Orsaker till manlig infertilitet

Det verkar som om de senaste åren har ett stort antal par stött på hinder för att uppfylla deras önskan om föräldraskap. Bland dessa par orsakar män infertilitet i cirka 50% av fallen..

Det finns äktenskap där det är omöjligt att bli gravid. Först genomgår kvinnan en undersökning, men om hon inte hittar avvikelser från normen, passerar hennes man diagnosen. Han diagnostiseras redan med olika orsaker till manlig infertilitet och skickas för behandling.

De främsta orsakerna till manlig infertilitet

Läkare skiljer flera patologiska faktorer som påverkar en sådan nedslående diagnos. I grunden är orsakerna till manlig infertilitet associerad med fel livsstil hos en viss representant för det starkare könet.

  1. Bland orsakerna till infertilitet hos män skiljer sig sexuellt överförda sjukdomar. Vissa av dem orsakar inflammatoriska processer i reproduktionssystemet hos män. Andra, såsom klamydia, påverkar spermiernas rörlighet, vilket innebär en mans förmåga att bli gravid. Läkare kämpar dåliga vanor: alkoholism, rökning, drogberoende - eftersom de också kan orsaka manlig infertilitet.
  2. Sjukdomar lidit i barndomen, olika skador och tumörer. En testikeltumör påverkar naturligtvis reproduktionsfunktionen, men grisen som pojken led under barndomen kan mycket väl göra en man infertil.
  3. Stress är konstigt nog ett av de ofta psykologiska problemen med manlig infertilitet.
  4. Olika kemiska och radioaktiva ämnen kan påverka en man, särskilt om hans arbete är relaterat till dem. Men bensin är inte mindre farligt - det kan också orsaka infertilitet.
  5. Könsinflammation leder till låg spermierörelse och oförmåga att bli gravid.
  6. Det finns hormonella orsaker till manlig infertilitet, som kännetecknas av minskad testosteronproduktion (detta är ett åldersrelaterat fenomen).
  7. Olika avvikelser i utvecklingen av könsorganen (som fimos) indikerar en mans oförmåga att ha ett normalt sexuellt samlag, och därför kan befruktningen inte ske i princip.

Jag skulle vilja lyfta fram en annan möjlig orsak till manlig infertilitet: om en person gillar att vara vid höga temperaturer under lång tid (till exempel för att ånga i ett ångrum) - temperaturprocesser påverkar spermas kvalitet.

Moderna behandlingar

Och nu kommer vi att överväga orsakerna till manlig infertilitet och moderna sätt att hantera det.

Det finns flera metoder för att behandla denna sjukdom:

  • Drogbehandling. Om orsaken till manlig infertilitet är den otillfredsställande kvaliteten på spermier eller den låga aktiviteten hos spermier, rekommenderas företrädare för det starkare könet en specialdiet och tar vitaminpreparat. D-vitamin är särskilt användbart, men om orsaken till infertilitet är inflammation i reproduktionsorganen eller sexuellt överförda sjukdomar - föreskriver läkaren antibiotika. Med en låg nivå av hormoner - hormonella läkemedel.
  • Kirurgiskt ingrepp. Om det finns en extern hinder i vägen för spermier som en brok, ärr eller tumör, rekommenderas det att lösa detta problem kirurgiskt. Men sådana operationer är naturligtvis effektivare i ung ålder.
  • ICSI-metod. En man tar sitt spermier, en kvinna - ett ägg. På laboratoriet injiceras spermier i ägget med en injektion, och när befruktningen är klar sätts embryot in i livmodern till den förväntade modern.
  • Spermdonation. Inte alla håller med om denna metod. Det erbjuds ett gift par när en man har ärftliga sjukdomar eller det inte finns några spermier i spermvätskan. Detta är den konstgjorda inseminationen av en kvinna med hjälp av spermier från en givare..
  • Okonventionella metoder för behandling av manlig infertilitet. Det finns många av dem, men de hjälper inte alltid..

Vad är ett spermogram

Sperm efter mognad i de manliga könskörtlarna - testiklarna, in vivo, under utlösning måste passera genom utsöndringskanalen i det manliga reproduktionssystemet. Sedan måste hon komma i kontakt med honägget, in i den vaginala passagen genom livmodern och nå den utvidgade delen av äggledarna, där befruktning vanligtvis sker.

Det visades att sannolikheten för en sådan utveckling av händelser, på manlig sida, beror på den kvantitativa (kvantitet och koncentration av spermier i ejakulatet) och de kvalitativa egenskaperna hos spermier, liksom några andra parametrar (limning av spermier, närvaron av leukocyter, biokemisk sammansättning av sperma vätska, etc. ) Att förstå dessa funktioner ger spermieranalys samt tolkning av spermieresultaten.

Ett spermogram är en studie av manlig spermier för infertilitet.

Antalet spermatozoer, såväl som kvalitativa egenskaper, är förknippade med utvecklingsprocessen (spermatogenes) av huvudcellerna (spermatogener) i de manliga könskörtlarna - testiklarna, där de får förmågan att röra sig. I denna process spelar hormonell balans (testosteron) en viktig roll. Dessutom bidrar molekyler som skyddar spermceller från miljöpåverkan till optimal spermatogenes och mogna spermier..

Under utlösning producerar det manliga reproduktiva systemets kanal spermvätska, vilket är 99% av spermavolymen. Den innehåller fruktos, som är en viktig energikälla för spermier, enzymer som förändrar viskositeten hos spermier och biologiskt aktiva molekyler - de skyddar mot de skadliga effekterna som spermier utsätts för från början av dess utveckling.

Således indikerar spermogramdata att det kan vara förknippat med försämrad spermproduktion, om störningar som leder till en minskning av spermiernas funktionalitet. En av dem är oxidativ stress, dvs förekomsten av en obalans mellan produktionen av reaktiva syreradikaler och den skyddande funktionen hos antioxidantsystemet, som är ansvarig för deras eliminering.

Upp till 80% av fallen av manlig infertilitet, åtminstone delvis, är förknippade med effekterna av oxidativ stress.

Reaktiva syrgasradikaler är nedbrytningsprodukter från många metaboliska processer. Modernt liv, stress, dålig näring och dåliga vanor som rökning och ofta alkoholkonsumtion påverkar negativt livscykeln för alla celler..

På grund av den höga mängden omättade fettsyror i membranet som är mottagliga för oxidation blir spermierceller extremt känsliga för oxidativ stress..

