PACHIDERMIA

PAHIDERMIA (pachydermia; grekisk pachys tjock, tät + derma hud) - hudhypertrofi, uttryckt i en skarp förtjockning och komprimering som ett resultat av hyperplasi av bindväv i dermis och epidermis, som utvecklats mot bakgrund av ihållande expansion av lymf, blodkärl och lymfostas.

P: s skäl är olika: skador eller kirurgiskt avlägsnande av lymf, noder, lymfekonstension som ett resultat av en långvarig inflammatorisk process i huden (hron, återkommande erysipelas, tuberkulos i huden, spetälska, djupa mykoser, etc.) eller medfödd brist på blod och lymfsystem, t.ex., vid en trofodem (se), Klippels syndrom - Trenone (se. Blodkärl), pachydermoperiostos (Tourains syndrom - Solant - Gole) - den ärftliga anomalin i hud och ett skelettsystem som kännetecknas av vikning av en hudhuvud, förtjockning av en periosteum av ben i ansiktsskelett och extremiteter, öka storlekar på borstar och fötter.

Fibrös hyperplasi av bindvävnaden i dermis, subkutan vävnad, aponeuros och fascia observeras. Lymfen och blodkärlen i dermisgapet, några av dem är rombiska. Sekundär hyperkeratos, akantos, ofta i omfattning av pseudocarcinomatous hyperplasi, noteras.

Huden vid P. samlas inte ihop och är inte mottaglig för depression på grund av förlust av elasticitet och vidhäftning till de underliggande vävnaderna. Hudytan i det första steget av P.s utveckling är slät, ofta lysande, rosa-cyanotisk och blir så småningom krigig (med knölar och papillärväxter, gulbrun). Objektet, som leder till en ökning i volymen av enskilda kroppsdelar och deras fula deformation, kallas elefantiasis (se).

En speciell form av P. är den vikta hårbotten (cutis verticis gyrata) - en medfödd avvikelse i hårbotten, kännetecknad av att tjocka hudveck bildas med djupa spår i huvudets baksida, som liknar hjärns bukar.

Diagnosen fastställs på grundval av en kil, en bild bekräftad i tveksamma fall av histol, genom en studie av huden.

Förutom behandlingen av den underliggande sjukdomen föreskrivs kortikosteroidhormoner, lidas i form av phono- och elektrofores, läkemedel som förbättrar trofismen i de drabbade vävnaderna (compliance, andecalin, etc.). Vissa forskare rekommenderar laserterapi. Behandlingen är effektiv endast i början av utvecklingen av P.

Prognosen för livet är gynnsam, men den långvariga förekomsten av foci-foci kan leda till fullständig eller partiell funktionsnedsättning..

Förebyggande är behandling av sjukdomar som orsakade utvecklingen av P.


Bibliografi: Multivolume Guide to Dermatovenerology, ed. S. Pavlova, t. 3, sid. 362, M., 1964. Se även bibliogr. till art. Elefantiasis.

Tecken på svullnad i halsen

En tumör i halsen är förekomsten av neoplasmer av olika slag som påverkar slemhinnorna i nasopharynx. En sådan gren av medicin som onkologi täcker uteslutande sanna tumörer, utan att hantera ödem, svullnad och inflammation i vävnaderna i munhålan och halsen.

Innehållet i artikeln

Hemangiom - en av de sorters godartade tumörer som kännetecknas av okontrollerad tillväxt och uppdelning av patologiska celler.

Det är hemangiomas som är de vanligaste tumörsjukdomarna i nasopharynx.

Epidemiologi

Alla tumörprocesser som förekommer i svalget kan delas in i

  • godartade formationer;
  • maligna tumörer.

En godartad laryngeal tumör är inte dödlig för människor och diagnostiseras mycket oftare än en ondartad. Liknande neoplasmer som påverkar nasopharynx förekommer huvudsakligen i den manliga delen av befolkningen, i åldern tjugo till fyrtiofem år.

Trots hemangiomas relativa säkerhet kräver sådana tumörer snabb diagnos och korrekt behandling..

Hemangiom kan degenerera till en ondartad formation.

Till exempel, i frånvaro av snabb behandling, gör laryngeal papillom till cancer i mer än 10% av situationerna. Dessutom kan återfödelseprocessen ske både inom ett år och inte alls ske.

Situationer där tumören har en relativt godartad karaktär, som penetrerar och ackumuleras i olika vävnader finns också ofta..

Sannolikheten för en halstumör ökar i närvaro av vissa faktorer..

  • Rökning påverkar negativt alla inre organ, särskilt lungorna. Därför har rökare en högre risk att utveckla och utveckla cancer än icke-rökare. Rök och tjära kommer in i munhålan, sätter sig på slemhinnan, vilket orsakar torrhet i ytan på svalg, irritation, vilket därefter kan orsaka godartade eller maligna neoplasmer. Ett stort antal skadliga ämnen i tobaksrök kan också orsaka betydande hälsoskador, vilket minskar den totala immuniteten..
  • Överdriven dricka.
  • Arbeta i mycket dammiga rum där det finns mycket fint damm (kol, asbest) som kan tränga igenom nasopharynx och sätta sig i halsslemhinnan.
  • Ärftlig predisposition ökar också risken för att utveckla en tumör.
  • Felaktig munhygien.
  • Över sextio år gammal.

Godartade laryngealtumörer skiljer sig från maligna med följande tecken:

  • tillväxten och utvecklingen av neoplasmen är långsam: i detta fall kan tumörtillväxten och dess spridning ske både utåt (exofytisk utveckling) och inuti de drabbade vävnaderna (endofytisk utveckling);
  • brist på exponering för närliggande lymfkörtlar;
  • kännetecknad av en plan yta av neoplasmen utan grovhet (undantaget i detta fall är papillom);
  • tumörens slemyta ändrar inte dess utseende, men kan ha ett tydligare kärlmönster;
  • neoplasmen har tydliga kanter;
  • metastaser förekommer inte, det vill säga bildandet av ett sekundärt fokus för den patologiska processen sker inte.

Diagnostiska metoder

Med misstank om utvecklingen av en tumör vänder de sig oftast till en otolaryngolog. För att göra en noggrann diagnos och bestämma typen av tumör är det nödvändigt att intervjua patienten, en första undersökning och en serie diagnostiska procedurer.

