Alefa.ru

I dagens artikel vill jag se tillbaka på det viktigaste evenemanget 2014. Den stora nyheten i oktober var de nya "riktlinjerna för behandling av hypotyreos", publicerad av en särskild kommission från American Thyroid Association (ATA).

Mina kära läsare med hypertyreos, tror inte att det inte berör dig. Om du har Graves-sjukdom, kommer du sannolikt att få antyreosläkemedel, radioaktivt jod eller operation som helt eller delvis skadar sköldkörtelns förmåga att producera sköldkörtelhormoner. De flesta blir hypotyreos efter behandling av Graves sjukdom..

Till exempel bromsar RAI effektivt sköldkörteln hos de flesta patienter, men i slutändan kvarstår de flesta med hypotyreos. Studier har visat att faktiskt, från 25 till 50% av patienterna efter RAI har hypotyreos ett år senare, och med varje efterföljande år, över 10 år, finns det 5% fler patienter med hypotyreos; som ett resultat - 90% hypotyreos.

Dessutom behöver du bara veta vad som väntar dig på "baksidan" av sjukdomen, kanske detta kommer att ge dig styrka i kampen mot Graves sjukdom.

Men tillbaka till de viktigaste nyheterna.

Medan samhället av konventionella endokrinologer verkar vara nöjda med dessa riktlinjer, rasar de patienter och vissa yrkesverksamma..

Syftet med ledarskap

Syftet med den särskilda kommissionen var "att se över målen med levotyroxinbehandling, optimal dosering, källor till missnöje med levotyroxinbehandling, bevis på alternativ behandling och relaterade kunskapsbrister".

Huvudsakliga slutsatser

Den huvudsakliga slutsatsen för specialkommissionen:

“Levotyroxin bör förbli standarden för behandling av hypotyreoidism”.

Levothyroxine är en syntetisk version av hormonet tyroxin (T4), som används som ersättning för sköldkörtelhormon. Enligt den särskilda kommitténs vägledning finns det inga övertygande bevis för användning av några alternativa sköldkörtelhormoner för behandling av sköldkörteln, inklusive T3 (leotironinläkemedel som Cytomel) eller användning av torkade sköldkörtelmediciner (till exempel Armor, Nature- sköldkörtel eller Erfa).

"Vi hittade inga konsekvent övertygande bevis på överlägsenheten av alternativa läkemedel (till exempel kombinationsterapi av levotyroxin-lyothyronin, såväl som terapi med sköldkörtelekstrakt eller andra) över levotyroxin-monoterapi för att förbättra befolkningens hälsaindikatorer.".

De hävdar att det inte finns några bevis för att T4 / T3 eller torkad sköldkörtel är bättre, och betyder det att levotyroxin är bättre? Det är vetenskapligt?
Naturligtvis inte tillräckligt med forskning! Få studier har fokuserat på T3 och den naturliga sköldkörteln, eftersom de flesta sköldkörtelstudier finansieras av stora läkemedelsföretag som inte är benägna att spendera dollar på forskning för att ta reda på att patienter kanske föredrar andra läkemedel än levotyroxin de säljer.

Det är intressant att notera att American Thyroid Association själv - som sammankallade en särskild kommission - får betydande finansiering och subventioner från tre olika tillverkare av levotyroxin - AbbVie (Synthroid), Pfizer (Levoxyl) och Akrimax (Tirosint).

Det är troligt att alla medlemmar i ad hoc-kommissionen deltog i många, eller åtminstone en ATA-evenemang sponsrad av samma levotyroxinproducenter..

Dessutom fick en av huvudförfattarna till studien, Kenneth Burman (MD) subventioner, enbart 2012, nästan 60 000 dollar för forskning från Pfizer, tillverkaren av Levoxyl, varumärket levotyroxin.

De publicerade nya ”riktlinjerna” orsakade en våg av förargelse bland många integrerande läkare och sköldkörtelexperter.

I synnerhet säger Dr. Kenneth Woliner, VD:

"I stället för att kalla riktlinjerna för behandling av hypotyreos, bör detta dokument kallas Levothyroxine: Hur du skyddar din marknadsandel." Enkelt uttryckt är hela dokumentet, med början med motivering, skyddet av monoterapi med levotyroxin, trots den allmänna missnöje som många patienter har när de inte har något val och får höra att det bara finns ett läkemedel för att behandla deras sjukdom. ”.

Dr. Richard Shames, MD:

”Jag är bekymrad över att en organisation som får betydande finansiering från levotyroxintillverkare kan publicera över 200 sidor med behandling-ESE, främst utformad för att tvinga varje läkare i landet att behandla komplexa, kroniska, autoimmuna, hormonella sjukdomar som hypotyreos. bara ett levotyroxin... Detta är i själva verket avvisandet av alla närings- och informella läkemedel som stöder den goda sköldkörtelvård som vetenskapen har funnit. ”.

Rekommendationerna i riktlinjerna säger i huvudsak att om patienten är på levotyroxin och påstår sig drabbas av fortsatt sköldkörtelsymptom, men han är "biokemiskt eutyreoid" - inom det normala intervallet av TSH - bör han hänvisas till en psykiatrisk undersökning. Det vill säga, en patient med symtom på hypotyreos, trots levotyroxin, är "galen" och behöver en psykiater...

Konsekvenser för patienter

Konsekvenserna för patienter är uppenbara. Levotyroxin kommer att föredras vid behandling av hypotyreos. Som med många "riktlinjer", kommer läkare att känna sig juridiskt bundna att följa dem..

I vårt land har människor länge känt levotyroxin-monoterapi på sig själva - under lång tid har torkat djursköldkörtelekstrakt, triiodotyronin och kombinerade T4 / T3-preparat inte varit till försäljning. Någon "får" dessa läkemedel från utlandet och från Amerika eller förvärvar, till fantastiska priser, i onlinebutiker. Och miljoner människor som inte har denna möjlighet lider utan alternativ.

Ett av stadierna i folkmordet är att beröva en person från sin hälsa i lagen. (Förfiningen av fantasin om ghouls från särskilt hälsovårdsministeriet, kamrat Dedov och hans assistenthund Melnichenko inspirerar tanken att T4-monoterapi är exakt vad patienter med hypotyreoidism behöver men tyvärr, bara endokrinologer tror detta, men de tror eftersom det är olönsamt för dem att inte tro.

BEHANDLING AV HYPOTYROIDISM

Behandlingen av hypotyreos är ett av de mest pressande problemen idag. Vi pratar om den otillräckliga aktiviteten i sköldkörteln, vilket leder till en minskning av mängden hormoner T3 (triiodothyronine) och T4 (thyroxin) som produceras av den, och en ökning av mängden TSH (hypofyshormon). Oftast diagnostiseras en sådan störning hos kvinnor. Enligt statistik lider ungefär hälften av det rättvisare könet i vissa länder av minskad sköldkörtelaktivitet. Men ofta diagnostiseras problemet också hos män och barn.

Läkemedel mot hypotyreos

Trots att hypotyreos inte betraktas som en oberoende sjukdom utan anses vara ett kliniskt syndrom, blir svårighetsgraden av problemet inte mindre. Faktum är att de hormoner som sköldkörteln producerar är aktivt involverade i följande processer:
• normal funktion av det kardiovaskulära systemet;
• nervsystemets funktion;
• hälsosamt arbete i matsmältningskanalen och full assimilering av näringsämnen;
• normala metaboliska processer i kroppen;
• fullständigt arbete med reproduktionssystemet;
• reglering av vatten-saltbalansen;
• aktivt immunsystem.

Man kan redan förstå varför en snabb och effektiv behandling av hypotyreos spelar en så viktig roll. Om terapin är hyllad finns det en chans att möta många samtidiga sjukdomar och störningar.