Å andra sidan innehåller spermacytoplasma låga enzymkoncentrationer som kan neutralisera syreradikaler, de så kallade antioxidantenzymsystemen. Resultatet är en förlust av integritet och ökad permeabilitet i spermamembranet, vilket leder till inaktivering av intracellulära enzymer, strukturell DNA-skada och apoptos (död).

Aminosyrakomplex för män (BAA)

Sedan antiken har olika växtbaserade beredningar som innehåller några av antioxidantmolekylerna i olika koncentrationer använts för att öka spermiernas aktivitet och kvalitet..

På senare tid har farmakologiska preparat som innehåller olika kombinationer av biologiskt aktiva molekyler blivit tillgängliga. Eftersom koncentrationen av dessa föreningar i sådana beredningar är standardiserad kan deras effekt bevisas genom vetenskapliga och kliniska studier.

Väl beprövade aminosyrakomplex för män (BAA) för idrottsnäring. Jag vill bara notera att du kan ta dem efter samråd med din läkare.

Glutation, resultaten från kliniska studier indikerar att att ta glutation har en positiv effekt på spermiernas rörlighet och morfologi, att ta L-karnitin är förknippat med en ökning av det totala antalet spermier, ökande rörlighet och koncentration av rörlig spermier.

Vitamin E, zink och selen påverkar rörelsens in vivo-aktivitet hos spermier och ägg under befruktningen. Bioaktiva molekyler med antioxidantaktivitet såväl som molekyler hittades i sperma, men för att förverkliga deras fysiologiska uppgifter behövs lämpliga koncentrationer av dessa molekyler i kroppen.

Glutathione spelar en viktig roll, som är en viktig faktor i syntesen av DNA och protein och viktiga antioxidantmolekyler. Även om kroppen kan syntetisera den, bestäms nivån på syntesen av närvaron av cystein. Hos de flesta infertila män hittades lägre nivåer av glutation och brist i samband med begränsad rörlighet och dålig spermier..

Karnitin är en molekyl som spelar en viktig roll i utnyttjandet av energi från fettsyror, och dess frånvaro är förknippat med en minskning av antalet, rörligheten och koncentrationen av rörliga spermatozoer. Arginin är en aminosyra med en viktig roll i celldelning och eliminering av kväveföreningar från kroppen, och dess brist är förknippad med en minskning av spermiernas rörlighet.

Koenzym Q10 är en viktig del av elektronöverföringskedjan i ATP-syntes och en kraftfull antioxidant. Hos män med frånvaro av koenzym Q10 observerades en ökning av andelen morfologiskt onormala spermatozoer. Bland icke-enzymatiska antioxidanter finns det också vitamin E, selen, zink och folsyra, vars brist också påverkar kvaliteten på frön negativt.

Vad är manlig grymhet

Infertilitet har traditionellt betraktats som en kvinnas problem. Men manlig infertilitet är allt vanligare, men de flesta medlemmar av det starkare könet vägrar att acceptera detta faktum. Enligt statistik blir reproduktionsproblem hos män i 30% av alla fall av infertilitet orsaken.

Detaljer om problemet

Manlig faktor (infertilitet) - oförmågan hos en man att orsaka graviditet hos en fertil kvinna. Problemet berör ungefär 7% av alla män. Orsaken är vanligtvis förknippad med dålig spermakvalitet..
Fortplantningspotentialen beror på mängden och kvaliteten på spermierna. Om spermierna är låg eller ejakulatet är av dålig kvalitet, kommer det att vara svårt och ibland omöjligt att orsaka graviditet.
Manlig infertilitet (ICD-kod 10 N46) diagnostiseras när reproduktionsproblem efter testning av båda parterna återfanns i en representant för det starkare könet.
Det finns två former:

  1. Primärt: befruktningen med någon partner har aldrig varit.
  2. Sekundär: det finns barn, men nu sker inte befruktning.

Många ställer frågan: "Behandlas manlig infertilitet?" Tyvärr inte i alla fall.

Manligt reproduktionssystem


De manliga könsorganen inkluderar testiklarna (testiklar, testiklar) med sina kanaler, penis och även hjälporganet, prostatakörteln. Testiklar är ihopkopplade körtlar upphängda i pungen på spermasnöret vid basen av penis på utsidan av kroppen. Deras direkta syfte med testiklarna är produktion av spermier - en vätska som innehåller manliga groddceller - spermier. Dessutom ansvarar testiklarna för utsöndring av könshormoner - androgener. Kontrollen av det manliga reproduktiva systemet beror på hjärnans arbete. Hypofysen och hypotalamus, som ligger vid dess bas, styr produktionen av hormoner och spermier. Hypofysen producerar två viktiga hormoner som verkar på testiklarna:

  • Luteinisering (LH);
  • Follikelstimulerande (FSH).

Med orgasm överför vågor av muskelsammandragningar spermier med en liten mängd vätska från testiklarna till vas deferens. Seminalblåsor och prostata lägger till extra vätska för att skydda spermierna. Denna blandning rör sig längs urinröret till spetsen av penis, där den ejakuleras (släpps).

Vad orsakar patologin


Den manliga faktorn orsakas vanligtvis av problem som påverkar spermiernas produktion eller rörelse. Tack vare omfattande medicinsk testning kan läkaren identifiera orsaken till manlig infertilitet.
Cirka 2/3 av infertila män möter spermieproduktion i testiklarna. Problem med spermierörelse förekommer hos ungefär var och en av de fem infertila män, inklusive män som har fått en vasektomi, men nu vill de få barn. Blockeringar (ofta kallade hinder) i kanalerna som leder till sperma från testiklarna till penis kan leda till en fullständig frånvaro av spermier i utlösningen.
Hos de flesta män kommer antikroppar inte att påverka sannolikheten för graviditet, men hos vissa minskar de fertiliteten..

