Nederlaget för olika organ och system med hypotyreos

Hypotyreos är en utbredd endokrin sjukdom. Brott mot funktionerna hos olika organ och system orsakar svårigheter i den snabba formuleringen av denna diagnos. Artikeln analyserar syndromen med vilka det är nödvändigt att differentiera e

Hypotyreos tillhör utbredda endokrina sjukdomar. Störningar i funktionen hos olika organ och system orsakar svårigheter att snabbt avslöja denna diagnos. Artikeln analyserar de syndrom som denna patologi måste differentieras med. Algoritmen för laboratorie- och instrumentell diagnostik och behandlingsprinciper presenteras.

Del 1

Svårigheter med den kliniska diagnosen hypotyreos (HT) beror till stor del på djupet och varaktigheten av bristen på sköldkörtelhormoner (sköldkörteln), som praktiskt taget är involverade i metabolismen av alla kroppsceller. Den ospecifika kliniska bilden, dysfunktion i olika organ kan maskera denna sjukdom under en annan patologi. Sådana patienter behandlas ofta under lång tid av läkare med andra specialiteter..

Hypotyreos är ett kliniskt syndrom baserat på en mängd olika sjukdomar som orsakar en bestående brist på sköldkörtelhormoner eller en kränkning av deras biologiska effekt på vävnadsnivån. Förekomsten av primärt kliniskt uttryckt HT i befolkningen är 0,2–2,0%, subklinisk primär HT upp till 10% bland kvinnor och upp till 3% bland män (6: 1-förhållande). Förekomsten av hypertoni är 0,6–3,5 fall per 1000 invånare per år [1].

Medfödd hypotyreoidism (HDT), som är baserad på fullständig eller partiell brist på sköldkörtelhormoner (TG), leder till en försening i utvecklingen av alla organ och system hos barnet, särskilt intelligens. Förekomsten av sjukdomen i europeiska länder är 1 fall per 4000-5000 nyfödda. Flickor blir sjuka 2,5 gånger oftare än pojkar. I de allra flesta fall (85–90%) förekommer primär AHT [2].

Sköldkörtelembryologi

Sköldkörtelbokmärket inträffar vid 3-4 veckor av embryonal utveckling i form av en oparad medianväxt av epitel i socktarmen. Ursprungligen migrerar körtlarna till halsen framför hyoidbenet och flyttar sedan till den initiala delen av luftstrupen. Slutligen bildas sköldkörteln hos fostret av den 12: e graviditeten, och från den 15: e veckan börjar den syntetisera TG. Före denna period tillhandahålls fostret av moder TG som passerar fetoplacental barriär.

Anatomi och fysiologi

Sköldkörteln är belägen på halsen framför luftstrupen och på struphuvudets sidoväggar, delvis intill sköldkörtelbrosket. Den består av två lobar - höger och vänster, anslutna med isthmus, men ofta finns det en tredje ytterligare lob (pyramidal) belägen på den främre ytan av luftröret, som sträcker sig från isthmus, som också är en variant av normen.

De huvudsakliga strukturella komponenterna i sköldkörteln är folliklar. Dessa är slutna sfäriska formationer, vars innervägg är fodrad med ett enda lager av kubformade sekretionsceller (tyrocyter). Follikelhåligheten fylls med en kolloid vars huvudkomponent är tyroglobulin (THL). Dessutom koncentreras prekursorer syntetiserade av tyrocyter och aktiv TG i den..

Parafollikulära endokrinocyter (C-celler) spridda i sköldkörtelvävnaden producerar hormonet kalcitonin, som är involverat i regleringen av kalcium- och fosformetabolism. Sköldkörtelns huvudfunktion är att förse kroppen med TG - triiodothyronine (T3) och tyroxin (T4), vars syntes kräver jod, aminosyran tyrosin och THL.

Sköldkörteln fångar aktivt jod från blodet, som under verkan av sköldkörtelperoxidas-enzymet oxiderar, organiserar och binder till tyrosin i sammansättningen av THL. I början, föregångarna till aktiva hormoner - monoiodotyrosine (T1) och diiodotyrosin (T2) Vid kondensation av två molekyler av T2 aktivt hormon T bildas4, och i interaktionen av T1 och t2 i en liten mängd T3, som deponeras i håligheten i sköldkörtel follikeln som en del av TGL. TG-lager i folliklar skulle pågå i två månader.

Normalt producerar sköldkörteln 80–100 mcg T per dag.4 och 5 mcg T3. De flesta T3 (cirka 80%) bildas som ett resultat av dejodering av T4 genom klyvning av en jodatom under inverkan av deiodinaser i perifera vävnader. Det är därför gratis T4 kännetecknar mer adekvat funktionen av sköldkörteln, eftersom den endast bildas i tyrocyter, och fri T3 bara 20% i dem.

Halv till två tredjedelar av T3 och t4 belägen utanför sköldkörteln. De flesta cirkulerar i blodet i ett komplex med proteiner. Endast 0,03% T4 och 0,3% T3 är i blod i fri form. Det är den fria formen som har biologisk aktivitet. T3 - den huvudsakliga aktiva formen av jodtyroniner, dess affinitet för receptorer för målceller är 10 gånger högre än den för T4. Vid fysiologiska koncentrationer av hormoner är kärnreceptorer mer än 90% bundna till T3.

Huvudeffekten av sköldkörtelhormoner är aktiveringen av gentranskription i kärnan. Under deras inflytande börjar syntesen av ett stort antal enzymer, strukturella och transportproteiner i organets celler. De ökar aktiviteten hos mitokondrier och nukleära receptorer och stimulerar transkriptionsprocessen [3]. Som ett resultat bildas ett stort antal olika typer av messenger-RNA, vilket leder till bildandet av många nya intracellulära proteiner som är nödvändiga för cellernas funktion. Detta bevisar uppfattningen om tyroxin som en prohormon och triiodothyronin som ett riktigt sköldkörtelhormon..