Orsakerna till sköldkörtelaktivitet minskar

För att förstå vem som är i riskzonen är det nödvändigt att ta hänsyn till de viktigaste faktorerna som kan provocera utvecklingen av hypotyreos:
• otillräckligt intag av jod i kroppen. Det observeras om detta ämne inte är tillräckligt i livsmedel som en person äter, eller om han följer en strikt diet. Av dessa skäl är det oftast nödvändigt att planera behandlingen av hypotyreos hos kvinnor;
• avlägsnande av delar av sköldkörteln tidigare. Detta tillåter inte sköldkörteln att arbeta med full styrka, för att producera den nödvändiga mängden hormoner för kroppen;
• skada på körtelvävnad som ett resultat av strålning, allvarliga sjukdomar i förflutna, användning av vissa mediciner, parasitsjukdomar och andra problem.

Om vi ​​talar om en minskning av funktionen hos sköldkörteln hos barn, är den i de flesta situationer medfödd och provoserad av avvikelser hos fostret.
Hos män kan problem uppstå mot bakgrund av funktionerna i professionell aktivitet, till exempel om en person arbetar i farligt arbete eller om det finns några sjukdomar i kroppen.

Det bör noteras att detta endast är ett antal skäl som kan provocera en minskning av sköldkörtelaktiviteten. I de flesta situationer kan läkare inte hitta den orsakande faktorn som orsakade störningarna i kroppen.
I vilket fall som helst, oavsett om det var möjligt att hitta orsaken, är det nödvändigt att genomföra effektiv behandling av hypotyreos för att upprätthålla den normala funktionen hos organ och system i kroppen..

Funktioner hos kliniska manifestationer

Symtomen är ganska uttalade, för ovan talade vi om vikten av sköldkörtelhormoner. Om de produceras i otillräckliga mängder visas följande symtom:
• skarpa humörsvängningar och ökad tårfullhet;
• ökad trötthet;
• depressiva tillstånd;
• minskad koncentration och nedsatt minne;
• dålig kalltolerans;
• muskelsvaghet;
• torr hud;
• bräcklighet i hår och naglar;
• ökning av kroppsvikt;
• anemi;
• högt kolesterol;
• förändringar i hjärtfrekvens, andnöd;
• ökad gasbildning;
• förstoppning;
• menstruations oregelbundenhet.

Om vi ​​överväger funktionerna i manifestationen av hypotyreos hos kvinnor efter 50 år, kan blödning i livmodern uppstå.
Det bör noteras att ovanstående symtom också är karakteristiska för ett antal andra sjukdomar och störningar, därför är det svårt att avgöra från vilket problem du måste hantera. Men vet du att ett sådant tillstånd i kroppen inte är normen, bör du definitivt konsultera en läkare och genomgå en fullständig diagnos.

Grundläggande diagnostiska åtgärder

Det första är den huvudsakliga uppgiften för varje läkare som behandlar hypotyreos hos kvinnor och män - att samla anamnesis, att studera sjukhistorien. Redan i detta skede kommer läkaren att kunna göra en preliminär slutsats, utarbeta ett schema för vidare undersökning.

Den viktigaste diagnostiska metoden är fortfarande ett blodprov för sköldkörtelhormoner. Om deras prestanda reduceras, fastställs en diagnos av hypotyreos..
Enligt vittnesbörden:
• Ultraljud och sköldkörtel scintigrafi;
• biopsi för vidare histologisk undersökning av det erhållna materialet.

Vanligtvis är dessa studier tillräckliga för att dra en slutsats om patientens hälsotillstånd för att förskriva en effektiv behandling.

Konservativ terapi

Huvuduppgiften i detta fall är att öka nivån på sköldkörtelhormoner på ett konstgjort sätt. Här behandlar behandling av hypotyreos hos kvinnor och män användningen av specialdesignade läkemedel, till exempel:
• tyroidin;
• L-tyroxin (T4-hormonberedning);
• Triiodothyronine (ett hormonpreparat T3);
• Tireotom, Tireokomb (kombinerade läkemedel med en kombination av två hormoner).

Terapin kommer att vara ganska lång och kan ta flera år. Det beror på hur allvarlig hälsotillståndet för en viss patient är. I vissa fall måste hormonella läkemedel tas under hela livet..
Så att läkare kan förskriva den mest effektiva och säkra behandlingen för hypotyreos, rekommenderar de att man börjar använda läkemedel med minimala doser med regelbunden övervakning av hormonnivåerna. Så snart de når sitt optimala förhållande, stannar läkaren vid en viss dos, och patienten följer det i framtiden.

Det är viktigt att förstå att hormonersättningsterapi är osäker. I ett antal situationer måste man ta itu med biverkningar: störning av det kardiovaskulära systemet, problem med levern och njurarna, allergiska reaktioner, menstruations oregelbundenhet och hos kvinnor efter 50 år, livmodersblödning. För att minimera sannolikheten för biverkningar till följd av behandlingen av hypotyreoidism hos kvinnor och män, bör man strikt följa rekommendationerna från läkaren, inte självständigt överskrida dosen av läkemedlet och inte ändra det utan att läkaren vet till ett annat hormon.
Om symptom på en allergisk reaktion eller andra biverkningar börjar dyka upp efter att behandlingen påbörjats, försök inte vidta några åtgärder själv. Det är nödvändigt att konsultera din läkare för att välja ett annat läkemedel.
I denna utföringsform sker konservativ behandling av hypotyreos hos kvinnor och män..

Om vi ​​pratar om problemet som diagnostiseras hos barn, används också läkemedel här, men terapin är strukturerad något annorlunda. Hon föreslår:
• hormon ersättnings terapi. I de flesta situationer använder läkare levotyroxinnatrium. Det ordineras i en dos på 10-15 mcg per kilo kroppsvikt. Prognoserna för barn är inte heller mycket uppmuntrande, eftersom de måste ta mediciner under hela livet;
• om det finns indikationer, föreskrivs barnet extra vitaminer (A, B12), nootropiska läkemedel (hopanteninsyra, piracetam). Det här är hjälpmedicin som hjälper till att upprätthålla den normala funktionen hos hela organismen.
• rätt näring. Det är viktigt att barnet får alla användbara ämnen som han behöver som krävs för full utveckling.
• LFK - har en återställande effekt.

Det är viktigt att förstå att när det gäller otillräcklig funktion av sköldkörteln hos ett barn, kränkning av viktiga processer i kroppen och funktionsstörningar i organ kan orsaka sämre utveckling, uppkomsten av många sjukdomar.

Alternativ till droger

Så att en person inte ständigt behöver dricka hormonella piller som orsakar betydande skador på kroppen, kan läkare rekommendera en alternativ teknik - datorreflexologi. Det innebär exponering för en svag likström vid vissa biologiskt aktiva punkter. Detta gör att du kan aktivera sköldkörteln och återställa normal hälsa.

Till en ganska hög kostnad för datorreflexologi har den, som en motiverad metod för att behandla hypotyreos hos kvinnor och män, flera fördelar, på grund av vilka många gör ett val till hennes fördel:
• smärtfrihet och uteslutning av obehag under procedurerna;
• frånvaron av en negativ effekt på de inre organen som hormoner har;
• förmågan att återställa sköldkörteln och inte dricka piller på flera år, eller till och med livet.

Efter behandling med denna metod sker ingen rehabilitering. Det enda som behöver göras är att besöka endokrinologen på det föreskrivna sättet, regelbundet donera blod för analys för att övervaka hormonnivåer och utvärdera terapiens effektivitet.

