor. Hos sådana patienter kan inhibering av hypotalam-hypofysen-binjurens system kvarstå i 8-12 månader efter avskaffandet av glukokortikoidterapi..

B. Hos alla patienter som fick prednison i en dos av 12,5 mg / dag under 4 veckor. Förtryck av hypothalam-hypofysen-binjurens system kan kvarstå i 1-4 månader.

B. Hos alla patienter med Cushings syndrom efter avlägsnande av ett adenom eller binjurecancer.

G. Hos alla patienter med en minskning av kortisolutsöndring som svar på ACTH som erhåller glukokortikoider (oavsett dos och varaktighet av glukokortikoidterapi).

Laboratoriediagnostik

A. Kort prov med ACTH. En syntetisk ACTH-analog används - tetrakosaktid - en kraftfull och snabbverkande stimulans av kortisol- och aldosteronsekretion. Testet kan utföras på sjukhus eller på poliklinisk basis, och varken tid på dygnet eller matintag påverkar resultatens noggrannhet..

och. Blod tas för att bestämma basala nivåer av kortisol och aldosteron i serum och ACTH i plasma. Bestämningen av aldosteron och ACTH hjälper till att skilja primär binjurinsufficiens från sekundär.

b. In / in eller in / m injicerat med 0,25 mg tetrakosaktid. För iv-administrering utspädes tetrakosaktid i 2–5 ml fysiologisk saltlösning; infusionsvaraktighet - 2 min.

på. 30 och 60 min efter administrering av tetrakosaktid tas blod för att bestämma nivåerna av kortisol (och, om nödvändigt, aldosteron och ACTH).

2. Utvärdering av resultaten. Normalt ökar nivån av kortisol efter införandet av tetrakosaktid med minst 10 μg%. Om basalkoncentrationen av kortisol överskred 20 μg% är testresultaten opålitliga. En normal sekretionsreaktion kan säkert utesluta primär binjurinsufficiens. Hos patienter med sekundär binjurinsufficiens reduceras vanligtvis responsen på tetrakosaktid, men ibland är det normalt. Primär binjurinsufficiens kan särskiljas från sekundär genom att mäta basnivån för ACTH och nivån av aldosteron före och efter införandet av tetrakosaktid. Vid primär binjurinsufficiens är basnivån för ACTH förhöjd (vanligtvis> 250 pg / ml), medan den i sekundär binjurinsufficiens reduceras eller ligger inom normala gränser. Vid primär binjurinsufficiens reduceras den basala nivån av aldosteron, och efter införandet av tetrakosaktid ökar inte sekretionen av aldosteron. Vid sekundär binjurinsufficiens är den basala nivån av aldosteron normal eller reducerad, men 30 minuter efter införandet av tetrakosaktid ökar koncentrationen av aldosteron med minst 111 pmol / L.

Om binjurens sekretoriska reaktion på ACTH inte försämras, men det finns kliniska tecken på sekundär binjurinsufficiens, används andra test som kan upptäcka en minskning av ACTH-reserven (till exempel test med metirapon).

B. Kort prov med metirapono m

1. Syfte: att fastställa eller bekräfta diagnosen binjurinsufficiens. Testet är särskilt användbart när det finns anledning att misstänka sekundär binjurinsufficiens. Metirapon är en hämmare av 11 beta-hydroxylas, ett binjuriskt kortikalt enzym som omvandlar 11-deoxykortisol till kortisol. En minskning av kortisol efter administrering av metirapon stimulerar utsöndringen av ACTH, vilket aktiverar syntesen av glukokortikoider. Eftersom det sista steget i syntesen av kortisol blockeras av metirapon, ackumuleras den direkta föregångaren till kortisol, 11-deoxykortisol. Det senare undertrycker inte ACTH-sekretion genom feedbackprincipen, och därför fortsätter ACTH- och 11-deoxycortisolnivåer att stiga. Mät koncentrationen av 11-deoxycortisol i serum eller urin (där den är närvarande som tetrahydro-11-deoxycortisol). Bestämning av 11-deoxycortisol i serum är en mer känslig metod, eftersom innehållet av denna metabolit i blodet ökar i mycket större utsträckning än i urin.

och. Metirapone ges muntligt kl 24:00. Med en vikt av metirapon är det 2 g, med en vikt av 70-90 kg - 2,5 g, med en vikt> 90 kg - 3 g. Läkemedlet tas med mat för att minska illamående.

b. Nästa morgon klockan 8.00 bestämmer innehållet av kortisol och 11-deoxykortisol i serum.