Regleringen av syntesen och utsöndringen av TG styrs av hypothalamic-hypofys-sköldkörtel-systemet (GGTS) ​​genom principen om negativ feedback. Hypothalamus producerar tyrotropinfrisättande hormon (TSH), vilket stimulerar produktionen av den främre hypofysen i sköldkörtelstimulerande hormon (TSH), nödvändig för syntesen av sköldkörteln av sköldkörteln. Höga T-koncentrationer3 och t4 dämpa TSH-produktion, låg stimulera.

TG: er har ett brett spektrum av biologiska effekter för den normala utvecklingen av kroppen under antenatal och postnatal perioder, och deltar i processerna för embryogenes, fostertillväxt, vävnadsdifferentiering, mognad av immunsystemet, hematopoietic och andra kroppssystem.

Genom att stimulera mobilisering och oxidation av fettsyror (FA), bidrar TG till bildandet av endogent kolesterol (kolesterol), vilket är nödvändigt för konstruktion av köns- och steroidhormoner, gallsyra. De ökar aktiviteten hos leverlipas, påverkar transporten av associerade FA: er, främjar absorption och utsöndring av kolesterol i sammansättningen av gallsyra [4].

TG: er ökar blodsockret, förbättrar glukoneogenes och hämmar glykogensyntes i levern och skelettmusklerna. De förbättrar också upptag och användning av glukos av celler, vilket ökar aktiviteten för viktiga glykolysenzymer [5].

I fysiologiska koncentrationer har TG: er anabola effekter på proteinmetabolismen: ökar proteinsyntesen och hämmar deras nedbrytning, vilket positivt påverkar kvävebalansen.

En viktig plats upptas av sköldkörtelhormoner i regleringen av syntesen och utsöndringen av tillväxthormon (GH). Deras effekt på tillväxten är synergistisk med GR-effekten. Inom alla områden med ben och brosk, hittades uttryck av TG-receptorer i både osteoblaster och osteoklaster. Oavsett GR, påskyndar TGs längsgående benväxt och deltar i mognaden av tillväxtplattans hypertrofiska zon. De spelar en nyckelroll i denna process under de första åren av livet..

I motsats till effekten av GR påverkar TG i större utsträckning differentieringen, mognaden av vävnader och framför allt den linjära tillväxten hos barnet [6]. Tyroxin påverkar aktiviteten hos adrenalin och kolinesteras, reglerar vätskeabsorption i njurrören, påverkar cellpermeabiliteten, nivån på oxidativa processer i kroppen, grundläggande metabolism och erytropoies.

En av funktionerna i sköldkörteln är stödet av kalcium-fosformetabolism i kroppen [7].

TG är viktiga regulatorer för hjärtaktivitet. De ökar känsligheten hos receptorerna i det kardiovaskulära systemet för katekolaminer, som studerar rytmen hos hjärtkontraktioner, och indirekt reglerar vaskulär ton genom att aktivera renin-angiotensin-aldosteronsystemet (RAAS).

Påverkande av antalet fungerande Na + / K + -ATPaser genom att påverka transkriptionen av gener som kontrollerar antalet ATPase-subenheter, har TG: er en enorm effekt på reabsorptionen i njurarna och därmed reglerar elektrolytmetabolismen i njurarna [8].

TG: s enorma roll spelas i hjärnans bildning och funktion. De påverkar differentieringen av nervceller, tillväxten av axoner och dendriter, är involverade i bildandet av synapser, gliogenes, mognad av hippocampus och cerebellum, med början från den 5: e veckan av förlossningen och under de första två åren av livet. TG är nödvändiga för myelinisering av neurocytprocesser. Efter födseln ansvarar de för intellektuell potential, inlärningsförmåga. Under deras kontroll differentierar cochlea, ett rykte bildas [9].

patogenes

Beroende på nivån på GGTS-lesionen klassificeras hypotyreos till primär (sköldkörtel) - processen utvecklas direkt i sköldkörteln; sekundär (hypofys) associerad med nedsatt funktion av främre hypofysen; tertiär - patologi för hypotalamus, den senare producerar inte tillräckligt med TRH. I sällsynta fall finns det en GT associerad med nedsatt konvertering av T4 i T3. Beroende på sjukdomens svårighetsgrad skiljer sig transient, subklinisk, manifest GT. 95–98% av patienterna har primär hypertoni och endast 2–5% har sekundär och tertiär [10].

En långvarig brist på den specifika verkan av TG på målorgan leder till en minskning i hastigheten av redoxreaktioner, en minskning av aktiviteten hos anabola och kataboliska processer och till en ökning av transmembrancellpermeabilitet. Allt detta bidrar till ansamlingen i vävnaderna av underoxiderade metaboliska produkter, vilket orsakar funktionella och organiska störningar i olika kroppssystem..

Den huvudsakliga patogenetiska mekanismen för många symtom på hypertoni är en kränkning av proteinmetabolismen, en avmattning av dess syntes och nedbrytning, ansamling av mucin i vävnaderna, som har förmågan att hålla kvar vatten och orsaka slemödem i organ och vävnader.

Muciner (mukoproteiner) är en familj av glykoproteiner med hög molekylvikt som innehåller sura polysackarider. De har en gelliknande konsistens. Överskott av glykosaminoglykaner, som är i ett bundet och fritt tillstånd i mucin, ändrar vävnadens kolloidala struktur, ökar dess hydrofilicitet, vilket leder till svullnad och lossning av kollagenfibrer [4].

Hos patienter minskar huvudmetabolismen. Termoregulering störs. Värmeöverföring över värmeproduktion dominerar.

Hypotyreos är en av få sjukdomar i diagnosen som det inte finns några tydliga kliniska tecken på. Patienten kan söka hjälp av en läkare av vilken specialitet som helst. I detta avseende diagnostiseras HT ofta månader och till och med år efter början av de första symtomen. Tyvärr försenar den felaktiga tolkningen av ospecifika och mångfacetterade tecken på denna sjukdom den tidiga utnämningen av hormonterapi, vilket försämrar livskvaliteten för patienter och den ytterligare prognosen.