Sannolikheten för återfall är närvarande, om än i en liten procentandel. Därför är det mycket viktigt att övervaka din egen hälsa.
Datorterapi är tyvärr inte lämplig för alla. Sådan behandling av hypotyreos hos kvinnor under graviditeten genomförs inte, förfaranden är också kontraindicerade för dem som har en pacemaker installerad och cancer diagnostiseras.

Hur man äter

Rätt näring i detta fall spelar en viktig roll. Först av allt är det nödvändigt att upprätthålla en försvagad kropp och aktivera sköldkörteln. För att göra detta rekommenderar du:
• berika kosten med spannmål och grönsaker med arga löv;
• dricka naturliga fruktjuicer, särskilt apelsin;
• minska konsumtionen av ägg och kött;
• begränsa mängden kolhydrater;
• byt ut det mesta av fettet med grönsaker;
• begränsa mängden salt som används;
• berika dieten med mejeriprodukter;
• ät nötköttlever, fisk och ost;
• berika dieten med skaldjur eftersom de innehåller en stor mängd jod.

För att förbättra kroppens välbefinnande och arbete är det nödvändigt att utesluta från kosten:
• kaffe och kolsyrade drycker;
• alkohol;
• rätter rik på gluten;
• produkter som innehåller neutrogener - kål, rovor, päron, majs, jordnötter, jordgubbar etc..
Med förbehåll för enkla regler kommer behandling av hypotyreos hos kvinnor och män att bli effektivare. Att ändra din diet kommer dessutom att få dig att må bättre..

Hjälper folkrättsmedel

De som vill använda folkrättsmedel i terapi bör definitivt rådfråga sin läkare. Du får inte i något fall själv göra några åtgärder, eftersom situationen kan utvecklas på följande sätt:
• Det valda folkmedlet visade sig vara helt värdelöst och hälsotillståndet förvärrades bara. Vi talade om att mot bakgrund av ihållande brist på sköldkörtelhormoner kan det utvecklas ganska allvarliga störningar;
• Recepten som användes hjälpte till att eliminera vissa symptom, såsom nervositet, dåsighet, men nivåerna av sköldkörtelhormon förblev låga. Effekten är ungefär densamma - en person tror att terapi hjälper honom och tror felaktigt att detta är tillräckligt för att återställa kroppens normala funktion;
• användningen av folkrättsmedel har lett till en otillräcklig ökning av sköldkörtelaktiviteten. Det finns få sådana folkrättsmedel som kan ge åtminstone en viss fördel för sköldkörteln, men de är det. Till exempel havskål. Den har en hög jodhalt, vilket bidrar till aktiveringen av körtlarna. Men ofta räcker inte denna produkt.

Specialister rekommenderar starkt att ta hand om din hälsa och inte vidta några åtgärder på egen hand. Folkläkemedel kommer att vara mer effektiva efter behandling, till exempel för att fylla på vitaminreserver och återställa vitaliteten.

© 2009-2019 Överföringsfaktor 4Life. Alla rättigheter förbehållna.
karta över webbplatsen
Officiell webbplats Ru-Transfactor.
Moskva, St. Marxist, d. 22, s. 1, av. 505
Tel: 8 800 550-90-22, 8 (495) 517-23-77

© 2009-2020 Överföringsfaktor 4Life. Alla rättigheter förbehållna.

Officiell webbplats Ru-Transfer Factor. Moskva, St. Marxist, d. 22, s. 1, av. 505
Tel: 8 800 550-90-22, 8 (495) 517-23-77

Hypotyreoidism: diagnos, principer för ersättningsterapi

* Påverkningsfaktor för 2018 enligt RSCI

Tidskriften ingår i listan över peer-granskade vetenskapliga publikationer från Higher Attestation Commission.

Läs i det nya numret

Hypotyreos är ett kliniskt syndrom orsakat av en bestående brist på sköldkörtelhormoner eller en minskning av deras biologiska effekt på vävnadsnivån. Hypotyreoidism kännetecknas av en ospecifik klinisk bild, dysfunktion i olika organ och system, maskering av de viktigaste manifestationerna av sjukdomen, livslång ersättningsterapi. Detta bildar å ena sidan idén om hypotyreos som en allvarlig sjukdom, å andra sidan, ganska enkel hormondiagnostik och adekvat behandling kan förhindra utveckling av allvarliga komplikationer, förhindra tidig utveckling av åderförkalkning och hjärtinfarkt, förbättra reproduktiv hälsa och förbättra kvaliteten och varaktigheten patientens liv. I de allra flesta fall är hypotyreos primär, dvs. på grund av skador på sköldkörteln. Sekundär hypotyreos är mycket mindre vanlig, det är förknippat med patologin i hypotalamisk-hypofysregionen. Vävnad eller perifer hypotyreoidism orsakad av vävnadsresistens mot sköldkörtelhormoner är ganska sällsynt..