Sædproduktionsproblem• Kromosomala eller genetiska orsaker
• Obestämda testiklar (misslyckande
testiklar kommer att falla vid födseln)
• Infektioner
• Torsion (vridning av testikeln i pungen)
• Varicocele (åderbråck i testiklarna)
• Läkemedel och kemikalier
• Strålskador
• Okänd anledning
Semen blockering• Infektioner
• Problem i samband med prostatakörteln
• Brist på vas deferens
• Vasektomi
Sexuella problem
(problem med erektion och utlösning)
• Retrogradering och för tidig utlösning
• Avslag på utlösning
• Erektionsfunktion
• Sällsynt samlag
• ryggmärgsskada
• Prostatakirurgi
• Nervskador
• Vissa mediciner
Hormonella problem• hypofystumörer
• Medfödd frånvaro av LH / FSH (hypofysen problem från födseln)
• Anabola (androgena) steroidstörningar
Sperma• Vasektomi
• Skada eller infektion i epididymis
• Okänd anledning

Riskfaktorer


Om en man leder en hälsosam livsstil, bor i ett ekologiskt rent område och inte fungerar, har han praktiskt taget ingenting att frukta. Tyvärr är det bara ett fåtal som är så lyckliga, så faktorer som bidrar till problemet inkluderar:

  • tobaksrökning;
  • alkohol- och droganvändning;
  • övervikt;
  • tidigare infektiösa processer (kusma, STD);
  • överhettning eller trauma på testiklarna;
  • vasektomi eller större buk- eller bäckenoperation;
  • obesvarade testiklar i barndomen;
  • födelse med en fertilitetsstörning eller har en släkting med infertilitet;
  • vissa medicinska tillstånd, inklusive tumörer och kroniska sjukdomar;
  • bo i ett miljöförorenat område;
  • fysiskt hårt arbete;
  • arbeta med industriella gifter, strålning, kemikalier;
  • vissa mediciner eller medicinska behandlingar för cancer.

Lista över avvikelser


Under analysen av spermogrammet mäts spermieprovets volym, det ungefärliga antalet fulla spermier, deras rörlighet och procentandelen ejakulat med normal morfologi. Detta är den vanligaste typen av reproduktionstest..
Brister i morfologi indikeras av olika medicinska termer:

  • Oligozoospermia - en minskning av antalet spermier;
  • Aspermatism - brist på orgasm och spermier;
  • Azoospermia - fullständig frånvaro av spermier;
  • Oligospermia - minskning av vätskevolym av sperma;
  • Polyspermia, polysoospermia - en onormal ökning av spermier;
  • Glocospermia - strukturell skada på ejakulatet;
  • Teratospermia (teratozoospermia) - en ökning av spermier med onormal morfologi;
  • Asthenozoospermia - minskad spermierörelse;
  • Nekrosoospermia - alla spermier i ejakulatet är döda;
  • Leukozoospermia - en hög nivå av vita blodkroppar i sperma;
  • Oligoastenoteratozoospermia - en uppsättning patologier;
  • Normozospermia - alla spermierparametrar har normala värden för alla WHO-parametrar, men mannen är infertil. Detta kallas också idiopatisk eller oförklarlig infertilitet..

symtomatologi

Det viktigaste tecknet på manlig infertilitet är oförmågan att bli gravid ett barn. Det kan inte finnas några andra uppenbara manifestationer. I vissa fall orsakar emellertid ett stort problem, till exempel en ärftlig störning, som hindrar fröets passage, symtom.
Även om de flesta män inte märker något annat onormalt än oförmågan att bli gravid, inkluderar tecken associerade med manlig infertilitet:

  • Problem med sexuell funktion: svårigheter med utlösning, små mängder vätska, minskad sexuell lust eller upprätthållande av erektion (erektil dysfunktion).
  • Smärta, svullnad eller klump i testiklarna.
  • Upprepade luftvägsinfektioner.
  • Umuligheten av orgasm.
  • Onormal brösttillväxt (gynekomasti).
  • Minskat ansikts- eller kroppshår eller andra tecken på kromosom- eller hormonavvikelse.

När man ska träffa en läkare

Kontakta din androlog om du inte kunde bli gravid efter ett år med regelbundet, oskyddat samlag eller tidigare om du är bekymrad:

  • problem med erektion eller utlösning, med låg sexuell lust;
  • smärta, obehag, klump eller svullnad i testikeln;
  • genetiska ärftliga problem med det reproduktiva systemet;
  • genital kirurgi.

Diagnos av manlig infertilitet


Det första steget för en exakt bedömning är att få en fullständig medicinsk och urologisk historia. Det bör innehålla svar på frågor:

  1. Infertilitet varaktighet.
  2. Tidigare fertilitet hos patient och partner.
  3. Pubertet (tidigt, normalt eller försenat).
  4. Urologiska störningar hos barn eller kirurgiska ingrepp.
  5. Aktuella eller senaste akuta eller kroniska sjukdomar.
  6. Sexuell berättelse.
  7. Förekomsten av testikelcancer och dess behandling (kemoterapi).
  8. Socialhistoria (t.ex. rökning och dricka).
  9. mediciner.
  10. Familjehistoria.
  11. Luftvägsinfektion.
  12. Miljö- eller yrkesmässig exponering.
  13. Ryggmärgsskada.

Fysisk undersökning bör omfatta en grundlig undersökning av:

  • Testiklar (för bilateral närvaro, storlek, konsistens, symmetri).
  • Testikala bilagor (eventuella tätningar, cystiska förändringar, utvidgning).
  • Vas deferens (defekter, segmental dysplasi, komprimering, noduler, ödem).
  • Spermatisk sladd (varicocele).
  • Penis (anatomiska avvikelser, strikturer eller plack).

Laboratorieforskning


Spermanalys är hörnstenen i den manliga faktorn och inkluderar en bedömning av följande:

  • Frövolym (normal, 1,5-5 ml).
  • Kvalitet.
  • Spermdensitet (normalt,> 15 miljoner spermier / ml).
  • Allmän rörlighet (normalt,> 40% av spermierna med normal rörelse).
  • Spermmorfologi (provets nedre gräns för procentandelen normal spermier är 4%).
  • Tecken på en infektion. En ökning av antalet vita blodkroppar i ejakulatet kan observeras hos patienter med infektiösa eller inflammatoriska processer..
  • Andra variabler (nivåer av zink, citronsyra, syrafosfatas eller alfa-glukosidas).