Kliniska syndrom av förlängd nuvarande hypotyreos

Hypotyreos och metaboliska förändringar

Minskad proteinbiosyntes och samtidigt dess nedbrytning leder till en försening av kväveprodukter i kroppen, medan de flesta patienter har en positiv kvävebalans och en ökning av serumalbumin.

I vävnader minskar halten av nukleinsyror, utbytet av mukopolysackarider störs, innehållet av totala hexosaminer i blodet ökar, andelen galaktosamin och glukosamin ökar, utsöndringen av uromucoider med urin minskar. En stor mängd slemhinne ackumuleras i huden och underhuden, huvudsakligen bestående av mukopolysackarider, hyaluronsyra och svavelsyror med chondroitin. Uppsamlingen av dessa ämnen orsakar ett slags slemödem - myxedem.

I bindvävnaden i muskler, nervstammar, inre organ finns det fenomen av slemödem. Samtidigt störs kollagenmetabolismen, urinutsöndring av oxyproline minskar.

För patienter med hypertoni är dyslipidemi karakteristiskt. I blodet finns ett ökat innehåll av kolesterol, triglycerider, lipoproteiner med låg densitet (LDL), fosfolipider och mängden lipoproteiner med hög densitet (HDL) förblir normal eller måttligt reducerad. Störningar i fettmetabolism orsakas av låg aktivitet av lipoprotein-lipas-enzymet, nedsatt transport och utsöndring av aterogena lipider från kroppen med galla och en minskning i tätheten av LDL-receptorer på hepatocyter. I närvaro av dyslipidemi och arteriell hypertoni kan primär hypotyreoidism betraktas som en riskfaktor för utveckling av åderförkalkning..

En förändring av kolhydratmetabolismen under hypertoni är förknippad med en avmattning av absorptionen av glukos i mag-tarmkanalen (GIT) och en minskning av dess användning. Testkurvan för glukostolerans är vanligtvis platt, den glykemiska toppen är låg. Insulinsekretion vid dextrosbelastning är låg och försenad. Vissa forskare har noterat en ökad känslighet hos celler för insulin [11].

TG är antagonister mot insulin, men det har nyligen visat sig att genom deras inflytande på perifera vävnader är de synergister för insulin och främjar transport och användning av glukos. Med GT reduceras utsöndringen av proinsulin och insulin, men mot bakgrund av hormonersättningsterapi (HRT) ökar det gradvis [5].

Brott mot vattenmetabolismen är förknippat med ökad hydratiseringsförmåga hos mucin och en förändring i hydrofiliciteten hos kolloider, vilket orsakar vattenretention i kroppen och en minskning av diurese.

Hypotyreos Dermopati

En av de allvarliga komplikationerna av hypertoni är myxedem - slemhinnor eller slemhinnödem i huden och subkutan vävnad, som utvecklas som ett resultat av ansamlingen av överskott av glukosaminoglykaner och hyaluronsyra i dessa vävnader. Dessa ämnen är mycket hydrofila och i kombination med proteiner ökar det onkotiska trycket i det extravaskulära utrymmet, vilket åtföljs av vätskeansamling. Patientens ansikte blir maskigt på grund av myxedemtätt ödem. Läppar och näsa är tjockare, de övre ögonlocken är kraftigt svullna (periorbital ödem). Munnen är ständigt halvöppen. Tungen är stor, sticker ut från munnen. Säckliknande svullnad i övre och nedre extremiteter är karakteristisk. I vissa fall finns det svullnad i den supraklavikulära regionen, på baksidan av händer och fötter. Läckage under GT bidrar till en ökning av vävnadstrycket. Den subkutana vävnaden blir tät, otillfredsställande under tryck.

Myxedem utvecklas med långvarig obehandlad hypertoni, vilket är sällsynt idag.

Kroppstemperaturen sänks på grund av en överträdelse av basmetabolismen och termoregulering med övervägande av värmeöverföring över värmeproduktion. Patienterna tål inte förkylning. Huden är tjock, torr, kall, blek med en xantokromisk (gulaktig) nyans på grund av en kränkning av användningen av karotenpigment i levern. Hon samlas inte i veck, skalar på armbågarna på grund av minskad utsöndring av svett och sebaceous körtlar, har ett "marmor" mönster.

Håret är sprött, tråkigt, faller ut på huvudet, ögonbrynen, lemmarna och växer långsamt. Seborré i hårbotten, pannan och ögonlocken är karakteristisk. Det finns häckningar och total alopeci. Tonåringar har knappt hårtillväxt. Hertogs symptom är karakteristiskt - ögonbrynförlust i lateral zon, håravfall i pubic region och axillary fossae. Allt detta är en konsekvens av dystrofi av hårsäckar utan follikulär keratos..

Spikar kan ändra färg, form. De är tunna med en längsgående eller tvärgående striering, de blir spröda och spröda, de växer långsamt. Spikplattan exfolierar delvis. Sådana förändringar är förknippade med försämrad svavelmetabolism i processen för bildning av keratin i spikplattorna.

Hypotyreos och andningsorgan

Patogenesen av andningsstörningar vid högt blodtryck är förknippad med en kränkning av andningscentrets rytmiska aktivitet, neuromuskulär ledning, ökad permeabilitet i lungkapillärerna, slemhinnor i luftvägarna och musklerna som är involverade i andningsaktionen.

Patienterna visar en minskning av maximal lungkapacitet och ventilationsrespons på CO2. Den främsta orsaken är membranmuskelsvaghet och hypoventilation, vilket leder till hyperkapnia. Hos patienter med hypertoni finns en ökad känslighet för luftvägsinfektioner, bronkit och fokal lunginflammation, som utvecklas långsamt, har en utdragen kurs. Det kan inte finnas någon temperaturreaktion. Betydligt komplicerat kursen och kompensationen för astma. Möjlig ansamling av vätska i pleurahålan som ett resultat av utvecklingen av myxedema polyserositis.

Hos vissa patienter kan allvarligt slemödem i slemhinnan i luftvägarna mot bakgrund av en minskad känslighet i luftvägarna orsaka sömnapné. Andningsfel är en av de huvudsakliga dödsorsakerna hos koma med patienter med myxödem (hypotyreos) koma [12].