Primär hypotyreos
Utvecklingen av primär hypotyreos beror på skada på sköldkörteln med bildandet av dess ytterligare funktionsfel. Oftast är primär hypotyreoidism resultatet av autoimmun sköldkörteln eller resultatet av behandling för tyrotoxikos. Mycket mindre ofta förekommer hypotyreos på grund av inflammatoriska och infektiösa processer. Olika mediciner och kemikalier kan störa sköldkörteln. Dessutom kan utvecklingen av hypotyreoidism leda till genetiska defekter i bildandet av sköldkörteln eller medfödda defekter i biosyntesen av sköldkörtelhormoner, som ofta åtföljs av sporadisk strumpor.
Diagnos av primär hypotyreos baseras på en kombination av kliniska symtom och laboratoriedata. De klassiska symtomen på hypotyreoidism är trötthet, dåsighet, svår torrhet i huden, håravfall, långsamt tal, svullnad i ansiktet, fingrar, nedre extremiteter, förstoppning, minnesförlust, kylighet, häsighet, depression, menstruations oregelbundenhet, infertilitet, etc. d. ganska ospecifik och kan förekomma i sjukdomar med en annan etiologi. Patienter med hypotyreos behandlas ofta i flera år av läkare med olika specialiteter tills de hänvisas till en endokrinolog. I detta avseende är laboratoriediagnos av hypotyreoidism av stor betydelse vid diagnosen..
Modern laboratoriediagnos av hypotyreoidism baseras på att bestämma nivån för sköldkörtelstimuleringshormon (TSH) och fritt tyroxin (svT4). Diagnosen av primär hypotyreos är baserad på principen om negativ återkoppling mellan hypofysen och sköldkörteln, enligt vilken en minskning av nivån av T4 och triiodothyronine (T3) leder till en ökning av syntesen av TSH. Prioriteringen av testning vid diagnos av hypotyreoidism ges först och främst bestämningen av TSH med en mycket känslig metod för hormonell analys. I fall där TSH-nivån inte passar inom intervallet för normala värden, utförs bestämningen av svT4. I klinisk praxis kan vi bestämma både fria och proteinrelaterade hormonfraktioner. Värdet på totala T4 och T3 beror mer på koncentrationen av bindande proteiner än på graden av sköldkörteldysfunktion. Med en ökning av innehållet av transportproteiner (preventivmedel, graviditet) eller med deras minskning (androgener, cirrhos, nefrotiskt syndrom, genetiska störningar) inträffar en förändring i den totala koncentrationen av hormoner, medan innehållet i fria fraktioner inte förändras. En förändring i koncentrationen av transportproteiner kan komplicera tolkningen av resultaten från studier av total T4 och T3. I detta avseende är bestämningen av fria fraktioner T4 och T3 av stor diagnostisk betydelse. Tack vare introduktionen av mycket känsliga diagnostiska metoder i praktiken har vi kunnat bestämma inte bara manifest, utan också subkliniska former av sköldkörteldysfunktion (tabell 1).
Definitionen av T3 för diagnos av hypotyreos har inget ytterligare värde. En minskning av T3-nivån kan noteras hos patienter med allvarliga samtidiga sjukdomar (hjärtinfarkt, hjärtsvikt, skador, infektioner, svält, etc.). Detta tillstånd kallas "lågt" T3-syndrom eller "euthyroid patologi" -syndrom. Minskningen i nivån av T3 beror på en kränkning av omvandlingen av T4 till T3 med den dominerande bildningen av omvänd T3, medan nivåerna av TSH och T4 förblir inom normala gränser. Hos patienter i allvarligt tillstånd är en låg nivå av T3 en faktor i sjukdomens dåliga prognos.
Resultaten av att bestämma hormoner kan vara svåra att tolka om patienten får ett stort antal läkemedel för samtidig patologi, eftersom vissa läkemedel kan påverka processerna för avjodning av T4 till T3, transportproteins bindningsaktivitet och själva hormonanalystestsystemets funktion. I en sådan situation är nivån på allmänna och sv. T4 Dessutom kan regelbundenheten med att ta sköldkörtelmediciner, tydligheten i läkarnas möten påverka resultaten av analysen. I händelse av att resultaten av bestämning av hormoner inte motsvarar den kliniska bilden av sjukdomen, bör deras bestämning upprepas efter 2-3 månader.
Förutom diagnosen primär hypotyreoidism i sig är det nödvändigt att fastställa orsaken till dess utveckling. De huvudsakliga processerna som ligger till grund för utvecklingen av primär hypotyreos är antingen förstörelse av sköldkörtelvävnaden med en minskning av dess funktionella aktivitet, eller en kränkning av syntesen av sköldkörtelhormoner, eller medicinering eller toxiska effekter på sköldkörteln (tabell 2)..
Autoimmun thyroiditis (AIT) är en autoimmun organspecifik sjukdom. I stadiet av patientens initiala behandling kan palpation av en tät, förstorad, heterogen körtelkonsistens syfta till läkaren att utföra differentiell diagnos av AIT och diffusera icke-toxisk strumpor. Ultraljud avslöjar karakteristiska förändringar i ekostrukturen i sköldkörteln (heterogenitet, minskad ekogenitet). Genom att bestämma nivån på TSH kan du utvärdera det funktionella tillståndet i sköldkörteln och utesluta hypotyreos och tyrotoxikos. Bestämningen av antikroppar mot peroxidas (TPO) indikeras vid diagnosstadiet. Studien av dynamiken i nivån av sköldkörtelantikroppar för att bedöma utvecklingen och utvecklingen av AIT är inte praktisk, eftersom resultaten av deras bestämning påverkar inte behandlingstaktiken. En biopsi i punktering av sköldkörteln för att bekräfta diagnosen AIT visas inte och utförs som en del av en diagnostisk sökning efter nodular goiter mot bakgrund av AIT. I den kliniska bilden av AIT särskiljas en hypertrofisk form (Hashimotos strumpor) och atrofisk form. Oftast konsulterar patienter en läkare om symtomen på hypotyreos. Ganska sällan kan AIT manifestera sig när symptom på tyrotoxikos börjar. Detta är den så kallade hypertyreoidea eller destruktiva fasen av AIT.
Den unga varianten av AIT sticker ut i en separat form hos barn och ungdomar. Det manifesteras av närvaron av antikroppar mot sköldkörtelantigen och karakteristiska förändringar i ekostrukturen i sköldkörteln. Juvenil tyreoidit kan resultera i spontan återhämtning eller gå in i den kroniska formen av AIT med efterföljande utveckling av ihållande hypotyreoidism
Smärtslös (tyst) sköldkörtel kan pågå i flera månader, ha en faskurs, manifestera sig genom närvaron av antikroppar mot sköldkörtelantigen och en förändring i ekostrukturen i sköldkörteln och slutar spontant med återställningen av euthyreoidtillståndet.
Postpartum thyroiditis utvecklas under det första året efter födseln. Det förekommer hos 5–9% av kvinnorna (frekvensen ökar tre gånger om en kvinna lider av typ 1-diabetes). En autoimmun sjukdom av naturen har en faskurs som alla destruktiva sköldkörteln. Fasen för måttlig tyrotoxikos går in i fasen med övergående hypotyreoidism och slutar med spontan remission med återställningen av euthyreoidtillståndet. Varaktigheten av sköldkörteln efter födseln överstiger som regel inte 6-8 månader. Möjligheten till återfall av postpartum thyroiditis i efterföljande graviditeter är cirka 70%. Om antikroppar mot TPO förekommer i första trimestern är risken för postpartum tyroidoidit 50%, om antikroppar mot TPO bibehålls i 3: e trimestern är risken för postpartum thyroiditis större än 80%. I de flesta fall diagnostiseras inte postpartum tyroiditis på grund av nötning av den kliniska bilden av sjukdomen och en felaktig tolkning av orsakerna till kvinnors dåliga hälsa. Närvaron av sjukdomen indikeras av dess anknytning till tidigare födslar. Ihållande hypotyreos utvecklas hos 20-30% av kvinnorna.
Subakut sköldkörtel hör inte till autoimmuna sjukdomar och har förmodligen en viral etiologi. Subakut sköldkörtel - är känd i litteraturen som de Kervens sköldkörtel, granulomatös sköldkörtel och jättecellsköldkörtel. Funktionsstörningar vid subakut sköldkörtel har en faskurs. I det akuta destruktiva stadiet av subakut sköldkörteln noteras en ökad frisättning av tidigare syntetiserade sköldkörtelhormoner och tyroglobulin. I framtiden, på grund av en kränkning av syntesen av sköldkörtelhormoner och utarmning av deras reserver i sköldkörteln, minskar nivåerna av SVTZ och SVT4, och en ökning av TSH-frisättningen inträffar. I detta skede uppträder symtom på mild hypotyreos (slöhet, dåsighet, torr hud). Subakut sköldkörtel försvinner spontant, vanligtvis efter flera månader (4–8), ibland återkommer den, men ihållande hypotyreos utvecklas i sällsynta fall.