Nödvändiga laboratorietester:

  • Antikropp Antikroppstest;
  • Hormonal analys (FSH, LH, TSH, testosteron, prolaktin);
  • Genetisk testning (karyotyp, CFTR, AZF, deletioner vid svår oligospermi (Behandling av manlig infertilitet)


Ofta kan den exakta orsaken till infertilitet inte identifieras. Så hur man behandlar manlig infertilitet? Även om orsaken inte identifieras, kan läkaren föreskriva förfaranden som leder till befruktning.
I fall av infertilitet rekommenderas en omfattande undersökning för en kvinnlig partner. Detta är nödvändigt för att välja förfaranden för utnämning av assisterad reproduktionsteknologi..
De viktigaste metoderna för terapi:

  1. Kirurgi. Till exempel kan varicocele ofta korrigeras kirurgiskt eller reparera skadade kanaler i vas deferens. I de fall där spermier inte finns i ejakulatet kan det tas bort direkt från testiklarna eller epididymis..
  2. Behandling av infektioner med antibiotika. Detta återställer inte alltid fertiliteten, men hjälper till att bestämma ytterligare taktik..
  3. Akupunktur, fysioterapi.
  4. Lösa problem med samlag. Mediciner eller rådgivning kan hjälpa till att förbättra fertiliteten i fall av erektil dysfunktion eller för tidig utlösning..
  5. Normalisering av hormonhalter när infertilitet orsakas av höga eller låga nivåer av vissa hormoner.
  6. Kost, om en onormalitet uppstår på grund av övervikt.
  7. Assisted reproduktionsteknologi (ART). Metoder inkluderar val av normal spermier - ICSI, PIXI, IMSI. Sedan är den valda spermierna anslutna till honägget och bildningen av embryot väntar. Det resulterande embryot överförs till livmoderkaviteten för ytterligare implantation. Det vill säga metoden in vitro in vitro-befruktning används med intracytoplasmatisk spermieinjektion (IVF + ICSI). Med manlig infertilitet är chansen för framgångsrik befruktning i denna kombination 78-80%.
  8. Ethnoscience. Det finns inga tydliga bevis på ökad fertilitet efter användning av avgifter eller tinkturer. De är värdelösa i fall av spermiedefekter eller kromosomala störningar. Hjälp endast för tillfälliga störningar.

Det finns specialiserade sanatorier som fullständigt genomför hela behandlingsförloppet från början till slut. En psykolog, en nutritionist och androlog arbetar med en man.
I sällsynta fall kan problemen med manlig reproduktion inte botas, och en man kan inte få barn. Då rekommenderas att överväga antagande eller användning av spermadonatorer.

Förebyggande


Det finns en lista över effektiva tips som drivs in i pojkar från barndomen:

  • Undvik att röka, eftersom tobak skadar sperma-DNA;
  • Permanent partner;
  • Avslag på alkohol och droger;
  • Begränsa besök i ångrum, bastur, bad, det vill säga platser med hög temperatur;
  • Upprätthålla optimal sexuell frekvens.
  • Bär testikelskydd i alla aggressiva sporter (baseboll, fotboll, brottning, karate, kampsport). Det vill säga varje sport där bollen, ben, arm, knä kan komma i kontakt med ljumsken.
  • Äta nyttigt.

Manlig infertilitet - symtom och behandling

Vad är manlig infertilitet? Orsakerna, diagnosen och behandlingsmetoderna kommer att diskuteras i artikeln av Dr. A. Ryzhkov, en androlog med en erfarenhet av 13 år.

Definition av sjukdomen. Orsaker till sjukdomen

Infertilitet förstås som frånvaron av befruktning hos ett par som lever ett regelbundet sexuellt liv utan att använda preventivmedel i mer än ett år. [1] Cirka 15% av par som planerar att bli gravida upplever infertilitet varje år. [2]

Infertilitet kan orsakas av reproduktiv dysfunktion hos en av parterna (manlig eller kvinna) eller hos båda parterna. Det senare observeras oftast, eftersom nedsatt fertilitet (förmågan att få barn) hos en av partnerna kan kompenseras av den andra bevarade fertiliteten. [1]

Den manliga faktorn, eller manlig infertilitet, sägs om en man har förändringar i spermierparametrarna eller dess leveransmekanism som hindrar befruktningen. Denna situation observeras hos hälften av de män som undersöktes för infertilitet i äktenskapet. Orsakerna till manlig infertilitet är ganska olika och inkluderar medicinska faktorer:

  1. Varicocele är en scrotal åderbråck som stör blodtillförseln till testikeln. Den vanligaste reversibla orsaken till manlig infertilitet. Det exakta skälet till varicocele orsakar infertilitet är inte känt, förmodligen på grund av en ökning av pungen i temperatur, vilket leder till försämrad spermatogenes och en minskning av spermkvaliteten. Varicocele-behandling kan förbättra spermierparametrarna, öka chansen för naturlig befruktning och befruktning som ett resultat av att man använder hjälp av reproduktionsmetoder (IVF / ICSI).
  2. Infektioner i reproduktionssystemet, som åtföljs av intag av olika produkter av inflammation i spermierna som påverkar spermiernas funktion, vilket leder till en försämring av spermierparametrarna. Dessa inkluderar: inflammation i epididymis (epididymit) eller själva testikeln (orkit), prostatakörtel (prostatit) och vissa sexuellt överförda infektioner, inklusive klamydial infektion, gonorré, trikomoniasis.
  3. Brott mot utlösning. Oftast leder retrograd utlösning till infertilitet - ett tillstånd när spermier under en orgasm inte går ut genom urinröret, utan rör sig i motsatt riktning och kommer in i urinblåsan. Retrograd utlösning kan orsakas av diabetes mellitus, ryggmärgsskador, användning av vissa mediciner, samt kirurgi i prostatakörteln eller urinblåsan. Försening av utlösning är mycket mindre vanligt när en man under ett samlag inte kan nå en orgasm eller når, men inte i alla samlag, och det tar en betydande tid (ibland mer än en timme).
  4. Immunfaktorer. Spermceller, till skillnad från andra celler i kroppen, innehåller en halv uppsättning kromosomer, så immunsystemet uppfattar dem som främmande celler. Vid kontakt med spermier producerar immunsystemet speciella proteiner - antikroppar som är fixerade till spermierna och stör deras funktion. Normalt sker detta inte, eftersom testiklarna är arrangerade på ett speciellt sätt, och spermierna under mognad skyddas från att interagera med immunsystemets celler genom en speciell struktur - hematotestulär barriär. Men varje kränkning av testikelns struktur (trauma, varicocele, försämrad patens hos vas deferens) kan leda till skada på den hematotestulära barriären och bildandet av antispermantikroppar.
  5. Obestämda testiklar (kryptorchidism). Hos vissa män sänks inte en eller båda testiklarna vid födseln ner i pungen, utan finns i inguinalen eller bukhålan. Utanför pungen kan testiklarna inte fungera fullt ut, eftersom spermatogenes kräver en temperatur under kroppstemperaturen. Detta leder till en irreversibel kränkning av spermatogenesen, som kvarstår även efter testiklarnas kirurgiska nedstigning i pungen. Sannolikheten för infertilitet är betydligt högre hos män med bilateral kryptorkidism än med ensidiga.
  6. Hormonella störningar. Sköldkörtelsjukdomar (hyper- och hypotyreoidism), binjursjukdomar, låg testosteron (manlig hypogonadism) påverkar spermatogenesen negativt. De allvarligaste kränkningarna av spermatogenesen observeras med brist på huvudhormonet som stimulerar spermatogenes - FSH (follikelstimulerande hormon), men sådana tillstånd observeras sällan.
  7. tumörer Godartade och maligna tumörer i själva testikeln och strukturerna som reglerar spermatogenes, till exempel hypofysen eller hypotalamus, åtföljs ofta av allvarliga kränkningar av spermaproduktionen. Metoder som används för att behandla tumörer påverkar spermakvaliteten negativt: kemoterapi, strålterapi, kirurgi.
  8. Hindring av vas deferens. Vas deferens, längs vilka spermatozoa rör sig, kan blockeras på olika nivåer: inuti testiklarna, i epididymis, vas deferens, på nivån av prostatakörteln eller i urinröret. Orsakerna inkluderar skador under operationen (till exempel på grund av ledbråck), infektioner, skador eller missbildningar på grund av ärftliga sjukdomar.
  9. Kromosomala defekter. Medfödda sjukdomar, till exempel Klinefelters syndrom, där män är födda med två X-kromosomer och en Y-kromosom (istället för en X och en Y), leder till att manliga reproduktionsorgan inte fungerar. Andra genetiska syndrom associerade med infertilitet inkluderar cystisk fibros, Kalman-syndrom och Cartageners syndrom..
  10. Sexuella problem. De kan inkludera problem med att upprätthålla eller upprätthålla en erektion som är tillräcklig för sexuellt samlag (erektil dysfunktion), för tidig utlösning, smärtsamt samlag, anatomiska avvikelser (placering av den yttre öppningen av urinröret på den nedre ytan av penis (hypospadi), eller psykologiska problem och problem med interpersonella relationer som hindrar ett fullständigt regelbundet sexuellt liv.
  11. Tar mediciner. Testosteronersättningsbehandling, långvarig användning av anabola steroider, läkemedel för cancerbehandling (kemoterapi), svampdödande läkemedel, läkemedel som används för att behandla magsårssjukdom och vissa andra läkemedel kan minska spermakvaliteten.
  12. Uppskjuten verksamhet. Vissa operationer kan förhindra att spermier tränger in i utlösningen. Detta är en vasektomi (skärningspunkten mellan vas deferens för preventivmedel), kirurgi för inguinal bråck, kirurgi för pungen eller testiklarna, kirurgi för prostata och stora operationer i buken för cancer i testikel och rektum.

Miljöfaktorer, såsom:

  1. Industriella kemikalier. Långvarig exponering för bensen, toluen, xylen, bekämpningsmedel, herbicider, organiska lösningsmedel, färger och bly påverkar negativt spermkvaliteten och kvantiteten..
  2. Tungmetaller. Exponering för bly eller andra tungmetaller kan också hämma spermatogenes.
  3. Strålning eller röntgenstrålar. Exponering för strålning kan minska spermiernas antal i sperma avsevärt. Som regel är effekten reversibel, och efter en stund återställs spermparametrarna till normala värden. Vid höga strålningsdoser kan spermaproduktionen vara irreversibelt försämrad.
  4. Överhettning av testiklar. En ökning av pungenstemperaturen påverkar spermatogenesen negativt. Ofta använder bastur, bad kan försämra spermakvaliteten. Långvarigt sittande, trånga underkläder och kläder, arbeta med en bärbar dator som ligger på varv kan också öka scrotumens temperatur och påverka spermaproduktionen negativt..

Livsstil, dåliga vanor och yrkesmässiga villkor påverkar också manlig fertilitet:

  1. Drog användning. Kokain och marijuana har en reversibel negativ effekt på de kvantitativa och kvalitativa parametrarna för spermier.
  2. Överdriven alkoholkonsumtion. Alkoholmissbruk kan sänka testosteronnivåerna, orsaka erektil dysfunktion och minska spermproduktionen. Leversjukdomar orsakade av överdriven alkoholkonsumtion leder också till fertilitetsproblem..
  3. Röktobak. Hos män som röker är spermakvaliteten betydligt sämre än hos icke-rökare män. Begagnad rök kan också påverka manlig fertilitet..
  4. Känslomässig stress. Hormoner som produceras under stress hämmar utsöndring av spermatogenesstimulerande ämnen. Långvarig och svår stress kan leda till betydande förändringar i spermierparametrarna..
  5. Övervikt Fetma introducerar obalans i normal manlig hormonstatus, vilket leder till en minskning av manlig fertilitet..
  6. Yrkesrisk. Män i vissa yrken, som förare eller svetsare, löper större risk för infertilitet än andra män. [3]

Hos 30% av män med nedsatt spermierparametrar är det inte möjligt att fastställa orsaken, denna form av manlig infertilitet kallas idiopatisk (orsakslös).

Patogenesen av manlig infertilitet

Processen att skapa spermier (spermatogenes) sker i testikeln. 90-95% av testikelvolymen representeras av speciella rör - de seminiferösa rören, i vilka processen för att skapa spermaceller - spermatogenes. Processen att skapa ett spermier tar cirka 70 dagar.

Processen att skapa spermier stimuleras av follikelstimulerande hormon (FSH), som produceras i hjärnområdet - hypofysen. I frånvaro av FSH fortsätter inte spermatogenes och spermatozoer bildas inte.

Spermatogenes är en känslig process. Många faktorer kan störa dess normala förlopp (ökad skrotumtemperatur, medicinering, röntgenstrålning) och leda till skapandet av spermatozoer med fel struktur (morfologi), dålig rörlighet och defekt genetiskt material, som inte kan befruktas.

Efter att ha lämnat testikeln, kommer spermierna in i ett långt, slangrör som kallas epididymis. Som ett resultat av passagen av epididymis, som tar ungefär en vecka, förbättrar spermcellerna deras rörlighet, och det sker också en förändring i molekylerna på spermacellens yta, nödvändig för interaktion med ägget.