3. Utvärdering av resultaten. Normalt bör koncentrationen av 11-deoxykortisol efter administrering av metirapon överstiga 7,5 μg%. Vid primär eller sekundär binjurinsufficiens når koncentrationen av 11-deoxykortisol inte 5 μg%. Metiraponblockad anses fullständig vid en koncentration av ACTH-nivå av kortisol av 11-deoxykortisol efter administrering av sekundär binär insufficiens med metapapon. Vid undersökning av patienter som får fenytoin ökar metirapondosen, eftersom fenytoin påskyndar utsöndringen av njurarna. Ett kort test med metirapon är lättare och säkrare än ett långt test med flera doser av läkemedlet. När man genomför ett kort test måste emellertid försiktighet iakttas, särskilt när man misstänks för primär binjurinsufficiens, eftersom det finns ett hot om hypoadrenal kris. Innan du förskrivar prover med metirapon måste du se till att cellerna i binjurebarken reagerar på ACTH (genomför ett test med ACTH). Om reaktionen på ACTH är kraftigt försvagad är test med metirapon inte praktiskt. Biverkningar av metirapon: irritation i magslemhinnan, illamående, kräkningar. Om den kliniska diagnosen primär binjurinsufficiens inte är i tvivel har tester med metirapon inte stort diagnostiskt värde..

Behandling

A. Kronisk binjurinsufficiens

1. Vid primär binjurinsufficiens är ersättningsterapi med glukokortikoider och mineralokortikoider nödvändig.

och. Substitution glukokortikoidterapi. Förskriv prednison inåt i fraktionerade doser: 5 mg på morgonen och 2,5 mg på kvällen. Sådan behandling täcker behovet av glukokortikoider hos patienter av vilken höjd och vikt som helst. Man bör dock tänka på att halten av kortisolutsöndring är direkt proportionell mot kroppens ytarea och ökar med fysisk aktivitet och med fetma påskyndas utbytet av kortisol. Därför, med fetma eller tung fysisk ansträngning, kan stora doser av prednison krävas. Det är också nödvändigt att öka doserna i de fall där patienter samtidigt får läkemedel som påskyndar utbytet av kortikosteroider (till exempel barbiturater, fenytoin, rifampicin). Däremot indikeras hos äldre, med allvarliga leversjukdomar (bromsa utbytet av kortikosteroider), med diabetes mellitus, arteriell hypertoni, magsårssjukdom, lägre doser av prednison. Kriterier för korrekt val av prednisondoser: viktökning och hyperpigmentering försvinner.

b. Mineralokortikoidersättningsterapi är också nödvändig för primär binjurinsufficiens. En syntetisk mineralokortikoid fludrocortiso föreskrivs för oral administrering i en dos av 0,05-0,3 mg en gång om dagen. Efter restaurering av BCC och eliminering av hyponatremi kan du börja ta fludrokortison vid 0,1 mg / dag med obegränsat saltintag. Om det finns en bestående arteriell hypotension i ryggläge eller ortostatisk hypotension eller ihållande hyperkalemi, ökar dosen av fludrokortison. Tvärtom, arteriell hypertoni, hypokalemi och ödem är indikationer på dosreduktion. Dosen av fludrokortison ändras gradvis (med 0,05 mg / dag).

på. Vissa patienter med hypogonadism behöver könshormonersättningsterapi.

d. Träning av patienter. Först och främst varnas patienten för att vid samtidiga sjukdomar är det nödvändigt att justera dosen glukokortikoider. Patienten ska alltid bära ett symbol eller ett armband med inskriptionen "binjurinsufficiens" och ange behovet av glukokortikoider. För långa resor rekommenderas det att ha injektionsflaskor med kortisonacetat med a / m-injektion, samt ampuller med hydrokortison (100 mg) för iv-administrering (vid akutvård av medicinsk personal).