  1. Fibroendoskopi - undersökning av patientens svelg och munhålan med endoskopiska instrument.
  2. Laryngoskopi - visuell undersökning av struphuvudet med en speciell spekulum och reflektor.
  3. Biopsi - en studie där det krävs en utstrykning av svalgens yta i svalget för att identifiera och identifiera farliga celler.
  4. Ultraljudsundersökning för att bestämma storleken på lymfkörtlar och analys av närliggande vävnader. För en mer exakt undersökning används dessutom diagnostiska metoder som datortomografi och magnetisk resonansavbildning..
  5. Ett generellt och biokemiskt blodprov rekommenderas också..

Typer av tumörer och deras behandling

Som ett resultat av diagnostiska procedurer i händelse av neoplasmer i halsen, skiljer läkare flera typer av tumörer. Så de vanligaste av dem är:

  • papillom;
  • angiom;
  • pachydermia;
  • leukopathy;
  • angiofibrom;
  • cystagortani.

Den vanligaste typen av godartade neoplasmer är papillom och angiomas..

Papilloma representeras vanligtvis av enstaka eller flera utväxtar lokaliserade i övre luftvägarna. Utåt är sådana neoplasmer liknar blomkålblomställningar. Sådana neoplasmer leder ofta till andnöd, orsakar obehag under ätandet och avvikelser i talapparatens funktion. Sjukdomen orsakas av det mänskliga papillomavirus av den sjätte och elfte typen. Papillomas huvudsakliga kännetecken är ojämna, vågiga perioder med tillväxt, från snabb utveckling till fullständig vagga.

Papillombehandling utförs huvudsakligen kirurgiskt på ett sjukhus.

Modern medicin använder också metoder för icke-kirurgisk behandling - den fotodynamiska metoden.

När pachydermia i struphuvudet inträffar inträffar celllaminering, lokaliserad på de röstveck som finns i den mittersta delen av struphuvudet. Laryngeal pachydermi kännetecknas av följande symtom:

  • heshet som passerar till röstens fullständiga försvinnande;
  • torr irriterande hosta;
  • svårigheter att svälja mat och saliv;
  • en allmän minskning av immunitet, liksom förekomsten av tecken på allmän förgiftning av kroppen;
  • känsla av ett främmande föremål, täthet i halsen.

Neoplasmer med en sådan laryngeal tumör har en krigstruktur, ser ut som plack, vars färg, beroende på graden av keratinisering av huden, kan variera från ljusgrå till gul och till och med rosa. Pachydermia är ofta ondartad. Storleken på plattorna kan också vara olika. Ofta är orsaken till sjukdomen ofta inflammatoriska processer lokaliserade i halsen. Ett av de karakteristiska symtomen på sjukdomen är cyanotisk färgning av slemhinnan som ligger runt tumörstället.

Viktig! Sannolikheten för att utveckla pachydermi ökar med konstant irritation av struphuvudet, till exempel när man röker, dricker alkohol, överdriven ligamentstress.

Pachydermia är ett prekanceröst tillstånd. Därför måste du vid de första symtomen på sjukdomen träffa en läkare och genomgå den nödvändiga undersökningen för att kontrollera orsaken till sjukdomen och välja rätt behandling. Terapi för pachydermia är baserad på kirurgisk ingripande och kräver också en histologisk undersökning.

Vaskulära tumörer eller angiomas är en ganska vanlig sjukdom, kännetecknad av uppkomsten av godartade tumörer i nasopharynx. Dessutom är sådana tumörer ofta lokaliserade på olika vävnader i människokroppens organ. Angiomas är godartade neoplasmer, vars behandling utförs både med kirurgiska metoder och med hjälp av läkemedel. Det är också möjligt behandling med strålterapi. Det finns två huvudtyper av vaskulära tumörer:

  • hemangiomas - formationer som härrör från blodkärl;
  • lymfangiomas - formationer från lymfkärlen.

Laryngeal hemangiom orsakar expansion av kapillärer placerade på den vestibulära apparaten och vokala veck. En sådan godartad formation har ofta inte tydliga gränser, den kan vara inkapslad eller diffus. Huvudfaren för denna typ av tumör är den höga sannolikheten för svår blödning som hotar en persons liv. Under förutsättning att sjukdomen utvecklas på ett diffus sätt, det vill säga den påverkar vävnader i närheten, ökar sannolikheten för störningar i arbetet i närliggande organ.

De karakteristiska tecknen på hemangiomas är:

  • neoplasmer av en rödaktig-cyanotisk nyans;
  • långsam tumörtillväxt;
  • små neoplasmer.

Symtom med uppträdande av hemangiom är tvetydiga och bestäms av tumörens plats och dess storlek.

  • Med en liten storlek på neoplasma och lokalisering i den övre delen av struphuvudet klagar patienten ofta på en torr hosta, liksom en känsla av sammandragning och närvaron av ett främmande föremål i halsen. Med en ökning av tumörens storlek förvärras symtomen - heshet, ont i halsen, hosta, blodföroreningar i sputum kan förekomma.
  • Om hemangiom är lokaliserat i vokala veck, i detta fall klagar patienten över röstförändringar, heshet, som i processen med att utveckla sjukdomen kan utvecklas till en afonia - förlust av sonoritet.
  • Om en stor tumör finns i den nedre delen av struphuvudet, kan en neoplasma orsaka andnöd och andra andningsproblem..

Till skillnad från hemangiomas är lymfangiomas en följd av expansionen av lymfkärlen. Denna typ av godartad tumör kännetecknas av en ljusgul färg. Neoplasmer kan lokaliseras i epiglottis, såväl som i det subglottiska utrymmet och i laryngealventriklarna..

Hemangiomas är farligare för människor, jämfört med lymfangiomas, eftersom det inte finns någon kraftig blödning vid skador på den senare. Trots detta är det emellertid lymfangiom som orsakar större obehag och därför kräver snabb behandling.

I de första utvecklingsstadierna har patologin inga uttalade symtom, därför upptäcks angiomas ofta slumpmässigt vid diagnosen andra sjukdomar. Ofta förblir hemangiom inaktivt under många år, varefter det börjar öka snabbt i storlek. Drivkraften för snabb utveckling kan vara graviditet hos kvinnor, en kraftig minskning av immuniteten.

Den huvudsakliga behandlingen för angiomas är kirurgiskt avlägsnande eller användning av en galvanisk kaustisk slinga.