En låg, ibland grov röst vid högt blodtryck, är en följd av slemödem i röstsnören och laryngealt ödem samt torr luftvägsslemhinna. Hos små barn är andning genom näsan svårt på grund av hinder i övre luftvägarna. Apnéattacker med utveckling av hypercapnia och hypoxi är möjliga på natten. På grund av en förändring i röst och samtidigt svullnad av tungan och läpparna blir talet slurat.

TG-brist är förknippat med neonatal andningsbesvärssyndrom, eftersom TG: er är involverade i surfaktantproduktion och fetalt lungmognad. Surfaktantbrist i HBV kan orsaka mikroatelektaser som inte visualiseras med röntgen [13].

Det kardiovaskulära systemet

Basen för förändringar i hjärtaktivitet under hypertoni är interstitiellt ödem i hjärtmuskeln, en minskning av oxidativa processer, en minskning av fosfatföreningar, överdriven deponering av glykogen i hjärtmuskeln, anemi. Minskad utsöndring av katekolaminer, nedsatt hjärtkänslighet för deras effekter påverkar hjärtas sammandragning negativt. Pumpfunktionen hos den vänstra kammaren, kännetecknad av långsam avslappning av myokardiet och en förändring i den tidiga fasen av dess fyllning, lider. Tonogen dilatation av hjärthålrummen utvecklas. Blodtillförseln till hjärtmuskeln försämras. Hjärtutmatningen kan minskas med 30-40% av det normala. I svåra fall utvecklas kongestiv hjärtsvikt. Detta leder till en utvidgning av gränserna för hjärtrutthet under slagverk och en ökning av hjärtans storlek på röntgenbilder..

Hos 30–80% av patienter med hypertoni finns vätska i perikardiet. I kombination med andra manifestationer av hypotyreos serosit (hydrotorax, ascites) kan detta orsaka svårigheter att ställa diagnos [14]. Effusionen i perikardiet ackumuleras långsamt, dess volym är från 10–30 till 100–150 ml. Hjärttamponad utvecklas mycket sällan. Laboratorieförändringar i hypotyreos polyserosit är minimala.

HT orsakar en ökning av det totala perifera vaskulära motståndet, vilket är associerat med en ökning av diastoliskt blodtryck (DAG) till en viss grad. Måttlig DAG med hypertoni upptäcks hos 15–28%, vilket är ungefär 3 gånger mer troligt än i en frisk befolkning. Innehållet av aldosteron och renin i blodplasma reduceras i dessa fall, d.v.s. DAG i hypertoni är hyporenin och natriumberoende. Hos sådana patienter ökar tröskeln för smakkänslighet för bordsalt, vilket förvärrar förloppet av DAG [15].

Minskningen i TG stör funktionen hos det vaskulära endotelet, vilket är förknippat med en kränkning av bildandet av NO-syntas i det. HRT hos patienter med subklinisk hypotyreos utan kardiovaskulär patologi återställde produktionen av detta enzym [16].

Kliniken kännetecknas av en utbyggnad av gränserna i hjärtat, dövhet i toner, bradykardi, systoliskt knurr vid spetsen. Systoliskt och pulstryck minskade måttligt.

Ett EKG bestämmer sinusbradykardi, en minskning i spänning, en jämn T-våg, en förlängning av P-R-intervallet, en förlängning av QRS-komplexet, en förlängning av QT-intervallet.

Hyperlipidemi iboende i hypertoni - ett ökat innehåll av kolesterol, LDL, triglycerider med en minskning av HDL kan bidra till att påskynda aterogenesen och utvecklingen av koronar hjärtsjukdom.

Effektiv HRT främjar regression av ovanstående symtom.

Mage-tarmkanalen

Nederlaget i matsmältningssystemet under högt blodtryck manifesteras av mucinöst ödem i väggarna i mag-tarmkanalen och nedsatt funktion av alla dess länkar. Magens utsöndringsaktivitet kännetecknas av hypo- och achlorhydria med en signifikant minskning av pepsinogenhalten i magsaften [17]. Magtömningen och matens passage genom tarmen bromsar ner. Som ett resultat av en minskning av muskeltonen i mag-tarmkanalen, en försvagning av dess motoriska funktion, finns det en förlängning av magsäcken och tarmarna med ihållande förstoppning, inte möjlig för laxerande terapi.

Vid svår hypertoni kan megacolon och till och med paralytisk tarmhinder utvecklas. Dessa förändringar kan bero på autonom neuropati och tarmmyopati. Stört överföring av nervimpulser i myoneurala leder [18]. Slemhinnan i magen och tarmarna är svullna, atrofiska processer utvecklas. Absorptionen av alla livsmedelskomponenter i tarmen är oorganiserad, peristaltis bromsas ner. I svåra fall är det möjligt att utveckla malabsorptionssyndrom..

Brott mot kolhydratmetabolismen manifesteras genom långsam absorption av glukos i tarmen och en minskning av dess användning. Symtom på hypoglykemi fixas sällan. Minskad blodsocker kompenseras genom nedbrytningen av glykogen i levern.

Patienter klagar över dysfagi, illamående, aptitlöshet på grund av förekomsten av struma och mjukvävnadödem. Tungen passar inte i munnen, förtjockad, klibbig, med spår av tandavtryck på dess sidoytor. Ofta observerade parodontisk sjukdom och en ökad tendens till tandkaries.

Levern med hypertoni förstoras, även om dess funktion vanligtvis inte försämras. Samtidigt är en måttlig ökning av blodserumet hos laktatdehydrogenas, aspartataminotransferas och kreatinfosfokinas (CPK) möjligt [19]. Hos patienter med hypertoni hittas ofta biliär dyskinesi av hypotonisk typ. Stagnation av galla i gallvägen mot bakgrund av hyperkolesterolemi bidrar till stenbildning. Ständiga symtom på sjukdomen är förstoppning och flatulens. Ökningen av kroppsvikt hos sådana patienter beror främst på vätskeansamling.