Jodbrist hypotyreos. Primär hypotyreoidism på grund av jodbrist utvecklas med en extrem grad av jodbrist, när nivån för jodintag inte överstiger 20 mcg per dag. I områden med mild och måttlig jodbrist är utvecklingen av hypotyreoidism av jodbrist osannolik, dock under graviditet, på grund av den aktiva moden avjodningen av tyroxin och en ökning av renal clearance av jod, är det möjligt att utveckla relativ graviditetshypotyroxinemi. Det är känt att vid normal jodintag bör T4-produktionen under graviditeten öka med cirka 30-50%. I jodbrist kan emellertid den gravida sköldkörteln inte ge en sådan funktionell ökning och följaktligen tillfredsställa kroppens ökade behov av sköldkörtelhormoner. Relativ graviditetshypotyroxinemi påverkar negativt bildandet av hjärnfunktioner och vidare på den mentala utvecklingskoefficienten IQ.
För att förhindra utveckling av relativ graviditetshypotyroxinemi under graviditet rekommenderas ytterligare administrering av jodpreparat (jodbalans) i en mängd av 200 mcg per dag..
Iatrogen hypotyreos
Postoperativ hypotyreos. Vid kirurgiska ingrepp i sköldkörteln är hypotyreoidism ofta ett planerat resultat och inte en komplikation av behandlingen och beror direkt på operationens volym. Hypotyreoidism, som utvecklades under de första månaderna efter en sköldkörtelresektion, kan hemistrumektomi ha en övergående karaktär. Hållfastheten av hypotyreos kan bedömas 4-6 månader efter operationen.
Postradiation hypotyreos. Vid behandling av radioaktivt jod är hypotyreos också ett planerat resultat och inte en komplikation av behandlingen. Utvecklingen av hypotyreos beror på dosen av radioaktivt jod. Uppnåendet av effekten efter en enda administrering av radioaktivt jod är speciellt indikerat för patienter med leukopeni och agranulocytos som har tagit tyreostatika i historien och för patienter med hjärtspatologi. Persistensen av tyrotoxikos efter bestrålning hos sådana patienter kan leda till utveckling av hjärt- och kärlkomplikationer. Hypotyreoidism som utvecklats under de första månaderna efter behandling med 131I kan vara övergående. Hållfastheten av hypotyreos kan bedömas 6 månader efter exponering.
Medicinsk hypotyreos. Det utvecklas på bakgrund av att ta läkemedel med tyrostatisk effekt. Dessa inkluderar imidazolderivat (tyrosol, mercazolyl) och tiouracil (propyltiouracil, propicyl). För behandling av diffus giftig strumpor, särskilt om den åtföljs av endokrin oftalmopati, används "block och ersätt" -schemat, som möjliggör undertryckning av syntesen av sköldkörtelhormoner och deras ersättning med ytterligare administrering av sköldkörtelmedicin. I psykiatrisk praxis används litiumpreparat för att behandla maniska depressiva tillstånd, som, utöver deras psykotropiska effekt, har förmågan att blockera adenylatcyklas-systemet i sköldkörteln och orsaka en minskning av dess funktion och utvecklingen av strumpor.
Amiodaroninducerad hypotyreos. Amiodarone är ett antiarytmiskt läkemedel i klass III, effektivt för behandling av patienter med ventrikulära och supraventrikulära hjärtarytmier. Förutom dess antiarytmiska effekt påverkar läkemedlet funktionen hos sköldkörteln hos ett antal patienter. Detta beror på det höga jodinnehållet - en tablett med 200 mg läkemedel innehåller 75 mg jod, under vilken metabolism frigörs cirka 6–9 mg av elementet per dag (det dagliga behovet av mikroelement är 150–200 μg). Hos personer med samtidig sköldkörtelpatologi kan ta amiodaron orsaka funktionsnedsättningar med utvecklingen av symtom på hypotyreos eller tyrotoxikos. Förekomsten av hypotyreoidism när man tar amiodaron varierar från 6% i länder med lågt jodintag till 13% med högt jodintag. Hos patienter med samtidig autoimmun sköldkörtelhastighet påskyndar behandling med amiodaron som regel utvecklingen av hypotyreos. Hypotyreos kan vara kortvarig eller permanent. Hypotyreoidism manifesteras vanligtvis tidigt, men ibland efter 18 månaders behandling. Utvecklingen av hypotyreoidism åtföljs inte av amiodarons antiarytmiska effekt och är inte en indikation för dess avskaffande.
Patienter som tar amiodaron kräver övervakning av det funktionella tillståndet i sköldkörteln en gång var sjätte månad för att upptäcka och korrigera funktionella störningar.
Cytokinininducerad hypotyreos. Cytokiner spelar en viktig roll i utvecklingen av autoimmuna sjukdomar. Cytokiner: a - interferon och interleukin-2 används för att behandla patienter med inflammatoriska sjukdomar, hepatit B och C och onkologi. Cytokiner kan orsaka utveckling av en destruktiv process och funktionella störningar i sköldkörteln, som vanligtvis är tillfälliga till sin natur och passerar efter läkemedlets tillbakadragande. För patienter, förutom laboratorietecken på hypotyreos, kan en hög nivå av antikroppar mot sköldkörtelantigen registreras..
Innan cytokiner förskrivs är det lämpligt att utvärdera det funktionella tillståndet i sköldkörteln, dess struktur och bestämma nivån av antikroppar mot sköldkörtelantigen.
Medfödd hypotyreos. Frekvensen för dess förekomst är 1 fall per 3500-4000 nyfödda. Tidig diagnos av medfödd hypotyreoidism möjliggjordes genom införandet av tillståndssystemet för neonatal screening för medfödd hypotyreos. Genom screening kan du ställa en diagnos under de första veckorna av barnets liv och undvika allvarliga och irreversibla konsekvenser..
Subklinisk hypotyreos
De vanliga kliniska manifestationerna av subklinisk hypotyreos saknas, men störningar i olika organ och system kan emellertid uppstå. Så, patienter med subklinisk hypotyreos är mer benägna att drabbas av depressiva tillstånd som är resistenta mot antidepressiva behandlingar. Enligt psykologiska tester, hos personer med subklinisk hypotyreos, upptäcks ofta en minskning av minne, uppmärksamhet, kognitiva förmågor, sömnstörningar, emotionella utbrott oftare. Resultatet av subklinisk hypotyreoidism kan påskyndas åderförkalkning och kranskärlssjukdom, främst på grund av samtidig hyperkolesterolemi och hypertoni. Efter Rotterdam-studien (2002) började subklinisk hypotyreos att betraktas som en oberoende riskfaktor för åderförkalkning och hjärtinfarkt hos äldre kvinnor. Jämfört med euthyreoidea individer hos patienter med subklinisk hypotyreoidism, en ökning av kolesterolnivån och lågdensitet lipoproteiner, registreras ofta en ökning av aterogenicitetsindex. Dessutom kännetecknas subklinisk hypotyreos av hemodynamiska störningar, hjärtrytm och ledning. Subklinisk hypotyreoidism, liksom manifest hypotyreoidism, kan åtföljas av hyperprolaktinemi, menstruationsdysfunktion, amenoré, infertilitet och brist på resultat under IVF.
Subklinisk hypotyreos är inte en oberoende sjukdom. Långvarig observation av patienter visade att under de kommande 4–8 åren utvecklas uppenbar hypotyreos hos 20–50% av dem. I den allmänna befolkningen med subklinisk hypotyreos och närvaron av sköldkörtelantikroppar är risken för att utveckla uttrycklig hypotyreos 5% per år.
Principer för substitutionsterapi
Vid alla former av hypotyreos indikeras levotyroxinersättningsterapi. Målet med hypotyreosterapi är klinisk remission och laboratoriekompensation för hypotyreos. Som regel väljs dosen av läkemedlet individuellt, beroende på svårighetsgraden av hypotyreoidism, patientens ålder och närvaron av samtidig hjärtpatologi. I vissa fall förskrivs levotyroxin hos patienter med fetma med en hastighet av 1,6 μg per 1 kg idealvikt. Eutirox (tillverkare: Merck KGaA, Tyskland, för NyCOM), som har ett brett spektrum av doseringar: 25, 50, 75, 100, 125, 150 μg, vilket underlättar valet och kontrollen av dosen och eliminerar behovet av krossande tabletter, tillhör moderna exakt doserade levotyroxinberedningar.
Det optimala målvärdet för TSH-nivån, som du behöver sträva efter när du utför ersättningsterapi, är 0,5–2,0 mU / l.
En studie av TSH-nivåer genomförs tidigast 2 månader efter valet av en fullständig ersättningsdos av läkemedlet. I händelse av att dosen ändrades under behandlingen, bör bestämningen av TSH-nivån också genomföras tidigast 2 månader senare. Vanligtvis övervakas TSH-nivåer en gång per år eller när tecken på sjukdomsnedbrytning visas..
Hos personer yngre än 50 år i frånvaro av kardiovaskulär patologi kan den initiala dosen av läkemedlet vara 50 μg med en snabb ökning till en fullständig ersättning. Hos äldre människor bör stor försiktighet vidtas eftersom utnämningen av ersättningsterapi kan orsaka en förvärring av odiagnosterad hjärtsjukdom..
Behandling av patienter med hypotyreos
med hjärtspatologi