Angiofibrom är en annan typ av godartad neoplasma som kan uppstå i nasofarynx. Oftast förekommer laryngealt fibrom hos tonåringar i åldrarna tio till arton. När puberteten slutar kan angiofibrom lösa sig själv.

Denna typ av fibrom består av bindvävsfibrer och ett stort antal kapillärer, som kan lokaliseras i nasopharynx eller i struphuvudet..

I processen för tillväxt och utveckling av angiofibrom är sådana karakteristiska manifestationer som:

  • asymmetri i ansiktet;
  • förändring i vävnad intill tumören;
  • ögongolfskift;
  • deformation av nervändar;
  • nedsatt blodcirkulation i hjärnan.

De huvudsakliga symtomen på angiofibrom, lokaliserade i nasopharynx, kan tillskrivas:

  • en känsla av sammandragning och nästoppning, när sjukdomen utvecklas, andas genom näsan blir omöjligt;
  • torrhet och svett i halsen;
  • luktbrist;
  • heshet och nasal i rösten;
  • uppkomsten av ett "adenoid ansikte" som ett resultat av uppträdandet av svullnad och brist på näsandning;
  • återkommande näsblödningar.

Ofta fortsätter angiofibrom, beläget i övre luftvägarna, samtidigt med purulent otitis media eller bihåleinflammation, vilket signifikant komplicerar processen att ställa en korrekt diagnos.

Externt liknar en tumör med angiofibrom en skarlakansröd cirkel med en tuberös eller slät yta. Oftast är kirurgiska ingrepp i detta fall nödvändigt..

Laryngeal leukoplakia är en slemhinneskada som orsakar keratinisering av epitelvävnad. Neoplasmer har i detta fall en vit eller ljusgrå färgton. Det bör noteras att leukoplakia avser godartade tumörer, som i frånvaro av snabb behandling kan degenerera till maligna tumörer. Därför, vid leukoplakia, är det nödvändigt att regelbundet genomgå en undersökning med en biopsi av de drabbade områdena i slemhinnan. I detta fall indikeras också kirurgiskt avlägsnande av det drabbade struphuvudet..

Pachydermia av stämbanden

Kronisk laryngit och trakeit uppstår oftare till följd av okurerade akuta, men kan utvecklas bortom dem, vilket eventuellt beror på de kända konstitutionella egenskaperna hos patienter. Ofta beror deras utseende på patologiska förändringar i näsan och bihålorna, svelget, bronkier, lungorna. Rökning, alkoholmissbruk, ofta kylning, överhettning eller snabba förändringar i dessa förhållanden, inandning av damm och konstant överbelastning av rösten är utan tvekan viktig. Uppkomsten av kronisk laryngotracheit främjas också av sjukdomar i hjärtat, njurarna, levern, mag-tarmkanalen, metaboliska störningar.

Under barndomen kan kronisk laryngit och trakeit utvecklas efter mässling, skarlagnsfeber, kikhoste. Ibland uppstår de på grund av reflex vaskulära orsaker, till exempel hos kvinnor med ett antal gynekologiska sjukdomar.

Kroniska sjukdomar i struphuvudet och luftstrupen är indelade i två former: 1) hyperplastisk och 2) atrofisk.

Kronisk hyperplastisk laryngit

Patologisk anatomi. Patologiska förändringar består i hyperemi, i mer eller mindre hyperplasi av alla skikt i slemhinnan, i partiell avstötning eller ersättning av det cylindriska cilierade epitelet med ett platt skikt och i keratiniseringen av det senare. Ofta sker en excentrisk utvidgning av lymffissurerna, spridning av endotelet och periteliet och betydande grenar av det senare. Ofta komprimeras kanalerna i slemkörtlarna med hyperplastisk bindväv.

Liten cellinfiltration i slemhinnan är i vissa fall diffus, i andra är den begränsad. Det senare åtföljs av en betydande utveckling av papillärskiktet och keratinisering av det integumentära epitelet. Sådan hyperplasi kallas pachydermia. Samtidigt, på de skopade epiglottis-vikarna, i det interkorporala rymden, på de verkliga stämbanden, mycket mindre ofta på epiglottis och i det subglottiska utrymmet finns tuberous eller kamväxter av vit eller rosa-vit färg.

Symtomatologi och diagnos av laryngit. Patienter klagar över kittling, kittling, känsla av främmande kropp i halsen, hosta, särskilt med pachydermia i det interkarpala utrymmet. Mukopurulent sputum har en viskös karaktär, vilket resulterar i att den fastnar på struphuvudets väggar och inte alltid är lätt att expectorera. Graden av röstförändring varierar: från den minsta heshet till fullständig afonia, särskilt på morgonen, vilket förklaras av ansamlingen av sputum under natten och ökad lymfostas. Med en lång konversation noteras snabb utmattning av rösten och ibland smärta i struphuvudet.

Laryngoskopisk bild kan vara mycket olika. Slemhinnan får en gråröd färg på grund av tillsatsen av en blek färg till hyperemin i det edematösa submukosala skiktet och keratiniserat epitel. De falska stämbanden är ibland bara måttligt förstorade, ibland täcker de verkliga stämbanden nästan helt. Ibland närmar sig förtjockade falska stämband under fonation deras fria kanter tidigare än de sanna. Nederlaget för de verkliga stämbanden verkar ursprungligen rosa eller röd. När keratinisering av epitelet blir de vita i vissa områden.

Ett vanligt symptom på hyperplastisk laryngit är ödeminfiltration av de verkliga stämbanden: den fria kanten på den senare i de främre två tredjedelarna får en halv-oval form i form av en buk. En sådan förändring är oftast bilateral, även om den inte alltid är helt symmetrisk. Ofta, när de verkliga stämbanden är stängda mellan deras främre 2/3, kvarstår ett ovalt gap (pares av de inre sköldkörtelmusklerna) eller triangulära mellan de bakre tredjedelarna (pares av den tvärgående muskeln).

Med hyperplasi av slemhinnan i morganventriklarna, sticker det ut i struphuvudet och bildar röda åsar mellan de falska och sanna stämbanden. På dessa utskjutande åsar, ofta felaktigt kallade slemhinnaprop, finns ibland fel i epitel eller granulering. Om retentionscystar i slemkörtlarna uppstår i sin tjocklek, får de genom hela eller i ett begränsat område ett edematöst utseende.