Njure

Njurarna är extremt känsliga för brist och särskilt frånvaron av TG. Med HT finns det en minskning av Na + / K + -ATPas i källarmembranet, vilket resulterar i nedsatt njurtransportfunktion. Detta leder till en ökning av natriumutsöndring och en minskning av kaliumutsöndring..

RAAS lider, reninsyntesen försämras av njurarna och bildningen av angiotensin II reduceras. Renal blodflöde minskar, vilket kan vara upp till 60% av normala värden under hypertoni och glomerulär filtreringshastighet (GFR). Som ett resultat kvarhålls vätska hos patienter och ödem utvecklas, kapillär permeabilitet ökar, glykosaminoglykaner samlas.

Lymfflödet förvärras, njurarnas koncentrationsförmåga minskar, vilket kan åtföljas av måttligt proteinuri. Hypotyreos tubulopati utvecklas, kännetecknad av nedsatt osmoregulatorisk och syraproducerande njurfunktion [20].

Med GT utvecklas njurfel nästan aldrig, men hos vissa patienter upptäcks en minskning av kreatininclearance, och hos vissa patienter upptäcks en ökning av serumet. Dessa förändringar normaliseras efter GT-kompensation..

Natriumhalten i serum tenderar att minska på grund av ökad känslighet för njurarna för vasopressin, en minskning av GFR och en minskning av flödet av primär urin till det rörformade systemet i njurarna. Emellertid kan extracellulärt natrium försenas genom bindning till extracellulära mukopolysackarider [21]. GT kännetecknas av en kränkning av purinmetabolismen. Minskat renal blodflöde och nedsatt GFR kan leda till hyperurikemi, vilket upptäcks hos 30% av patienterna med högt blodtryck, 7% utvecklar gikt [22]. Histologisk undersökning av njurarna avslöjar en förtjockning av basalmembranen i glomeruli och tubuli, expansionen av mesangialmatrisen, intracellulära inneslutningar och extracellulära amorfa avlagringar bestående av sura mukopolysackarider.

Bensystem

TG-brist stör störst processer för tillväxt och differentiering av alla vävnader och system i kroppen. Allvarliga förändringar utvecklas från skelettet. Först och främst hänvisar detta till AHT. Ombyggnadshastigheten sjunker med 2-3 gånger och hastigheten för båda komponenterna i ombyggnadscykeln - benresorption och benbildning - reduceras. Detta åtföljs av en förändring i markörer för benvävnadsnedbrytning - utsöndring av oxyproline med urin och nivån av osteocalcin i blodet (markörer för benombyggnad) reduceras. Kalcium- och fosfornivåer i blod och urin förblir ofta inom normala gränser [23].

Trög benbildning leder till en avmattning av benmineralisering. En ökad benbarhet noteras, risken för att utveckla patologiska frakturer ökar. Patienterna släpar efter i tillväxten. Kroppsproportionerna hos barn med högt blodtryck närmar sig kondrodystrofiska (koefficienten "övre / nedre segment" är mer än normala värden). Underutveckling av ansiktsskelettet, omväxlande banor (hypertelorism) och en bred nedsänkt näsa är karakteristiska. Tandvård och tandbyte är sent.

Epifysiska tillväxtzoner förblir öppna under lång tid. Stora och små fontaneller stängs sent och hos vissa patienter förblir öppna tills skolåldern.

HT-tillväxtfördröjning beror inte bara på T-brist4 och t3, men också en kränkning av GR: s funktion. Det är känt att GT leder till en minskning av spontan och stimulerad utsöndring av GR. Detta är associerat med den potentierande effekten av TG på syntesen av somatoliberin i hypotalamus [6].

Benåldern hos dessa patienter ligger bakom passet, sekvensen för utbredning av ossifikationskärnor störs.

Vid radiografi hos barn noteras en granulär struktur i lårbenets övre epifys, som försvåras med fördröjning. Ossifikationskärnorna förefaller ojämnt, epifysernas benbildning börjar från olika focier slumpmässigt spridda över epifysusbroskområdet. Ofta hittade hypoplasi av den första korsryggen eller brott i kroppen med deformation [7]. Vid en senare ålder utvecklar patienter osteoporos.

Nervsystemet och hypotyreos myopati

Neuromuskulära komplikationer visar sig som polyneuropati, tunnelsyndrom, myopati.

Polyneuropati förekommer hos 18–72% av patienterna med högt blodtryck. Dess förekomst är förknippad med komprimering av nerver som ett resultat av mucinös infiltrering av perineurium, liksom en kränkning av oxidativa processer som ett resultat av brist på TG. Detta leder till segmentell perifer nervdemyelinisering [24].

Kliniskt hypotyreos polyneuropati manifesteras av smärta och parasesi i de distala extremiteterna, polyneuritiska störningar av känslighet, minskade senreflexer, försvagad muskelstyrka.

Under elektromyografi registreras en låg amplitud och en minskning av hastigheten för en nervimpuls längs sensoriska och motoriska nerver..

Smärta i händerna kan associeras med bildandet av ett tunnelsyndrom, som utvecklas i samband med svullnad i ligament, muskler, senhöljer, fascia. Karpaltunnelsyndrom finns hos cirka 30% av patienterna med hypertoni [25].

Dess karaktär är komprimering av mediannerven av ett gäng flexorer i handledleden som ett resultat av avsättningen av mukopolysackarider i parartikulära vävnader, ödem och vävnadskompaktering, vilket är mycket karakteristiskt för hypertoni. Det tros att identifiering av karpaltunnelsyndrom är en indikation för studien av sköldkörtelfunktionen. Tunnneuropatier av en annan lokalisering är mycket mindre vanliga..

På muskelsystemets del kännetecknas patienter med hypertoni av hypotyreoidemyopati, som beskrevs av E. Cocher 1892 hos barn med endemisk kretinism som muskelhypertrofi med reducerad styrka. I framtiden kallades en sådan variant av hypotyreoidemyopati (generaliserad hypertrofi av skelettmuskler, i kombination med muskelsvaghet och långsamhet i rörelser) hos barn Kocher - Debre - Semolain-syndrom, vilket är vanligare hos pojkar. Hypotyreoidemyopati står för cirka 5% av alla förvärvade myopatier. Hos patienter med primär hypertoni förekommer detta syndrom i 25-60% av fallen [26].