Genom att öka hjärtkontraktionernas frekvens och styrka ökar sköldkörtelhormoner syrebehovet av hjärtmuskeln, vilket under koronarinsufficiens kan förvärra blodtillförseln. Behandling av patienter med hypotyreoidism och samtidig hjärtpatologi, särskilt koronar hjärtsjukdom, bör börja med en minimidos Eutirox på 12,5–25 μg, gradvis öka dosen med 12,5–25 μg varannan månad tills TSH-nivån normaliseras. Substitutionsterapi utförs under övervakning av en EKG- eller EKG-övervakning enligt Holter, medan man undviker dekompensering av hjärtspatologi eller utvecklingen av arytmier. Mot bakgrund av att ta Eutirox har de flesta patienter en positiv dynamik, vilket är förknippat med en förbättring av hjärtens kontraktila funktion, en minskning av perifer resistens och en ökning av hjärtutmatningen. Emellertid har ett antal patienter en försämrad kurs av hjärtpatologi, särskilt koronar hjärtsjukdom, vilket kan störa valet av en fullständig ersättningsdos av Eutirox. I en sådan situation rekommenderas ett långsammare och längre val av läkemedelsdosen, medan TSH-nivån bibehålls i intervallet som inte överstiger värden som är karakteristiska för subklinisk hypotyreos (inte högre än 10 mU / l). Om det mot bakgrund av substitutionsbehandling har skett en försämring under tidigare hjärtpatologi eller en ökning av symtomen på tidigare angina pectoris, rekommenderas det att minska dosen av Eutirox, undersöka nivån på hjärtspecifika enzymer och optimera behandlingen av den initiala hjärtpatologin.
Behandling av hypotyreos hos gravida kvinnor
Morslig tyroxin är viktig för fostrets utveckling. Studier har visat att IQ-värden hos barn vars mödrar hade okompenserad hypotyreos under graviditeten var signifikant lägre jämfört med barn vars mödrar tog en adekvat dos av levotyroxin. För en snabb diagnos av hypotyreoidism är det nödvändigt att studera nivån på TSH hos alla gravida kvinnor vid den första behandlingen eller vid graviditetsplaneringen. Om en gravid kvinna avslöjar både manifest och subklinisk hypotyreos, får hon omedelbart utnämning av en fullständig ersättningsdos av Eutirox med en hastighet av 2,3 μg / kg. Om en kvinna tog Eutirox före graviditeten, bör dosen av den senare höjas med 50%. Dessutom bör den gravida kvinnan ta en jodbalans i en dos av 100-200 mcg per dag. Utvärdering av effektiviteten i behandlingen av hypotyreoidism under graviditeten bör, först och främst, göras med nivån på cT4, eftersom TSH-indikatorn sakta ändras. Det rekommenderas att upprätthålla en TSH-nivå på mindre än 2 mU / L och svT4-nivå närmare normens övre gräns. Nivåer av TSH och svT4 övervakas var 8–10 veckor. Efter förlossningen reduceras levotyroxin till den vanliga ersättningen (1,6–1,8 μg / kg).
Kvinnor med höga antikroppar mot TPO under graviditet, men med normala TSH-nivåer bör observeras under lång tid efter förlossningen på grund av stor sannolikhet för att utveckla postpartum tyroiditis och klinisk hypotyreos..
Subklinisk behandling
Hypotyreos
I den subkliniska kursen av hypotyreoidism avgörs frågan om ersättningsterapi individuellt. Med tanke på den höga förekomsten av dyslipidemi, liksom den ökade risken för att utveckla åderförkalkning och hjärtinfarkt, anses administrationen av levotyroxin vara motiverad. Innan behandlingen påbörjas bör du se till att subklinisk hypotyreos inte är övergående. För detta ändamål rekommenderas det att upprepa studien av TSH och svT4 efter 3-6 månader. Om subklinisk hypotyreoidism upptäcks under graviditet, förskrivs Eutirox-behandling i full ersättningsdos omedelbart. Indikationer för utnämning av Eutirox-ersättningsterapi hos äldre, speciellt med hjärtpatologi, är: ihållande subklinisk hypotyreos med en TSH-nivå> 10 mU / l eller med en TSH-nivå mellan 5 och 10 mU / l och förekomsten av samtidig dyslipidemi..
Iatrogen behandling
jodinducerade former
Hypotyreos
Innan behandlingen av hypotyreos, som utvecklats mot bakgrund av införandet av farmakologiska doser av jod, är det nödvändigt att se till att hypotyreoidism inte är kortvarig. För att göra detta rekommenderas det att upprepa studien av TSH-nivå efter 2-3 månader från början av införandet av det jodinnehållande läkemedlet. Amiodaron-associerad hypotyreoidism kan elimineras på två sätt: genom annullering av amiodaron eller genom val av sköldkörtelhormonersättningsterapi med fortsatt administrering av läkemedlet. Efter avbrott av amiodaron återhämtar vanligtvis euthyreoidism, men detta kan ta månader på grund av läkemedlets långa uttagstid. I praktiken är det i de allra flesta fall inte avskaffande av amiodaron, eftersom läkemedlet används av hälsoskäl, särskilt för behandling av allvarliga ventrikulära takyarytmier. I sådana fall fortsätter behandling med amiodaron vanligtvis och patienter ordineras levotyroxinpreparat för att sänka TSH-nivåerna till den övre normala gränsen. Det rekommenderas att sköldkörtelhormonersättningsbehandling startas med minsta doser på 12,5–25 mcg per dag med en gradvis ökning av den från 4–6 veckors mellanrum till effektiv under kontroll av TSH, EKG eller Holter EKG-övervakning.
I avsaknad av indikationer på ersättningsterapi (TSH mindre än 10 mU / L och det inte finns någon dyslipidemi) rekommenderas dynamisk observation: bestämning av TSH en gång var sjätte månad.
Behandling av hypotyreos hos patienter
med binjurinsufficiens
I praktiken av en endokrinolog hittas ofta patienter med skada på två eller flera endokrina körtlar med karakteristiska tecken på deras hypo- eller hyperfunktion. Om patienten har polyendokrinopati är det nödvändigt att ta hänsyn till det ömsesidiga inflytandet av de pågående patologiska processerna, vilket väsentligt kan förändra den typiska kliniska bilden av sjukdomen, maskera eller förvärra manifestationerna av dysfunktion hos enskilda körtlar. Autoimmuna endokrinopatier utvecklas inte samtidigt, så du bör komma ihåg möjligheten av polyendokrin syndrom i autoimmuna skador i en endokrin körtlar och genomföra riktade immunologiska och hormonella studier för tidig upptäckt av lesioner i andra endokrina körtlar.
Utnämning av hypotyreosersättningsterapi i närvaro av glukokortikoidbrist kan leda till manifestation eller förvärring av förloppet av existerande binjurinsufficiens eller utveckling av en addison-kris. I detta avseende börjar behandlingen av autoimmunt polyglandulärt syndrom alltid med utnämningen av läkemedel i glukokortikoid- och mineralkortikoid-serien, och först efter kompensation för binjurinsufficiens förskrivs levotyroxinläkemedel.
Behandling av sekundär hypotyreos
TSH-brist är sällsynt isolerat. Som regel åtföljs det av en brist på andra tropiska hypofyshormoner. Substitutionsterapi för hypotyreos i närvaro av ACTH-brist kan leda till en försämring av binjurens insufficiens och utvecklingen av en addison-kris. I sådana fall är det nödvändigt att utföra en studie för att identifiera binjurinsufficiens innan du föreskriver hypotyreosersättningsterapi. Vid bekräftelse av den kombinerade patologin bör behandlingen börja med utnämningen av glukokortikoid- och mineralkortikoidläkemedel och endast efter kompensation för binjurinsufficiens, anslut levotyroxinpreparat. Bedömningen av adekvat substitutionsbehandling för sekundär hypotyreos utförs i enlighet med nivån på cT4, eftersom nivån av TSH kan sänkas eller inom normala gränser, även innan behandlingen.
Effektivitetsmärke
behandling av hypotyreos
Effektiviteten av behandlingen av hypotyreos bör utvärderas med kliniska parametrar och laboratorieparametrar. På grund av symtomen som inte är specifika känner sig patienter ofta illa även efter kompensationen av hypotyreos. I detta avseende utförs bedömningen av substitutionsbehandlingens tillräcklighet enligt TSH-nivån. Det bör noteras att intag av kalciumpreparat, antacida kan minska absorptionen av levotyroxin i tarmen och kräva en ökning av dess dos. En dosjustering av levotyroxin kan också behövas mot bakgrund av östrogenersättningsterapi eller preventivmedel. Hos de flesta patienter övervakas TSH-nivåer en gång per år. Patientens efterlevnad, d.v.s. villighet att utföra läkares recept. Ofta ignorerar patienter läkarnas rekommendationer, underskattar medvetet dosen av sköldkörtelmedicin eller tar läkemedlet oregelbundet och inte på tom mage utan att informera läkaren. I sådana fall bör det genom utbildning öka patientens motivation för korrekt och korrekt implementering av ersättningsterapi. Om låga TSH-nivåer upptäcks medan du tar sköldkörtelmedicin bör dosen av levotyroxin minskas med efterföljande övervakning av TSH-nivåer efter 2-3 månader.