Webbplatser med det keratinerade epitelet på de verkliga stämbanden får en snövit färg. Ibland visas halvkuliskt utsprång av storleken på vallmofrön, ibland med hirsskorn, bestående av fibrinoid-hyalinvävnad (S. S. Grobstein) på gränsen till den främre och mellersta tredjedelen av dem i symmetriska områden. Vanligtvis som en följd av långvarig överbelastning av vokalapparaten, särskilt ofta bland sångare, kallas de "sjungande knutar".

Om förtjockningar inträffar i området för den arytenoidbrosks stämprocesser, bildas ett klubbformat utsprång på en riktig stämband, och på den andra, på samma nivå, ett tefatformat intryck. De beskrivna formerna av pachydermia förhindrar fullständig stängning av de verkliga stämbanden.

Med lokaliseringen av pachydermia på bakre väggen i struphuvudet blir slemhinnan vikta. Under fonation förskjuts den delvis in i glottis lumen och förhindrar konvergensen av de verkliga stämbanden. Torrhet och grovhet i slemhinnan i detta område orsakar ofta långvarig paroxysmal hosta, vilket resulterar i desquamation av epitelet.
Hos patienter med lung tuberkulos utvecklas ibland ett specifikt infiltrat, eftersom en tuberkulosinfektion lätt införs i sprickorna..

Pachydermiska tillväxter kan blandas med begränsad hyperkeratos, med papillom och med amyloidos i struphuvudet. Vanligtvis passerar pachydermia utan tydliga gränser till de omgivande områdena i slemhinnan och tenderar att återkomma, vilket inte är karakteristiskt för begränsad hyperkeratos.

Mikroskopiskt uttrycks pachyderma av ett ökat antal komprimerade bindvävsfibrer och hyperkeratos - genom överdriven tillväxt av epitel och keratinisering (N. A. Pautov).

Laryngeala papillom, till skillnad från pachydermia, finns främst i barndomen, de växer ganska snabbt; oftast är de belägna på riktiga sång ackord, men utan en favorit lokalisering.

Amyloidos i struphuvudet observeras huvudsakligen hos personer som lider av tuberkulos, syfilis, maligna neoplasmer eller kroniska undertryckande processer. Amyloidos manifesteras av diffusa infiltrat under epitelet i de falska stämbanden och i morganiumventriklarna. Ofta bidrar till och med partiellt avlägsnande av infiltratet till resorption av dess återstående områden, medan borttagandet av pachydermia inte alltid ger ett varaktigt resultat..
Ibland är det möjligt att blanda den inre luftcysten i struphuvudet (laryngocele) med det förskjutna hyperplastiska slemhinnan i Morgan's ventrikel.

För den inre laryngocelen är en karakteristisk förändring tumörens volym och färg under påverkan av fonation eller andning; det kan mycket snabbt öka i storlek och plötsligt orsaka astma, vilket inte är karakteristiskt för det hyperplastiska slemhinnan i Morgan's ventrikel.

Det är vanligtvis möjligt att skilja pachydermiska tillväxter av den bakre väggen i struphuvudet från tuberkulos eller syfilitiskt infiltrat och från maligna neoplasmer om struphuvudet undersöks i Killian-läget eller genom direkt laryngoskopi, med hjälp av vilken närvaron eller frånvaron av ett magsår i det interkarpala utrymmet fastställs. Dessutom, med pachydermia, jämnas vikningen av det förtjockade slemhinnan i interkaloidutrymmet vid inandning, vilket inte händer med tuberkulös infiltrat.

Kronisk hyperplastisk laryngit åtföljs av bilateral symmetrisk hyperemi och svullnad av de verkliga stämbanden. I den tidiga fasen av laryngeal tuberkulos förblir ofta förändringar under en tid ensidig och lokaliserad i området för vokalprocessen, och sprids sedan bara till hela den verkliga röstsnören. I tveksamma fall är en detaljerad undersökning av lungorna, och ibland en biopsi av infiltratet, nödvändig för att bestämma processens art i struphuvudet. Sklerominfiltrat är oftast beläget i det subglottiska utrymmet och kombineras vanligtvis med förändringar i övre och nedre delen av luftvägarna. Stenotiska fenomen som är karakteristiska för sklerom är mycket sällsynta vid kronisk hyperplastisk laryngit. Differensdiagnos är extremt svårt med bilaterala sklerominfiltrat och deras lokalisering endast i struphuvudet. Tvivel kan lösas med en biopsi och blodprov (Borde-reaktion - Zhangu).

Kronisk hyperplastisk laryngit är vanligtvis en långvarig långvarig sjukdom. Endast genom att eliminera skadliga orsaksfaktorer, samtidigt som man rekommenderar den rekommenderade behandlingen och med långvarig noggrann behandling, är det möjligt att minska inflammation i struphuvudet. Annars förblir de stabila, fortskrider långsamt eller ger periodiska förvärringar..
Man bör komma ihåg att i vissa fall kan karcinom uppstå i områden där den kroniska inflammatoriska processen åtföljs av hyperkeratos..

Behandling av kronisk laryngit.

Under behandlingen ska alla skadliga faktorer som bidragit till utvecklingen av kronisk hyperplastisk laryngit, särskilt överdriven röstbelastning, elimineras. Allmänna förstärkningsåtgärder och härdning av kroppen kan vara av mindre betydelse..

Inandningar med svaga alkaliska lösningar, naturliga mineralvatten (borzh, essentuki, Smirnovskaya vatten), periodiska infusioner av 1% mentollösning i vegetabilisk olja i struphuvudet, användning av diatermi och UHF-behandling av struphuvudet. Vid förvärring indikeras aerosolinhalationer av penicillin och streptomycin.
Med ökad utsöndring indikeras smörjning av struphuvudet med en 2-3% lösning av tannin i glycerol, injektion av norsulfazol, streptocid, sulfodimesin i struphuvudet..

En liten minskning av pachydermiska tillväxter uppnås genom smörjning med en svag Lugol-lösning, en 1-2% lapis-lösning under 10-12 dagar, upprepad vid behov efter 2-3 veckor, eller användning av inandning med svavelhaltigt vatten från Pyatigorsk- och Matsesta-källor i kombination med natriumjodidintag.

Om pachydermisk förtjockning förhindrar konvergensen av de verkliga stämbanden, indikeras noggrann cauterisering av dem med mjölksyra eller en 30% triklorättiksyra-lösning, galvanisk ytkustik med ytan och med betydande storlek deras partiella kirurgiska borttagning. Dessa aktiviteter garanterar inte återfall. Minskningen av den hyperplastiska delen av slemhinnan i Morgan's ventrikel kan orsakas av galvan Holocaust eller av avlägsnande av proliferation med hjälp av laryngealtång.