Myopati manifesteras av måttlig svaghet i de proximala extremiteterna, myalgi, stelhet i musklerna, särskilt på morgnarna, långsam rörelse. I sällsynta fall är distala muskler och muskler i ansiktet involverade i ansiktsmusklerna i den patologiska processen. Kramper, hämning av avslappning kan observeras. Myopatinens svårighetsgrad är proportionell mot svårighetsgraden av högt blodtryck. Förhöjda koncentrationer av CPK och myoglobin bestäms i blodserum.

Specifikt en minskning av muskelstyrkan utan synlig atrofi. Men ibland finns det pseudohypertrofi i musklerna på grund av infiltrering av mukopolysackarider. Muskelmassa ökar, musklerna blir täta, styva, kontur märkbart, vilket åtföljs av en hög nivå av serum CPK vid tillstånd av svår muskelsvaghet. Detta tillstånd kallas Hoffmans syndrom. Mest involverade är deltoid-, kalv- och trapeziusmusklerna [25].

Typiska symtom på hypertoni är minskade senreflexer, hämning av muskelkontraktion och avslappning. Anledningen till detta är tidsförsenad återupptag av kalcium genom sarkoplasmatisk retikulum.

Ett antal forskare beskriver ett polymyositisliknande syndrom i hypertoni, som åtföljs av svår myalgi och en signifikant ökning av CPK-nivån [27]. Rapporterade patienter med rabdomyolys komplicerad av akut muskelnekros, orsaken var en odiagnostiserad hypertoni i tid [28].

Patomorfologiskt upptäcks i musklerna hos patienter med hypertoni tecken på en icke-specifik dystrofisk process. Muskelfibrernas längd blir ojämn, striering går ofta bort. Nekros och atrofi av muskelfibrer upptäcks, ersättning av skleros utvecklas, mikrosirkulation störs. Kompensatorisk-adaptiva reaktioner uttrycks i utvecklingen av hypertrofi av muskelfibrer och ringformiga myofibriller, bildandet av arteriovenösa anastomoser.

TG-brist leder till försämrat uttryck av genomet av myosin i tung kedja, omfördelning av dess isoformer, undertryckning av proteinsyntes och följaktligen muskeltillväxt, som också kan spela en roll i muskelsvaghet och minskad prestanda [29].

Den observerade ökningen i mängden muskelvävnad åtföljs inte av en ökning av muskelstyrkan, så detta tillstånd beskrivs ofta som pseudohypertrofi.

Skador på muskelsystemet under högt blodtryck kan i vissa fall orsaka svaghet i andningsmuskeln, vilket kan leda till andningsfel.

Förändringar i det neuromuskulära systemet är reversibla och försvinner som regel helt efter snabb behandling med sköldkörtelmedicin.

Fogar för hypotyreos

Gemensam skada hos patienter med hypertoni utvecklas i 20–25% av fallen och är ospecifik. Både knä- och små leder i händerna och sulorna är involverade i processen. Patienter klagar över smärta och svullnad i lederna, styvhet och begränsning av rörlighet hos dem. Under undersökningen hittas en förtjockning av synovialmembranet, ansamling av ospecifik effusion i ledkaviteten. Patologiska förändringar i röntgenbilder i lederna upptäcks ofta inte. Med en långvarig kurs av hypertoni utvecklas diffus systemisk osteoporos [30].

I 22% av fallen utvecklar patienter med hypertoni Dupuytrens kontraktur. Detta är ett smärtfritt flexionskontrakt av fingrarna, som är resultatet av fibrös degeneration av palmaraponeuros med progressiva fibro-cikatriciala förändringar. Patienter klagar över svaghet i händerna, domningar i fingrarna i kylan och även i behagligt väder. Svullnad och ömhet i händerna intensifieras på morgonen. Huden på palmarytorna är inaktiv och tät [25].

Med en långvarig kurs av GT störs greppfunktionen. Fingrar böjer sig mot handflatan, deras fulla förlängning är omöjlig. Gemensam rörlighet är begränsad, det finns synoviala effusioner, senor förtjockning.

Hos vissa patienter förekommer självhäftande kapsel. Som ett resultat tjocknar och krymper kapseln i axelleden, vilket orsakar en betydande begränsning av rörlighet och smärta, vilket intensifieras med rörelse [31].

Orsaken till artropati vid hypertoni anses vara stimulering av synoviocytadenylatcyklasaktivitet under påverkan av TSH, vilket leder till en ökning av produktionen av hyaluronsyra av fibroblaster och en ökning av synovialvätska i lederna.

Å andra sidan är en ökning i nivån av hyaluronsyra förknippad med en kränkning av dess förfall på grund av en låg nivå av T4. Överskott av denna produkt deponeras i synovialmembranen och i andra bindvävnader [25].

Laboratorietecken på inflammation är vanligtvis inte uttalade. Hos patienter med hypotyreoid artropati är en lätt ökning av ESR möjlig. Vid behandling av HRT minskar svårighetsgraden av myopati och artropati parallellt med andra symtom på hypertoni..

ENT-system

Hos barn med AH, när man skriker, är en låg och grov röst anmärkningsvärd på grund av svullnad och förtjockning av stämbanden. Det finns ofta cyanos i nasolabialtriangeln, svårigheter att andas i nasal och bullrig andning, vilket är förknippat med svullnad i näshukan i struphuvudet och bronkorna. I framtiden lider dessa barn ofta av SARS.

Vid en äldre ålder klagar sådana patienter på en försvagning av sinnena, en känsla av obehag i halsen, en känsla av en klump vid svälja, yrsel, en förändring i röstriktningen, nedsatt nattvision och ofta hosta. Vid undersökning av struphuvudet avslöjas hypotoniska, förtjockade röstveck, vilket leder till en låg röst. Oval glottis.