e. Samtidig sjukdomar och stress kräver dosjustering av glukokortikoider, men inte mineralokortikoider. Vid lindriga sjukdomar och skador (till exempel luftvägsinfektioner, tanduttag) ta dubbla doser av glukokortikoider tills tillståndet återgår till det normala. Vid kräkningar eller diarré läggs patienten in på sjukhus, eftersom oral administrering av glukokortikoider i dessa fall är ineffektiv och uttorkning kan snabbt utvecklas. Under allvarliga påfrestningar motsvarar det maximala dagliga behovet för glukokortikoider 300 mg hydrokortison. Inför operationen (på kvällen) administreras 100 mg hydrokortison intravenöst och sedan 100 mg var 8: e timme. Denna behandling fortsätter under den postoperativa perioden tills patientens tillstånd stabiliseras. Efter stabilisering reduceras dosen av hydrokortison snabbt (3-5 dagar) till de ursprungliga värdena. Det är inte nödvändigt att öka doserna av mineralokortikoider, eftersom hydrokortison har tillräcklig mineralokortikoidaktivitet. Vid allvarliga skador, akutoperationer, sepsis, hjärtinfarkt utförs samma behandling som vid hypoadrenalkris.

2. Sekundär binjurinsufficiens. Vid sekundär binjurinsufficiens krävs ingen behandling med mineralokortikoider. Vid samtidig brist på LH och FSH kan det finnas behov av sexuellt hormonersättningsbehandling.

B. Hypoadrenal kris

1. Hydrokortison i en dos av 100 mg iv i en jet.

2. Infusionsterapi (0,9% NaCl och 5% intravenös glukos).

3. Infusion av hydrokortison i 24 timmar med en hastighet av 100 mg på 8 timmar.

4. När patientens tillstånd stabiliseras reduceras dosen hydrokortison gradvis (med en tredjedel per dag). När dosen av hydrokortison sjunker under 100 mg / dag, tillsätts fludrokortison (0,1 mg / dag). Det tar vanligtvis 5 dagar att nå en underhållsdos av hydrokortison..

B. Iatrogen adrenalinsufficiens

1. Mottagande av glukokortikoider varannan dag. I det första behandlingsstadiet tas glukokortikoider varje dag. En enda dos av hela den dagliga dosen under de tidiga morgontimmarna är önskvärd, vilket är mest konsekvent med biorytm vid endogen kortisolutsöndring. För att förhindra komplikationer används kortverkande glukokortikoider (hydrokortison, prednison) och inte långverkande läkemedel (dexametason, beclometason). Intervallet mellan doser av kortverkande läkemedel är tillräckligt för att delvis återställa funktionen hos det hypotalamiska hypofys-binjurens system. Byt sedan gradvis från ett enda dagligt intag av glukokortikoider till en enda dos varannan dag. Det första alternativet att ändra behandlingsregimen: patienten överförs omedelbart för att få glukokortikoider varannan dag; I detta fall fördubblas den dagliga dosen av glukokortikoider (till exempel prednison 50-100 mg under de tidiga morgontimmarna varannan dag). Det andra alternativet: 5 mg från en daglig dos av prednison överförs nästa dag. När dosen per ”lossning” dag sjunker till 5 mg fortsätter den att sänkas med en hastighet av 1 mg / dag.

2. Minska i en dos glukokortikoider. Så snart dosen av prednison sjunker till 5 mg / dag, byter de till hydrokortison 20-25 mg varje morgon. Eftersom hydrokortison elimineras snabbt från blodet är intervallet mellan doserna av läkemedlet tillräckligt för att delvis återställa funktionen hos hypothalam-hypofysen-binjurens system. Serumkortisolnivåer bestäms varje månad klockan 8:00. Hydrokortisonkortisolnivåer kan reverseras. För en detaljerad bedömning av funktionen hos hypothalam-hypofysen-binjurens system utförs ett ACTH-test. En ökning av serumkortisolkoncentrationen på mer än 6 μg% eller en maximal koncentration av kortisol> 20 μg% indikerar en fullständig återställning av funktionen hos hypotalam-hypofysen-binjurens system. Om kortisolnivån vid 8:00> 10 μg%, men svaret på ACTH reduceras, kan det med svåra samtidiga sjukdomar krävas exogena glukokortikoider. Detta behov kvarstår tills binjurens sekretoriska reaktion på ACTH är normaliserad..

Källa: N. Lavin "Endocrinology", trans. från engelska V. I. Kandror, Moskva, "Practice", 1999

publicerad 09/09/2011 13:16
uppdaterad 07/27/2013
- Sjukdomar i binjurebarken