Hypotyreospatient: Alternativ för substitutionsbehandling

Levotyroxinpreparat erkänns som guldstandarden för behandling av hypotyreos. Vid val av ersättningsterapi möter läkaren ofta ett antal svårigheter. För att övervinna dem krävs kunskap om fysiologi och klinisk farmakologi.
Artikeln diskuterar faktorer som påverkar absorption, säkerhet för läkemedel, metabolism av sköldkörtelhormoner och möjligheten att förbättra effektiviteten hos hormonersättningsterapi. Taktiken för att välja den initiala dosen levotyroxin vid primär hypotyreoidism diskuteras..

Levotyroxinpreparat erkänns som guldstandarden för behandling av hypotyreos. Vid val av ersättningsterapi möter läkaren ofta ett antal svårigheter. För att övervinna dem krävs kunskap om fysiologi och klinisk farmakologi.
Artikeln diskuterar faktorer som påverkar absorption, säkerhet för läkemedel, metabolism av sköldkörtelhormoner och möjligheten att förbättra effektiviteten hos hormonersättningsterapi. Taktiken för att välja den initiala dosen levotyroxin vid primär hypotyreoidism diskuteras..

Hypotyreoidism är ett kliniskt syndrom orsakat av en ihållande minskning av nivån av sköldkörtelhormoner.

Enligt olika studier är detta en av de vanligaste endokrina sjukdomarna: förekomsten av primär hypotyreos i befolkningen är från 4,6 till 9,5% [1]. Så under Coloradostudien konstaterades att förekomsten av hypotyreos ökar med åldern och varierar mellan 4-12% bland kvinnor och 3-16% bland män. Den maximala förekomsten av hypotyreoidism hittades i åldersgruppen över 70 år [2].

Vid alla former av uppenbar hypotyreoidism indikeras utnämningen av sköldkörtelhormonersättningsterapi. Enligt moderna tillvägagångssätt levotyroxin (L-T4) Med subklinisk hypotyreos fattas beslutet att starta substitutionsbehandling i varje enskilt fall.

Målen med ersättningsterapi är att lindra symtomen och kliniska manifestationer av hypotyreos, normalisera nivån av sköldkörtelstimulerande hormon (TSH) och förhindra överdosering (iatrogen tyrotoxikos), särskilt hos äldre patienter [3].

Trots enkelheten i L-tyroxinersättningsbehandling förblir det terapeutiska svaret i många fall otillfredsställande. Enligt studier är 32,5 till 62,0% av patienterna som får ersättningsterapi i ett tillstånd av dekompensation [2, 4-6].

Detta beror inte bara på låg patientens efterlevnad, utan också på problemet med kombinationen av läkemedel för ersättningsterapi med andra läkemedel. Därför ställs nya krav på säkerhet, förutsägbarhet av effekter och standardisering av L-tyroxin [2, 7].

Historia med hypotyreosersättningsterapi

Historien med ersättningsterapi har mer än ett dussin år. Det första läkemedlet var ett extrakt från ett får i sköldkörteln, som G. Murray 1891 använde som intramuskulär injektion och ett år senare, muntligt. Efterföljande ansträngningar av forskare syftade till frisättning av sköldkörtelhormoner. 1915 kunde E. Kendall erhålla ett rent sköldkörtelhormon i kristallform 1926 C.R. Harrington syntetiserade det - syntetiserat tyroxin [8].

1952 upptäcktes det andra sköldkörtelhormonet, triiodothyronine. Medan sköldkörteln producerar två hormoner - tyroxin (T4) och triiodotyronin (T3), under en lång tid tros det att en kombination av T är att föredra att behandla hypotyreos4 och t3 [9]. 1970 L.E. Braverman, K. Sterling et al. upptäckte den perifera omvandlingen av tyroxin till triiodtyronin. Därefter tjänade detta som grund för användning i klinisk praxis av övervägande syntetiskt L-tyroxin [10].

Sedan 1970-talet syntetisk levotyroxinbehandling ersatte gradvis användningen av animaliska sköldkörtelekstrakt. De bestod huvudsakligen av tyroglobulin, såväl som jodtyroniner och jod i olika proportioner. I Ryssland var tyroidin en analog av sådana läkemedel. Dess nackdelar inkluderar opålitlig standardisering, för högt jodinnehåll, ökad övergång T4 i T3 med långvarig lagring, möjligheten till bildning av antikroppar mot animaliskt protein. Läkemedlet användes fram till 1998, till det ögonblick då den farmakologiska kommittén i Ryssland rekommenderade att utesluta det från utbudet av läkemedel.

För närvarande används för att behandla hypotyreoidism syntetiska analoger av sköldkörtelhormoner som saknar dessa brister.

För en framgångsrik behandling av hypotyreos krävs kunskap om vissa farmakologiska egenskaper hos sköldkörtelhormonpreparatet (tabell 1).

Valet av läkemedel för hypotyreosersättningsterapi är L-tyroxin, i synnerhet L-tyroxin tillverkat av Berlin-Chemie / A. Menarini. " Detta preparat är ett syntetiskt tyroxin (natriumsalt av tyroxin), som är helt identiskt med tyroxin producerat av sköldkörteln..

Utnämningen av monoterapi med levotyroxin låter dig lyckas simulera den normala metabolismen av sköldkörtelhormoner, eftersom de flesta av T3 bildas vid periferin på grund av dejodering av T4. Mot bakgrund av substitutionsterapi med levotyroxin är koncentrationen av T dessutom3 hålls konstant.

Sköldkörtelhormoner absorberas väl i mag-tarmkanalen (mer än 80%) [10–12]. Man bör dock tänka på att absorptionen kan öka under fasta och omvänt minskar avsevärt när den blandas med mat. Många livsmedel, särskilt kostfiber, stör den fulla absorptionen av T4 och t3. I detta avseende rekommenderas dosen av läkemedel som innehåller dessa hormoner att tas en gång samtidigt (vanligtvis på morgonen) 30–40 minuter före måltiderna och minst fyra timmar före eller efter att du har tagit vissa läkemedel och vitaminer. Med ålder, T absorption4 och t3 minskande.