Med en långsam HT-förlopp kan det första symptom på sjukdomen vara hörselnedsättning, vilket är orsaken till att man kontaktar en otolaryngolog. Orsaken till hörselnedsättning är en slemhörselnedsättning i hörapparaten, Eustachian-röret och mellanöratstrukturer. På grund av svårigheter i näsandning, ansamling av mucin i slemhinnorna i munhålan, luftvägarna, svullnad i tungan och läpparna blir munnen ojämn.

Hypotyreoidism och neuropsykiatrisk status

TG spelar en speciell roll under perioden med intrauterin och tidig postnatal liv. Under senare år har vetenskapliga studier visat den ledande rollen i sköldkörteln i bildandet av hjärnstrukturer [32]. Med en brist på TG, stoppar hjärnan i utvecklingen, genomgår degenerativa förändringar, vilket kraftigt förvärrar barnets intellektuella förmågor.

Det är känt att sköldkörteln hos fostret börjar syntetisera TG först från den 15: e veckan, och innan dess tillhandahålls det av moderhormoner som penetrerar fetoplacental barriär.

Närvaron av svår hypotyroxinemi hos en gravid kvinna leder till neurologisk kretinism i fostret, eftersom det under denna period finns en aktiv neurogenes av hjärnbarken. Hos friska individer interagerar TG-kärnreceptorer med receptorer i fosterhjärnceller och aktiverar gener som är känsliga för dessa hormoner, vilket stimulerar syntesen av proteiner som är nödvändiga för utvecklingen av nervsystemet [33].

Under samma period bildas cochleaen, det vill säga hörseln och de cerebrala strukturer som är ansvariga för en persons motoriska funktioner. En låg nivå av TG, särskilt under de första månaderna av livet, leder till en försening i processerna för myelinisering av nervfibrer, försämrad ansamling av lipider och glykoproteiner i nervvävnaden, vilket i slutändan leder till morfofunktionella störningar i membranen i neuroner i hjärnvägarna. En viktig roll spelas av TG i regleringen av aktiviteten hos gener som kodar för myelinsyntes [2].

Irreversibilitet av skador på centrala nervsystemet i HRV utan behandling förklaras av funktionerna i hjärnans utveckling hos den nyfödda. Sköldkörtelfel under perioden med den snabbaste tillväxten och aktiva neurogenesen leder till irreversibel mental retardering. I fostret, under de första åren av barnets liv, intellektuell och motorisk utveckling.

Sådana barn är tröga, håller inte i huvudet, rullar inte över från rygg till sida, tillbringar timmar med att ligga lugnt utan bekymmer för hunger och en våt blöja, är inte intresserade av leksaker, börjar sitta och gå sent. De har en försenad psykomotorisk och talutveckling.

Om patienter med AHT under de första månaderna inte får HRT, kvarstår fördröjningen i intellektuell utveckling hela livet [9].

Det finns två former av endemisk kretinism - neurologiskt och myxödem. Den vanligaste neurologiska endemiska kretinismen, i kliniken där neurologiska (pyramidala och extrapyramidala) störningar kommer fram. En extrem grad av intellektuella störningar är utvecklingen av idioitet och obalitet. Kliniska tecken på hypertoni med denna form uttrycks dåligt. Myxedem endemisk kretinism kännetecknas av svåra organsymtom på hypertoni.

HRT-hormonersättningsterapi, som inleddes strax efter födseln, minimerar risken för grova förändringar i centrala nervsystemet..

Patienter med förvärvad HT som utvecklats efter 3 år kännetecknas av dåsighet, kronisk trötthet, apati, trötthet, dysartri, långsamt tal, hypo- och / eller amimi, minnesförlust, depression, bradyfreni.

Tidig diagnos och HRT med levotyroxin neutraliserar dessa störningar. Kognitiv försämring återhämtar sig. För närvarande finns det ingen enighet om hur TG kan påverka hjärnans energimetabolism och syreförbrukning. Men vissa studier har visat att cerebralt blodflöde, glukos och syreförbrukning under hypertoni minskar [34].

HT påverkar äldre patients psykologiska status. Bristen på TG är förknippad med en minskning av nivån av optimism, livlighet och aktivitet. Med subklinisk HT lider den emotionella sfären oftast. Patienter kännetecknas av deprimerad humör, oförklarlig melankoli, allvarlig depression, varvid ett kännetecken är närvaron av en känsla av panik och låg effektivitet av antidepressiva medel. Subklinisk HT är inte orsaken till depression, men det kan sänka tröskeln för utveckling av depressiva tillstånd. Med manifest HT är neuropsykiatriska störningar mest uttalade. Encefalopati i hypotyreos kännetecknas av allmän hämning, yrsel, minskad social anpassning och en signifikant försämring av intelligensen. Patienter noterar att det är svårt att analysera händelserna. Minskad intelligens förekommer ofta hos äldre patienter och fortsätter som regel identiskt med senil demens, men däremot är den reversibel.

Så, TG påverkar direkt olika funktioner i inte bara det utvecklande nervsystemet, utan också dess metabolism i vuxen ålder. De spelar en avgörande roll i många biokemiska processer, och en brist på jodinnehållande hormoner är ett av skälen som bidrar till förekomsten av kognitiva, neuro-vegetativa, vaskulära, motoriska, mentala och beteendestörningar. En minskning av nivån av sköldkörtelhormoner under den tidiga levnadsperioden reducerar avsevärt en persons mentala förmåga, men samtidigt börjar HRT alltid vara effektiv och låter dig återställa mänsklig intelligens [33].

Blod för hypotyreos

Hypotyreos har olika effekter på hematopoies, perifera blodceller och koagulationssystemet..

Anemi med hypertoni förekommer hos 25–50% av patienterna. På grund av nedsatt järnabsorption i matsmältningskanalen och överdriven blodförlust, särskilt vid menorragi, kan järnbristanemi utvecklas.

Cirka 10% av patienterna med hypertoni på grund av autoimmun sköldkörteln diagnostiseras med pernicious anemi (vitamin B12-brist) orsakad av latent autoimmun gastrit. Dessutom förvärras anemi av undertryckande av erytropoies och minskad produktion av erytropoietin i njurarna..