"Sjungande knutar" löser ibland oberoende med långvarig resten av sångapparaten. Ibland är det nödvändigt att försiktigt ta bort dem med larynxpincett med en Cordes-infästning. Endolaryngeal kan också ta bort hyperplasi som inträffar på de fria kanterna på de verkliga stämbanden i de främre två tredjedelarna.

Förkankarösa sjukdomar i struphuvudet, vikten av tidig diagnos, behandlingsmetoder.

Det finns prekancerösa sjukdomar i struphuvudet.

I gruppen av dessa sjukdomar finns det:

obligatoriskt (med en hög frekvens av malignitet),

valfritt (med låg förekomst av malignitet).

Obligatoriska prekancerösa sjukdomar inkluderar: laryngeal dyskeratos (leukoplakia, leukokeratos), pachydermia, papilloma hos vuxna. Dessa sjukdomar drabbar ofta män över 40 år..

Valfria prekancerösa sjukdomar inkluderar: kontaktfibrom, ärrbildning efter kroniska specifika infektioner i struphuvudet (tuberkulos, syfilis, sklerom) och brännskador i struphuvudet.

Leukoplakia vid undersökning har utseendet på en begränsad vitaktig plats, i storlek från 2 till 10 mm. De stiger praktiskt taget inte över slemhinnans yta. Dessa formationer är oftare ensamma, även om de ibland också är multipla..

Leukkeratos är keratinisering av slemhinnans epitel. Skadan i leukkeratos har en gråvit vit plakett. Ytan är ojämn, vacker. Manifestationerna av dessa sjukdomar i struphuvudet är mycket knappa. Patienter noterade kittling, torrhet och en svag brännande känsla i halsen, hosta, periodisk heshet. Alla patienter är som regel kroniska rökare. De förknippar dessa känslor med konsekvenserna av rökning, och endast konstanten hos dessa symptom gör att de konsulterar en läkare.

Pachydermia är epidermoidväxter som lokaliseras nära de vokala processerna i arytenoidbrosket eller i det interkarpala området (de så kallade laryngeal corns). I utseende är det en plackformad eller vikad form. Färgen är mångfaldig: från blekgråaktig till gul och rosa. Pachydermia är enkla eller flera, varierande i storlek och längd. Som regel utvecklas pachydermia i slemhinnan mot bakgrund av den inflammatoriska processen. Klagomål på patienter med pachydermia är mer bestämda, alla lider av heshet i en eller annan grad..

Laryngeala papillom har utseendet på papillär tillväxt, med varierande grader av keratinisering och en tendens att återfall efter att de har tagits bort. Manifestationer av papillom beror först på allt på deras lokalisering. Med lokaliseringen i glottisregionen uppträder heshet, en långvarig förändring av rösten, ibland försvinner rösten helt. Med utvecklingen av papillom i den superfoldiga delen noterar patienter en känsla av en främmande kropp. Lesionen, lokaliserad under vokala veck, orsakar lätt kittling, kittling och hosta, i framtiden kan det vara svårt att andas. Många behandlingar för papillomas har föreslagits. Endolaryngeal tumörborttagning är för närvarande effektiv..

Med metastaser av larynxcancer, kommer metastaser oftast först in i lymfkörtlarna i halsen. Sådana metastaser kallas regionala. Dessutom kan metastaser bildas i tungan, andra delar av struphuvudet, svalg och nacke, lungor och i andra organ. Metastatiska tumörer består vanligtvis av samma tumör som den primära tumören i struphuvudet. Till exempel, om en metastas i lungorna bildas under en laryngeal tumör, kallas inte denna tumör lungcancer, utan en metastaserande laryngeal tumör

Diagnos av laryngeal cancer

Först och främst består diagnosen larynxcancer i att intervjua en patient med en läkare, samla in sina klagomål och anamnese. Detta innebär att läkaren samlar in information om patientens tidigare sjukdomar, möjliga riskfaktorer, det vill säga klargör om han röker, dricker alkohol och också klargör arten av patientens arbete och yrke.

Därefter undersöker läkaren patienten. Inledningsvis utförs en regelbunden fysisk undersökning, som utförs av alla läkare för någon sjukdom. För att göra detta undersöker han patientens nacke, kontrollerar sköldkörteln och kontrollerar också för förstorade lymfkörtlar och svullnad i nacken. Dessutom undersöker läkaren patientens hals med en spatel. Därefter utför läkaren laryngoskopi. Laryngoskopi kan vara antingen indirekt eller direkt..

Indirekt laryngoskopi är att för att undersöka struphuvudet lägger läkaren in en liten rund spekulum på det långa handtaget i patientens hals. I det här fallet flyttas tungan bort med en spatel. För att eliminera gagreflexen innan detta förfarande sprutar läkaren patientens hals med ett bedövningsmedel.

Direkt laryngoskopi utförs med hjälp av ett tunt flexibelt laryngoskop. Denna metod kallas också fibrolaringoskopi. I detta fall sätts ett laryngoskop in i struphuvudet genom näspassagen. Innan detta besprutas näshålan med ett bedövningsmedel. Med hjälp av ett fibrolaringoskop kan en läkare undersöka väggarna i struphuvudet, röstsnören.

Datortomografi. Denna metod är baserad på att erhålla en serie röntgenstrålar av det organ som undersöks (i detta fall struphuvudet), som, som det var, vävnadssnitt på olika djup. Därefter kommer dessa bilder in i datorn, där bilderna bearbetas och en "skiktad" bild skapas. För att förbättra tumörens kontrast jämfört med de omgivande vävnaderna kan ett speciellt kontrastmedel administreras till patienten före undersökning.

Biopsi är den viktigaste diagnostiska metoden för alla tumörer. Det består i att ta en liten bit tumörvävnad och dess ytterligare histologiska undersökning under ett mikroskop. En biopsi gör att du kan klargöra tumörens art och dess struktur. Det utförs under laryngoskopi. För dess uppförande används lokalbedövning också i form av sprutning med en anestesilösning, eller så kan allmänbedövning användas. Typ av biopsi, smärtstillande, såväl som proceduren och dess eventuella komplikationer, kan du diskutera med din läkare

30. Skador på struphuvudet. Klinik, diagnostik, första hjälpen.
Skador på struphuvudet och luftstrupen, beroende på den skadliga faktorn, kan vara mekaniska, termiska, strålande och kemiska.