Mot bakgrund av inflammatoriska processer i epididymis kan processen för mognad av spermier störas, och de kommer inte att kunna befrukta ägget. I vissa fall, som ett resultat av den inflammatoriska processen eller efter operationer på bihang, bildas ett hinder för passering av spermatozoer, vilket leder till att de inte kommer in i sperma.

Efter att ha övergått epididymis kan spermier förvaras i kroppen hos en man i flera veckor, samtidigt som befruktningsförmågan bibehålls. Men om spermier lagras för länge, börjar spermierna att brytas ner och dö..

Destruktiv sperma kan skada nya spermier och förhindra att de lämnar epididymis. Män rekommenderas att ejakulera varannan eller tredje dag för att bibehålla spermkvaliteten i optimalt skick..

Under utlösning börjar cirka 250 miljoner spermatozoer att röra sig genom vas deferens och urinröret (urinröret) till utsidan. Rörelsen av spermier tillhandahålls genom sammandragningen av muskeln i vas deferens och urinröret, som åtföljs av trevliga orgasmiska sensationer. Som regel sker frisättningen av spermier i flera delar. De flesta spermatozoa finns i den första delen, den andra och den tredje innehåller huvudsakligen hemligheten för de ytterligare manliga könskörtlarna - prostata- och seminalblåsorna.

Hemligheten för de ytterligare gonaderna (prostata och seminala vesiklar) är nödvändig för att säkerställa spermiernas liv efter utlösning. I en inflammatorisk eller annan patologisk process i prostata- eller sädesblåsorna kan sammansättningen av deras sekretion förändras, vilket stör störande funktion av spermier och minskar sannolikheten för befruktning.

Efter att ha kommit in i slidan bör spermierna lämna den inom några minuter och flytta till livmoderhalsen. Faktum är att den vaginala miljön är sur, vilket är nödvändigt för att skydda den kvinnliga kroppen från bakterier och virus. Den sura miljön förstör emellertid snabbt spermierna, om spermierna är i den i mer än två minuter, dör den. Enligt statistik kan bara en av 100 spermier lyckas lämna slidan och flytta till livmoderhalsen.

I detta avseende är det mycket viktigt att spermatozoer kommer så nära livmoderhalsen som möjligt under utlösning, vilket är omöjligt med anomalier såsom hypospadi (den yttre öppningen av urinröret är på den nedre ytan av penis).

Livmoderhalsen innehåller ett speciellt slem, som å ena sidan skyddar spermierna från den aggressiva miljön i slidan, och å andra sidan kan det störa deras vidare rörelse. Konsistensen av slemet beror på kvinnans hormonella status, och för det mesta är det inte genomträngligt för ens den mest friska och rörliga spermierna. Några dagar före ägglossningen förändras slemets konsistens på ett sådant sätt att det blir möjligt att hoppa över spermierna.

I vissa fall kan livmoderhalsslem innehålla antikroppar (proteiner producerade av immunsystemet för att bekämpa främmande ämnen som kommer in i kroppen) till spermier som förhindrar spermier från att passera genom livmoderhalsslemet även under ägglossningen.

Efter att ha passerat livmoderhalsen kommer spermierna in i livmodern, och framför det finns det ett dilemma - vilket äggledare ska gå vidare till: höger eller vänster. Kvinnor har två äggledare (ett på varje sida), men bara ett av dem varje månad ett ägg lämnar äggstocken. I denna situation hjälper kvinnans kropp spermierna. Under perioden nära ägglossningen, på grund av hormonella påverkningar, börjar livmodermusklerna på ägglossningen att rytmiskt sammandras, vilket indikerar att spermierna får rätt öppning av äggledaren.

Nästa sperma för spermierna är passagen av öppningen av äggledaren. Det är mycket litet, med en diameter på bara några få spermhuvud, så spermier som rör sig slumpmässigt inte kommer att kunna komma in i den. Endast spermatozoer med snabb och rätlinjig rörelse övervinner detta stadium..

En gång i äggledaren är spermierna i en ganska gynnsam miljö, fästs på rörets väggar och väntar på att ägget går ut. I detta tillstånd kan de vara ganska långa - ungefär 48 timmar.

Utgången från ägget från äggstocken åtföljs av en ökning av temperaturen i äggledaren med 1-2 grader, vilket fungerar som en signal för hyperaktivering av spermier. De börjar intensiva svansrörelser, lossas från väggen och rör sig snabbt mot ägget. I detta skede återstår 6-8 spermier, och de har flera timmar att befrukta ägget, eftersom dess livslängd är mycket kort.

Jämfört med spermierna är ägget en ganska stor cell, den största i människokroppen. Efter att ha lämnat äggstocken omges det av ett moln av celler som kallas follikulära celler, genom vilka spermier måste tränga igenom innan de kommer i kontakt med äggets yta. För att komma igenom follikelcellerna måste spermceller använda den intensiva rörelsestilen (hyperaktivering) som de brukade för att separera från äggledarnas väggar.

Efter att follikulärcellerna passerar till ägget, får 1-2 spermatozoer, som behöver komma in. För att göra detta har spermierna en påse med enzymer längst upp i huvudet, som spricker så snart spermierna kommer i kontakt med den yttre ytan av ägget. Dessa enzymer hjälper till att lösa äggets yttre membran och, i kombination med kraftfulla svansrörelser, hjälper spermierna att tränga in i äggets insida. Så snart spermierna kommer in ändrar äggmembranet sina kemiska egenskaper och blir fullständigt ogenomtränglig för resten av spermierna. Efter att spermierna smälter samman med ägget bildas ett embryo och graviditeten börjar..

Om spermierna är funktionellt omogna och inte innehåller de nödvändiga signalmolekylerna på ytan kommer det inte att kunna komma i kontakt med ägget och befruktning kommer inte att ske. Det finns en sällsynt avvikelse - globuloseospermia, när spermierna inte har ett koniskt, utan ett runt huvud. Anledningen till detta är bristen på en säck med enzymer (akrosomer), vilket också utesluter penetrationen av spermierna inuti ägget.

Klassificering och utvecklingsstadier av manlig infertilitet

  1. Primär - en kvinna / kvinnor har aldrig lyckats bli gravid från den här mannen.
  2. Sekundär - tidigare fanns det graviditeter, men för närvarande, efter ett år med regelbundet sexuellt liv utan preventivmedel, inträffar befruktning inte.