Anemi kan bero på minskad syreförbrukning av perifer vävnad. En minskning i volymen av cirkulerande plasma kan vara förknippad med en minskning av massan av röda blodkroppar. Hos vissa patienter är hematokriten under 35%. Nivån på leukocyter och leukocytformel hos sådana patienter ändras vanligtvis inte [35].

GT påverkar koagulationssystemet. De vanligaste förändringarna anses vara en minskning av koncentrationen av koagulationsfaktor VIII i plasma och en måttlig ökning av tromboplastintiden. Möjlig reduktion av von Willebrand-faktorn. Störningar av blodplättkim som är karakteristiska för hypertoni leder till en minskning av blodplättsaggregeringen, vilket, i kombination med en minskning av plasmanivån för faktor VIII, samt ökad bräcklighet i kapillärerna, förvärrar blödningen.

Patienter kan uppleva ytliga hematomer, blödningar efter tandläkare och andra procedurer [36]. Anemi och hemostas jämnas i de flesta fall några veckor eller månader efter inledningen av levotyroxinbehandling.

Effekten av hypotyreos på det endokrina systemet

Långtids okompenserad primär hypertoni bidrar till utvecklingen av hormonell obalans. Hypotyroxinemi leder till en ökning av TRH. Den senare, som påverkar hypofysen, stimulerar både utsöndring av prolaktin (P) och TSH. En ökning av dess koncentration leder till hypersekretion av de två sista hormonerna. Vid långvarig okompenserad primär hypertoni upptäcks ofta hypofyshyperplasi.

Det är möjligt att TRH har en stimulerande effekt på P-sekretion genom ökat uttryck av P-gener och dess receptorer direkt i hypofysen. Dessutom stör T3-brist bildningen av dopamin - ett ämne som är nödvändigt för normal pulsutsöndring av den frisättande faktorn för luteiniserande hormon (LH) - luliberin.

Hos pojkar med svår dekompenserad hypertoni kan Van Wick - Grombach syndrom utvecklas, vilket kännetecknas av svår dekompenserad hypertoni, för tidig sexuell utveckling, gynekomasti, en ökning av testiklar i frånvaro eller svag svårighetsgrad av androgeniseringssymtom.

Hos sådana patienter upptäcks en signifikant ökning av nivåerna av TSH, P, LH och follikelstimulerande hormon (FSH). Testosteronnivåerna överskrider inte de pre-pubertala värdena. Vissa författare tillskriver detta den hämmande effekten av P på gonadotropa receptorer i testiklar [37].

Hos flickor är de första tecknen på för tidig sexuell utveckling en ökning av bröstkörtlarna, ibland med laktorré, utseendet på menark. Pubic och axillary hårväxt är uncharacteristic. Alla patienter uppvisade höga nivåer av TSH och P, nivåerna av LH och FSH ökades måttligt. Med bäckenultraljud visualiseras ofta cystiskt förändrade äggstockar.

Hos flickor stör hyperprolaktinemi (GPL) den cykliska utsöndringen av luliberin, vilket resulterar i att utsöndringen av progesteron från äggstockarna minskar och effekten av gonadotropiner på äggstocksnivån blockeras. Menstruationscykeln störs, oligooopsomenorrhea, amenorré, anovulatoriska cykler, galaktoré, sekundär polycystisk äggstock, könshårförlust, i armhålorna är möjliga.

Tillräcklig hormonersättningsterapi med TG normaliserar P-sekretion och eliminerar gynekomasti [37].

I primär HT minskar sekretionen av GH, vars resultat är låga nivåer av insulinliknande tillväxtfaktorer (IGF-I, IGF-II och IFRSB-3). Längs bentillväxt och mognad av tillväxtplattans hypertrofiska zon bromsas ner. TG-ersättningsterapi avlägsnar dessa skift [38].

Primär HT orsakad av kronisk autoimmun sköldkörtel kan kombineras med andra organspecifika autoimmuna endokrina sjukdomar. I barndomen är autoimmun polyglandulärt syndrom (APGS) av den första typen vanligare, hos vuxna, APGS av den andra typen. Syndromet är multifaktoriellt, har en ärftlig predisposition och kan ha en familjekaraktär, närvarande i släktingar till patienter med APHS i form av en kombinerad autoimmun patologi eller dess enskilda komponenter.

Typ 1 APGS bestäms av en karakteristisk triad. Den första manifestationen är vanligtvis kronisk mukokutan candidiasis, oftast i kombination med hypoparathyreoidism. Senare visas tecken på kronisk binjurinsufficiens (CNI). Ibland går årtionden mellan de första och efterföljande symtomen på sjukdomen hos samma patient.

Den klassiska triaden av sjukdomen åtföljs ofta av patologin hos andra organ och system. Patienter med APGS typ 1 lider av alopecia, malabsorptionssyndrom och nedsatt gonadal insufficiens. Kronisk aktiv hepatit, pernicious anemi är mindre vanligt och cirka 4% utvecklar typ 1-diabetes mellitus (typ 1-diabetes). APGS av typ 2 är en kombination av kronisk hjärtsvikt och autoimmun sköldkörtelsjukdom och / eller typ 1-diabetes [10].

Patienter med autoimmun polyendokrinopati riskerar att utveckla kronisk autoimmun sköldkörteln med resultatet av hypertoniutvecklingen. Det bör komma ihåg att kronisk autoimmun sköldkörtel ofta kombineras med reumatiska sjukdomar - reumatoid artrit, systemisk lupus erythematosus, som är autoimmun till sin natur.

Läs resten av artikeln i nästa nummer..

V.V. Smirnov 1, doktor i medicinska vetenskaper, professor
A. I. Ushakov

FSBEI I RNIMU dem. N. I. Pirogova från Rysslands hälsovårdsministerium, Moskva

Snabb diagnos och behandling av hypotyreos - grunden för en sund mental och fysisk utveckling hos barn (del 1) / V. V. Smirnov, A. I. Ushakov
För citering: Den behandlande läkaren nr 1/2020; Utgåva sidnummer: 10-16
Taggar: sköldkörteln, brist på sköldkörtelhormon, ämnesomsättning