Skador på struphuvudet och luftstrupen under fredstid är relativt sällsynta. De är indelade i öppet och stängt.

Öppna skador eller skador på struphuvudet och luftrören är i regel en kombinerad karaktär: inte bara själva struphuvudet är skadat, utan också organen i nacken, ansiktet och bröstet. Det är klippta, knivhårda och sköt sår. Klippsåren uppstår på grund av skador orsakade av olika skärverktyg. Oftast appliceras de med en kniv eller rakkniv i syfte att mord eller självmord (självmord). Platsens nivå på sektionen skiljer:

1) sår under hyoidbenet när hyoidmembranet i sköldkörteln skärs;

2) skador i subvokalregionen.

I det första fallet, som ett resultat av sammandragningen av de skurna musklerna i nacken, sår, som regel, gäspningar, så att du kan undersöka struphuvudet och en del av svalget genom det. Vid sådana skador går epiglottis alltid upp, andas och röst bevaras, men det finns inget tal med ett gapande sår, eftersom struphuvudet kommer från ledartiklarna. Om i detta fall sårets kanter förflyttas och därmed stänger dess lumen, återställs talet. När man sväljer mat går det ut genom såret.

När såret är beläget i den subvokala regionen, när det koniska ligamentet och trachealringar skadas, är andningssvårigheter det ledande symptomet.

Klinik: Patientens allmänna tillstånd kränks till stor del. Blodtrycket sjunker, pulsen ökar, kroppstemperaturen stiger. När sköldkörteln skadas inträffar betydande blödningar. Beroende på skadans grad och art kan medvetandet bibehållas eller förvirras. När karotisartärerna skadas inträffar döden omedelbart. Men karotisartärer korsar sällan i självmordssår; självmord kastar starkt huvudet bakåt och sticker ut i halsen medan artärerna rör sig bakåt och inte skadas.

Diagnos är svårt. Det är nödvändigt att bestämma nivån på läget för såret. Inspektion genom såret och ljudet gör att du kan bestämma tillståndet i brosket i struphuvudet, närvaron av ödem, blödning.

Kirurgisk behandling inkluderar att stoppa blödning, säkerställa adekvat andning, fylla på blodförlust och primär behandling av såret. Särskild uppmärksamhet bör ägnas andningsfunktionen. Som regel utförs en trakeostomi (helst lägre).

Om såret är beläget i området för sköldkörtelhyoidmembranet, ska såret sutureras i lager med den obligatoriska hemming av struphuvudet till hyoidbenet med en kromkatt. Innan såret såras är det nödvändigt att noggrant stoppa blödningen genom ligering av blodkärl. För att minska spänningen och säkerställa konvergensen av sårets kanter lutas patientens huvud framåt medan han sutureras. Vid skada och deformation av struphuvudets väggar utförs dess möjliga suturering, bildandet av en laryngostomi och införandet av ett T-format rör. En patients näring för att skydda mot infektion tillhandahålls med ett magsrör infogat genom näsan eller munnen. Samtidigt föreskrivs antiinflammatorisk och generell förstärkande behandling, inklusive införande av massiva doser av antibiotika, antihistaminer, avgiftningsmedel, hemostatiska läkemedel, anti-chockterapi.

Vapenskador i struphuvudet och luftstrupen isoleras sällan. Oftast kombineras de med skador på svalg, matstrupe, sköldkörtel, kärl och nerver i nacken, ryggraden, ryggmärgen och hjärnan.

Kanonsår i struphuvudet och luftstrupen delas in genom, blind, tangent (tangential).

Med ett genomgående sår finns det två hål - inlopp och utlopp. Man bör komma ihåg att inloppet sällan sammanfaller med sårkanalens förlopp, platsen för skada på struphuvudet och utloppet, eftersom huden och vävnaderna på nacken lätt förskjuts.

Med blinda sår fastnar en skärv eller kula i struphuvudet eller i mjuka vävnader i nacken. En gång i de ihåliga organen - struphuvudet, luftröret, matstrupen - kan de sväljas, spottas ut eller sugas in i bronchus.

Med tangentiella (tangentiella) sår påverkas mjuka vävnader i halsen, utan att kränka slemhinnan i struphuvudet, luftstrupen, matstrupen..

Kliniken beror på djup, grad, typ och translationell styrka hos den sårande projektilen. Sårets svårighetsgrad kanske inte motsvarar storleken och styrkan på den sårande projektilen, eftersom den samtidiga kontusionen av organet, en kränkning av skelettets integritet, hematom och ödem i det inre fodret förvärrar patientens tillstånd.

De sårade är ofta i medvetslös tillstånd, chock observeras ofta, eftersom vagus och sympatiska nerver skadas och dessutom uppstår stora blodförluster när stora kärl skadas. Ett nästan konstant symptom observeras - andningssvårigheter på grund av skador och kompression av luftvägarna genom ödem och hematom. Emfysem uppstår när sårhålet är litet och fastnar snabbt ihop. Att svälja är alltid nedsatt och åtföljs av svår smärta, mat, komma in i luftvägarna, bidrar till förekomsten av hosta och utvecklingen av inflammatoriska komplikationer i lungan.

Diagnosen är baserad på anamnese och undersökningsdata. Halssåret är mestadels brett, med sönderrivna kanter, med betydande vävnadsförlust och närvaro av främmande kroppar -

metallfragment, bitar av vävnad, partiklar av krutt i såret, etc. När de skadas på nära avstånd bränns sårets kanter, det finns blödningar runt det. I vissa skadade bestäms emfysem av mjuk vävnad, vilket indikerar att såret penetrerar in i laryngeal kavitet eller luftrör. Hemoptys kan också indikera detta..

Laryngoskopi (direkt och indirekt) hos en skadad person är ofta praktiskt taget omöjlig på grund av svår smärta, oförmåga att öppna munnen, käkebrudd, hyoidben etc. De följande dagarna, med laryngoskopi, är det nödvändigt att bestämma tillståndet i struphuvudet i struphuvudet, glottis och subvokalutrymmet. Hematomas, rupturer i slemhinnan, skador på struphuvudet, glottis bredd avslöjas.