Diagnos av manlig infertilitet

Diagnos av manlig infertilitet inkluderar följande erforderliga metoder:

  • Inspektion och historiktagande (medicinsk historia). Läkaren undersöker och palperar (palperar) organen i det reproduktiva systemet, vilket gör att du kan diagnostisera tillstånd som varicocele, kryptorchidism, utvecklingsanomalier i de manliga könsorganen. Med hjälp av undersökningen avslöjas att patienten har ärftliga tillstånd, kroniska sjukdomar, skador och operationer, funktioner i sexuellt liv som kan påverka sannolikheten för befruktning.
  • Spermanalys (spermogram). En man spermier för forskning genom onani. Studien kräver mannen vissa begränsningar - att utesluta tung fysisk ansträngning, alkoholkonsumtion och sexuellt avhållsamhet i 3-4 dagar före studien.

Efter att provet har passerat undersöks spermierna i laboratoriet, det totala antalet spermier, antalet spermier med oregelbunden form (morfologi) samt hastigheten och arten av spermiernas rörelse uppskattas. Spermanalysen är ganska komplicerad, utförs manuellt och beror på kvalifikationerna hos den specialist som utför den. Spermanalys rekommenderas i speciallaboratorier som finns på behandlingscentra för infertilitet..

Om spermieranalys inte avslöjar avvikelser bör en noggrann undersökning av kvinnan genomföras innan djupare undersökning av kvinnan för att utesluta hennes faktorer som hindrar graviditet.

Om avvikelser från normen identifieras upprättas en ytterligare undersökningsplan individuellt, beroende på resultaten från tidigare studier och kan innehålla följande metoder:

  • Ultraljudsundersökning av pungen. Detta test låter dig identifiera varicocele, förändringar i bihangens och testikelns struktur, vilket indikerar förekomsten av en inflammatorisk process eller försämrad patens hos vas deferens.
  • Dopplerografi av scrotumkärlen - en metod för att bedöma blodflödet genom testiklarna, den mest exakta metoden för att diagnostisera varicocele.
  • Transrektal ultraljudundersökning - gör att du kan bedöma prostatakörtelns struktur, vilket är viktigt för diagnosen infektioner i de ytterligare manliga körtlarna och hindring av vas deferens.
  • Urinrörsvattar för urogenital infektion. Vissa urogenitala infektioner, såsom klamydia, kan förekomma i hemlighet, men samtidigt har en negativ effekt på spermparametrarna.
  • Bakteriologisk undersökning av spermier. Studien avslöjar förekomsten av bakteriell infektion i sperma. Obligatorisk forskningsmetod för misstänkt infektion av ytterligare manliga gonader.
  • Bestämning av blodhormonnivåer. Används med lågt spermierantal. Hormoner som påverkar spermatogenes utvärderas: follikelstimulerande hormon, luteiniserande hormon, testosteron, östradiol. Enligt speciella indikationer bestäms hormoner i sköldkörteln och binjurarna.
  • Genetiska test. En obligatorisk studie i frånvaro av spermier i sperma eller deras extremt låga koncentration. Studien kan inkludera analys av deletioner i Y-kromosomen (frånvaro av specifika regioner på Y-kromosomen), bedömning av karyotypen (antal kromosomer), bedömning av mutationer i genen som är ansvarig för cystisk fibros (CFTR).
  • Biokemisk studie av spermier. Låter dig utvärdera koncentrationen i sperma av ämnen som utsöndras av en viss körtel. För epididymis är detta alfa-glykosidas, för de seminala vesiklarna - fruktos, för prostata - zink och citronsyra. Avsaknaden av ett eller flera av dessa ämnen gör att du kan bekräfta diagnosen obstruktion av vas deferens och misstänka dess nivå.
  • Testikelbiopsi. Används för att bedöma bevarandet av spermatogenes i testiklarna i frånvaro av spermier i sperma. När det gäller spermier som erhållits som ett resultat av en biopsi måste de utsättas för kryokonservering för att undvika upprepade operationer. Biopsitekniker diskuteras nedan..
  • Bedömning av DNA-fragmentering av spermier. Metoden låter dig uppskatta antalet spermier som innehåller skadat genetiskt material (DNA med pauser). Användningen av denna metod indikeras vid graviditetsförlust (missfall, missad graviditet) i de tidiga stadierna, samt i frånvaro av befruktning mot bakgrund av normala spermogramindikatorer.
  • HBA-test. Testet låter dig utvärdera den funktionella mognaden hos spermatozoer, om möjligt binda till hyaluronsyra. Hyaluronsyra imiterar ytan på ägget, om spermierna inte binder till hyaluronsyra, kommer den inte att kunna interagera med ägget.

Manlig infertilitetsbehandling

Taktiken för att behandla manlig infertilitet beror på orsaken som orsakade den..

Kirurgi

  • Varicocele - eliminering av denna orsak till manlig infertilitet är endast möjlig genom kirurgisk behandling. De bästa resultaten med avseende på graviditetsfrekvensen och nivån av postoperativa komplikationer visas med mikrosurgisk subinguinal varicocelektomi. [4]
  • Hindring av vas deferens - i vissa fall kan försämrad patens hos vas deferens återställas kirurgiskt. De bästa resultaten har följande operationer: vasovasoanostomos (de förbinder ändarna på den korsade spermatiska kanalen).

För hindring på nivån av epididymis används vasoepididyimanastomosis (kopplingen mellan vas deferens och kanalen hos epididymis). Effektiviteten av detta tillvägagångssätt är 60-87% och beror till stor del på kirurgens erfarenhet och den tid som gått sedan bildandet av hinder. [5]

  • Testikelbiopsi är kirurgiskt avlägsnande av spermier från testiklarna och epididymis. Detta tillvägagångssätt används huvudsakligen för obstruktiv och icke-obstruktiv azoospermia för att erhålla spermatozoer med syftet att deras senare användning i IVF / ICSI-förfarandet. Följande testikelbiopsimetoder används:

Fin nål testikelbiopsi (TESA)

En tunn nål förs genom huden in i testikelvävnaden och aspiration (absorption) av testikelvävnaden utförs, från vilken spermier därefter avlägsnas. Fördelen med denna teknik är låg trauma för patienten. Nackdelen är den låga sannolikheten för att detektera spermier med icke-obstruktiv azoospermia (20-30%), vilket gör denna teknik motiverad endast med bevisad obstruktiv azoospermi, när sannolikheten för spermier är nära 100%. [6]