Informativt i diagnosen av röntgenmetoden för forskning, datortomografidata, med vilken du kan bestämma tillståndet för skelettet i struphuvudet, luftstrupen, närvaron och lokalisering av främmande organ.

Behandling av skottskador inkluderar två grupper av åtgärder:

1) återställande av andning, stoppning av blödning, primär behandling av sår, bekämpning av chock;

2) antiinflammatorisk, desensibiliserande, återställande terapi, anti-stivkramp (eventuellt andra) vaccinationer.

För att återställa andningen och förhindra ytterligare andningsdysfunktion utförs vanligtvis en trakeotomi med bildandet av en trakeostomi.

Blödning stoppas genom att applicera ligaturer på kärlen i såret, och om stora kärl skadas, ligeras den yttre halspulsådern.

Kampen mot smärtchock involverar införandet av narkotiska smärtstillande medel, transfusionsterapi, transfusion av engruppsblod; hjärta botemedel.

Primär kirurgisk behandling av ett sår, förutom att stoppa blödning, inkluderar försiktigt skärning av krossade mjuka vävnader, avlägsnande av främmande kroppar. Med omfattande skador på struphuvudet bör en laryngostomi bildas med införandet av ett T-format rör. Efter nödhändelser måste du ange enligt schemat

tetanustoxoid (om serum inte tidigare administrerats före operationen).

Den andra åtgärdsgruppen inkluderar utnämning av bredspektrumantibiotika, antihistaminer, dehydrering och kortikosteroidterapi. Patienter matas genom ett nasofagealtub. Med införandet av sonden bör man vara uppmärksam på att få den in i luftvägarna, vilket bestäms av förekomsten av hosta, andningssvårigheter.

Stängda skador i struphuvudet och luftröret inträffar när olika främmande kroppar kommer in i struphuvudet och undervokalutrymmet. Ofta skadas slemhinnan i struphuvudet av ett laryngoskop eller endotrakealtub under anestesi. Nötning, blödning, kränkning av slemhinnans integritet finns på skadestedet. Ibland förekommer ödem på sårets plats och runt det, vilket kan spridas och sedan utgör det ett hot mot livet. I händelse av infektion på sårstället kan purulent infiltrat uppträda, möjligheten för utveckling av phlegmon och laryngeal kondroperichondritis utesluts inte.

Vid långvarig (mer än 3 dagar) eller grov exponering av endotrakealtuben för slemhinnan bildas i vissa fall det så kallade intubationsgranuloma. Den vanligaste platsen är den fria kanten på vokalvikten, eftersom på denna plats röret är mest intimt i kontakt med slemhinnan.

Klinik. Med en stängd skada på slemhinnan i struphuvudet och luftstrupen av en främmande kropp, finns det en kraftig smärta, förvärrad av svälja och hosta. Ödem och vävnadsinfiltrering utvecklas runt såret, vilket kan leda till andningssvårigheter. På grund av skarp smärta kan inte patienten svälja saliv, äta mat. Att gå med i en sekundär infektion kännetecknas av uppträdande av smärta vid palpation i nacken, ökad hosta och smärta vid sväljning och en ökning av kroppstemperaturen. Vid yttre trubbiga trauma noteras svullnad i struphuvudets mjuka vävnader och svullnad i slemhinnan oftare i dess vestibulära sektion..

Diagnosvikter från anamnesis och objektiva forskningsmetoder. Med en laryngoskopisk undersökning kan du se ödem, hematom, infiltrat eller abscess på skadestedet. I piriform sinus eller vallecula på den drabbade sidan kan den ackumuleras-

sya saliv i form av ett "damm". Radiografi i direkta och laterala projektioner, samt användning av kontrastmedel, tillåter i vissa fall att upptäcka ett främmande organ, för att bestämma skadan.

Behandling.Patientens hanteringstaktik beror på undersökningsdata för patienten, beskaffenheten och området för slemhinnan i skada, tillståndet i luftvägslumen, bredden på glottis, etc. Om det finns en abscess, är det nödvändigt att öppna den med en laryngeal (dold) skalpell, efter preliminär applicering av anestesi. Vid allvarliga andningsstörningar (stenos i II-III-graden) är akut trakeostomi nödvändigt.

I edematösa former förskrivs stenos med medicinsk de-stenos (kortikosteroid, antihistaminer, dehydratiseringsläkemedel).

I alla fall med stängda laryngeala skador som inträffar på bakgrund av en sekundär infektion, är antibiotikabehandling, antihistaminer och avgiftningsmedel nödvändiga

Senast modifierad på denna sida: 2016-08-15; Upphovsrättsintrång

Godartade och prekancerösa sjukdomar i struphuvudet. Kliniska rekommendationer.

Godartade och prekancerösa sjukdomar i struphuvudet

  • National Association of Otorhinolaryngologists

Innehållsförteckning

Nyckelord

  • struphuvud
  • kronisk sjukdom
  • godartad utbildning
  • precancerösa neoplasmer
  • kronisk hyperplastisk laryngit
  • diskeratoses
  • laryngeal papillomatos

Förteckning över förkortningar

WHO - Världshälsoorganisationen

LIN - laryngeal intraepitelial neoplasi

NBI-endoskopi - smalbandsimaging (end-spektrum endoskopi)

MRT - magnetisk resonansavbildning

CT - datortomografi

NdYag laser - fast tillstånd neodym laser, yttrium-aluminium granat används som ett aktivt medium

KTP-lasrar - fast tillståndslaser, kaliumtitanylfosfatlaser

PDL - PulseDyeLaser - färgämnes laser

CO2-laser - gas (koldioxid) laser

Termer och definitioner

Kronisk larynxsjukdom - en kronisk inflammatorisk sjukdom i slemhinnan och submukosalt lager i struphuvudet

Godartade sjukdomar i struphuvudet - all volymetrisk bildning i struphuvudet som inte har maligna egenskaper.

1. Kort information

1.1 Definition

Godartad laryngeal sjukdom enligt definitionen av Hollinger (1951) är någon volumetrisk massa i struphuvudet som inte har maligna egenskaper..

Godartade neoplasmer av olika histologiska strukturer är relativt vanliga i struphuvudet, vilket till viss del förklaras av dess ständiga mekaniska irritation i samband med funktionen hos detta organ. Godartade neoplasmer i struphuvudet leder ofta till nedsatt fonator- och andningsfunktioner. [1]

Gemensamma för dessa tumörer är "tre nej": de infiltrerar inte den omgivande vävnaden, metastaserar inte och återkommer inte efter borttagning. Emellertid visar klinisk praxis att i struphuvudet finns tumörer som är godartade i histologisk struktur, som återkommer efter avlägsnande.

Förkankarös sjukdom, förkankartat tillstånd eller förkankar i struphuvudet är ett kollektivt begrepp, eftersom det innehåller flera nosologiska former.

Studien av det prekancerösa tillståndet förtjänar mycket uppmärksamhet, vilket förblir ett oerhört viktigt problem i otorhinolaryngology. Genom att snabbt upptäcka den förstadierande processen kan i viss utsträckning förutbestämma utvecklingen av maligna tumörer och till viss del förklara orsakerna, förhållandena för förekomst och tillväxt av en laryngeal tumör

I termer av terminologin för prekancerösa sjukdomar i struphuvudet observeras vissa svårigheter. Maligniteten hos förkankarösa sjukdomar i struphuvudet och diagnosen tidig cancer i struphuvudet har ännu inte lösts. Enligt O.V. Cheremisina och E.L. Diagnostiska fel på prehospitalnivån fortsätter att stå för 30-35% av fallen, och hos sjukhuspatienter 22,4-35%. Endast 2,3–6% av fallen diagnostiseras med insitucancer, steg 1 i processen är 23,9%, och stadierna 3-4 av sjukdomen står för 55-60% av de ursprungligen upptäckta larynxtumörerna. Felaktig diagnostisk taktik leder till långvarig (från 2 till 8 månader) otillräcklig hantering av patienter med pre-cancer och tidig laryngeal cancer [7].

1.2 Etiologi och patogenes

Bland de vanligaste orsakerna till kronisk laryngit är det nödvändigt att särskilja långvariga vokalbelastningar, felaktig röstanvändning, svalg i kokosvattensvikt, yrkesskador, dåliga vanor, kroniska lungsjukdomar och infektionsfaktorer [9].

Som ett resultat av långvarig exponering för ovanstående faktorer störs vävnadstrofism, deras reaktivitet förändras och en dystrofisk process utvecklas. Beroende på djupet i denna process delas kronisk laryngit upp i katarrhal, hyperplastisk (hypertrofisk) och atrofisk.

Hos patienter med katarral laryngit kommer lokala cirkulationsstörningar och förändringar från det integumentära epitelet, som i vissa områden kan metaplasera från cylindrisk till platt, lossna och skala. Infiltration av skivepitel upptäcks i subepitelskiktet.

Den morfologiska naturen hos hyperplastisk laryngit kännetecknas av tillväxten av bindväv i sitt eget lager av slemhinnan på grund av utseendet på exsudat, vilket orsakar förtjockning av mjuka vävnader.

Kronisk hyperplastisk laryngit kan vara diffus och begränsad. Med begränsad hyperplastisk laryngit särskiljas begränsade hyperplasi i området för vokala och prekordala veck, laryngealventriklar och inter-arytenoid utrymme.

Hos patienter med atrofisk laryngit observeras djupare förändringar, som manifesteras av hyalinisering av bindväv främst i väggarna i vener och kapillärer. I körtlarna observeras också patologiska processer fram till fettgenerering och förfall. Ofta komprimeras kanalerna i slemkörtlarna med hyperplastisk bindväv.

1.3 Epidemiologi

Kroniska inflammatoriska processer i struphuvudet står för 8,4% av alla sjukdomar i JIOP-organ. Samtidigt finns godartade neoplasmer i struphuvudet i 55-70% av fallen i alla produktiva processer i övre luftvägarna, och i frånvaro av snabb behandling kan 3-8% bli malig. Av alla godartade neoplasmer i struphuvudet utgör polyperna enligt olika författare 39-68%, papillomas - 24-59%, Reinkes ödem? 5,5%, cyster 5%, ospecifika granulom 3%. [8, 10]

1.4 Kodning enligt ICD 10

J37.0 - Kronisk laryngit

J37.1 - Kronisk laryngotracheit

J38.0 - Förlamning av vokala veck och struphuvud

J38.1- Polyp av vokalvikten och struphuvudet

D14.1- Godartad neoplasma i struphuvudet

D14.2- Godartad neoplasma i luftrören

1.5 Klassificering

Det är viktigt att skilja mellan godartade sjukdomar i struphuvudet och tumörliknande sjukdomar i struphuvudet.

Den första inkluderar:

  1. Epiteltumörer (adenom, adenolymfom);
  2. Tumörer i bindväv (fibrom, angioma, kondrom, lipom, fibropapillom);
  3. Neurogena tumörer (neurinom och neurofibrom);
  4. Myogena tumörer.

Den andra gruppen inkluderar oftast:

  1. Röstknutor och polypper (finns i mindre än 1% av befolkningen, förhållandet män och kvinnor är 2: 1);
  2. Reinkes ödem (2,5-3,0% av alla godartade sjukdomar i struphuvudet);
  3. Amyloidos i struphuvudet (extremt sällsynt, mindre än 1% av alla godartade sjukdomar i struphuvudet);
  4. Cystor och granulom (kontakt och intubation).

Enligt WHO-klassificeringen 2003 är förkankarsjukdomar i struphuvudet indelade i två stora grupper: obligatorisk och valfri förkancer.

Obligatoriska prekancerösa sjukdomar i struphuvudet är sjukdomar som nödvändigtvis övergår till en malig sjukdom i struphuvudet över tid. Dessa inkluderar: kronisk hyperplastisk laryngit, dyskeratos (leukoplakia, leukkeratos, pachydermi och så vidare), laryngeal papillomatos (beroende på typen av virus).

Valfria prekancerösa sjukdomar i struphuvudet - sjukdomar vars malignitet är möjlig, men inte obligatorisk. Dessa inkluderar: granulom, cikatriciala förändringar i struphuvudet. Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt fall då sjukdomen åtföljs av dysplasi i slemhinnan (dvs cytologiska och strukturella förändringar i epitel). För närvarande finns det tre av de mest använda klassificeringarna av förändringar i stratifierat skivepitel i struphuvudet (tabell nr 1).

Tabell nr. 1 Klassificering av förändringar i det stratifierade skivepitelet i struphuvudet

WHO-klassificering (2005)

Laryngeal intraepitelial neoplasi av skvamous epitel (LIN) Paris, 2005

Ljubljana klassificering av skivepitel och intraepiteliala störningar