Open testis biopsi (TESE)

Ett litet snitt görs i skrotumhuden - 1,5-2 cm, testikeln utsöndras, dess membran dissekeras på kort avstånd. Ett litet vävnadsfragment tas från det erhållna hålet, snitten sutureras och det resulterande materialet undersöks med avseende på spermier. Den genomsnittliga sannolikheten för spermiedetektion vid icke-obstruktiv azoospermi för TESE är 40-50%. [6]

Mikrokirurgisk testikelbiopsi (microTESE)

Tekniken skiljer sig från TESE genom användning av ett operativmikroskop med en 15-20-faldig ökning, vilket kräver ett större snitt i testikeln, men kommer att möjliggöra en detaljerad studie av dess vävnad för att detektera och extrahera de expanderade seminiferösa tubuli, som troligen innehåller spermier. Det presenterade tillvägagångssättet ökar signifikant chansen för spermiedetektion i jämförelse med slumpmässiga biopsitekniker (TESA, TESE). Den genomsnittliga sannolikheten för att få spermier med icke-strukturell azoospermi för microTESE är 60-70%. [4]

Läkemedelsbehandling har flera riktningar:

  • Antibakteriella läkemedel som används hos patienter med ytterligare manlig könsinfektion.
  • Korrigerande läkemedel för sexuell dysfunktion används om patienten har erektil dysfunktion eller för tidig utlösning..
  • Hormonterapi används om orsaken till infertilitet är en kränkning av nivån på könshormoner: låg FSH, testosteron eller högt prolaktin.
  • Antioxidantterapi används också för idiopatisk infertilitet hos män, eftersom oxidativ terapi är den vanligaste faktorn som leder till försämrad spermakvalitet..

Livsstils korrigering är den huvudsakliga metoden för korrigering av idiopatisk manlig infertilitet och ett viktigt komplement i behandlingen av de etablerade orsakerna till fertilitetsstörningar. Patienten får individuella rekommendationer baserade på egenskaperna i hans liv:

  • normalisering av arbete och vila (8 timmars sömn), undvik stressiga situationer;
  • öka mängden i kosten för produkter som innehåller fleromättade fettsyror (havsfisk, skaldjur);
  • minimera konsumtionen av stekt mat;
  • koffeinförbrukning högst 100 mg / dag (1 kopp kaffe); [7]
  • utesluter colaintag;
  • minimera alkoholkonsumtionen, [8] högst 5 enheter (1 enhet - 10 gram ren alkohol) per vecka;
  • utesluta rökning / minska antalet cigaretter som konsumeras per dag; [9]
  • öka fysisk aktivitet (jogging, måttlig fysisk aktivitet);
  • eliminera faktorer som värmer pungen (varma bad, bastu, bad, arbetar med en bärbar dator som ligger på knäna, bär inte hårt underkläder);
  • regelbundet sexuellt liv - efter 1-2 dagar (3 gånger i veckan), använd inte smörjmedel (smörjmedel) som innehåller spermicider.

Assisted reproduktionsteknologi (ART)

Användningen av dessa metoder visas om graviditet utan användning av ART är omöjlig (azoospermia, ejakulationsstörningar) eller infertilitet inte kan behandlas i 12 månader från diagnosdatumet. Assisterade reproduktionsmetoder inkluderar följande tekniker:

  • Konstgjord insemination med makens spermier (IMSM) - används för kränkning av utlösning (försenad utlösning), nedsatt penetration av spermier genom livmoderhalsslem, och som det första steget av assisterad reproduktionsteknik före IVF. Under denna procedur injiceras makeens spermier direkt i kvinnans livmodern genom en kateter under ägglossningen.
  • Befruktning in vitro (IVF) är en procedur under vilken interaktion mellan ägg och spermier inte utförs i en kvinnas kropp, utan i ett speciellt kärl. På samma gång, om det för en man bara kräver spermier, är förfarandet för att förbereda en kvinna för IVF mycket mer komplicerat - hormonstimulering utförs, vilket resulterar i att flera folliklar som innehåller ägg mognar i äggstocken. För att få äggen punkteras folliklarna med en nål under ultraljudsstyrning. Samverkan mellan spermier och ägg kan leda till bildandet av embryon. Embryon hålls under en tid under speciella förhållanden, 1-2 bästa väljs ut och överförs till kvinnans livmodern. De återstående embryona kan kryokonserveras och överföras till livmodern om den första proceduren inte lyckas. Graviditet till följd av ett IVF-förfarande utvecklas hos cirka 30% av kvinnorna. [10]
  • Intracytoplasmatisk spermieinjektion (ICSI) - under denna procedur tas en spermier och överförs genom nålen in i ägg. Resten av förfarandet liknar IVF. De viktigaste indikationerna för att använda denna metod är låg spermkvalitet (låg kvantitet, låg rörlighet och ett stort antal spermier med en onormal morfologi. ICSI är effektivare än IVF - graviditetsgraden är 45%, men säkerheten för denna metod för eftertiden väcker frågor och har inte slutligen bestämts. [10 ]

Prognos. Förebyggande

Prognosen för manlig infertilitet är mestadels gynnsam. Användningen av moderna behandlingsmetoder, inklusive stödjande reproduktionsteknologier, gör det i de flesta fall möjligt att övervinna den manliga faktorn och uppnå graviditet. En ogynnsam prognos för en man med avseende på möjligheten att få barn är vanligtvis förknippad med en fullständig frånvaro av spermatozoa, inte bara i utlösningen, utan också i testikeln (enligt resultaten av en biopsi eller i närvaro av genetiska faktorer exklusive bevarandet av spermatogenesen).

Inte alla former av manlig infertilitet kan förebyggas genom förebyggande. Men efterlevnaden av dessa enkla rekommendationer kan minska sannolikheten för detta tillstånd avsevärt:

  1. rök inte, använd inte droger;
  2. dricka alkohol med mått, inte systematiskt;
  3. aktiv, mobil livsstil (måttlig fysisk aktivitet) / upprätthållande av normal kroppsvikt; undvika faktorer som bidrar till upphettningen av testiklarna (tätt underkläder, bärbar dator på knäna);
  4. undvika stark och långvarig stress;
  5. minimera / eliminera kontakt med skadliga ämnen: bekämpningsmedel, tungmetaller och andra gifter.