Vid inträde i kroppen binder huvuddelen av sköldkörtelhormoner till bärarproteiner och bildar ett hormonellt depå. Det finns tre huvudsakliga sköldkörtelhormontransportproteiner: tyroxinbindande globulin, tyroxinbindande prealbumin och albumin. Cirka 75% av mängden T4 binder till tyroxinbindande globulin, 15–20% - till tyroxinbindande prealbumin och 5% - till albumin. T3 främst associerad med tyroxinbindande globulin. Sedan T3 jämfört med T4 har en lägre affinitet för bärarproteiner, andelen av dess fria form är mycket högre - 0,04 respektive 0,40%. Därför T3 till skillnad från T4 tidigare börjar agera och mindre tid lagras i kroppen. Trots att bara en så liten bråkdel av sköldkörtelhormoner är gratis spelar det en fysiologisk roll. Det bör noteras att endast de som inte är associerade med T-proteiner3 och t4 kunna tränga in i celler och interagera med specifika receptorer [13, 14].

Fria och bundna hormoner är i ett tillstånd av dynamisk jämvikt. Transportproteins affinitetsgrad varierar beroende på koncentrationen av fritt T3 och t4 i blod.

Som nämnts tidigare sker T-omvandling i perifera vävnader.4 i T3, vilket är tre till fem gånger mer aktivt. I detta avseende monoterapi med levotyroxin (läkemedel T4) kan förse kroppen helt med den nödvändiga mängden sköldkörtelhormoner, mot dess bakgrund, koncentrationen av T3 i plasma ökar gradvis under flera veckor.

Läkemedlets långa halveringstid (cirka sju dagar) gör att du kan ta det en gång om dagen, vilket säkerställer en stabil nivå av både tyroxin och triiodtyronin i blodet.

Vid förskrivning av liotironin (läkemedel T3) i form av monoterapi eller som en del av en kombination av läkemedel (natrium levotyroxin / lyothyronin) är det en kraftig ökning av T3 i blod, som normaliseras först efter två till fyra timmar. Med denna behandling befinner sig kroppen i läkemedels-tyrotoxikos i flera timmar om dagen, vilket kan leda till utveckling av komplikationer, till exempel från det kardiovaskulära systemet.

Efter att ha tagit tyroxin bestäms dess högsta koncentration (10-15% av den initiala nivån) efter tre till fyra timmar och varar mer än sex timmar. Mot bakgrund av L-tyroxinersättningsterapi, koncentrationen av T3 förblir konstant under dagen. Detta verkar viktigt eftersom man tar L-T3 Det åtföljs av uppnåendet av en topp icke-fysiologisk nivå följt av en ganska snabb minskning. De presenterade data orsakade den dominerande användningen av L-tyroxin. Läkemedlet finns i doser på 50 och 100 mcg, vilket underlättar deras val.

Det har konstaterats att tyroxin realiserar dess biologiska effekter i kroppen endast när det är i en form som inte är associerad med transportproteiner. Denna egenskap bestämmer till stor del möjligheten att införa nödvändiga terapeutiska doser av läkemedlet L-tyroxin i kroppen. Vid olika hastigheter för absorption av L-tyroxin i mag-tarmkanalen kommer bildningen av den optimala dosen fritt tyroxin att bero på leverens förmåga att syntetisera transportbärarproteiner - tyroxinbindande globulin, tyroxinbindande prealbumin och albumin. En signifikant effekt på resorption av L-tyroxin i mag-tarmkanalen hos hjälpämnen som kan ändra dess farmakodynamik har visat sig [15-17].

Det är viktigt att komma ihåg att användningen av hjälpämnen i läkemedel regleras av Världshälsoorganisationen: hjälpämnen måste vara biologiskt ofarliga och inte heller orsaka allergiska reaktioner och inte ha toxiska effekter [18].

Som du vet, används vid tillverkning av läkemedel hjälpämnen: en stor grupp ämnen av organisk och oorganisk natur, som är nödvändiga för att ge läkemedlet en lämplig form och volym. Hjälpämnets biologiska roll är att de kan ha en betydande effekt på biotillgängligheten och stabiliteten hos aktiva substanser och därför på beredningens kvalitativa egenskaper och deras effektivitet [16, 17]. Till exempel är en av de vanligt använda komponenterna av hjälpämnen i läkemedel avsedda för användning hos barn och vuxna laktos, en oligosackarid som är en del av mjölken från nästan alla däggdjur, inklusive människor. Det har konstaterats att hos 75% av befolkningen observeras hypolaktasi med varierande svårighetsgrad och minskningen av enzymaktivitet är genetiskt bestämd och bestäms till stor del av etnicitet. Så i Europa varierar frekvensen från 3 till 40%. Brist på laktasenzym som är involverat i nedbrytningen av laktos i tunntarmen kan vara primärt (ärftligt) och sekundärt (på grund av tunntarmssjukdom).

Den huvudsakliga kliniska manifestationen av laktasbrist är fermentativ dyspepsi: en stund efter att man har ätit mejeriprodukter noteras uppblåsthet och rumling i buken, diarré och andra obehagliga symtom. Svårighetsgraden av kliniska symtom varierar mycket, eftersom det beror på olika nivåer av enzymnedgång, skillnader i tarmbiocenos, liksom volymen laktos som kommer in i kroppen [19].

Intaget av laktos i kroppen med tabletterade läkemedel kan vara betydande och bidra till utvecklingen av kliniska symtom på laktasbrist, särskilt hos äldre, som lider av flera sjukdomar och får multikomponentterapi [20]. Taktiken för behandling och förebyggande av laktasbrist är uteslutning av mjölksocker från kosten för patienter. Liknande situationer kan uppstå när du använder andra hjälpämnen. Därför bör läkare och patienter själva vara medvetna om sin närvaro i alla läkemedel som tas.

Svårigheter med valet av läkemedel för patienter med hypolaktasi beror på att innehållet av hjälpämnen, som regel, inte anges i medicinska kataloger och inte alltid ges i instruktionerna för medicinsk användning av läkemedel. En studie genomfördes i USA som undersökte laktosinnehållet i mediciner tagna av äldre patienter. Av de 122 beredningarna visade sig 51 (42%) innehålla laktos som hjälpämne, vilket kan medföra kliniskt betydande konsekvenser [21].

För att förbättra toleransen och öka säkerheten för sina läkemedel, började många tillverkare av levotyroxin att utesluta ett antal farliga komponenter från hjälpämnen.

Företag Berlin-Chemie / A. Menarini ”, som producerar L-Thyroxine, den mest utbredda i Ryssland, för att förbättra farmaceutiska egenskaper, ändrade sammansättningen och doseringsformen för L-Thyroxine läkemedelslinje i doser av 50, 75, 100, 125 och 150 μg, exklusive laktos från hjälpämnen. Tack vare detta blev de de enda laktosfria preparat av natriumlevotyroxin. Detta gjorde det möjligt att minimera risken för intolerans mot terapi såväl som att öka patientens efterlevnad..

En annan mycket viktig fördel med den laktosfria formen av L-tyroxin är det längre bevarandet av aktiviteten hos den aktiva substansen jämfört med andra former som innehåller laktos. Det är känt att stabiliteten hos natriumlevotyroxin lätt komprometteras i närvaro av laktos. H. Patel et al. genomförde en studie för att jämföra effekten av två fyllmedel (dibasiskt kalciumfosfat och laktos) på stabiliteten av L-tyroxin under förhållanden med konstgjord åldring. Enligt resultaten av studien drogs följande slutsatser: läkemedlet L-tyroxin, som inkluderar laktos, minskar aktiviteten snabbare (med 30% på sex månader) än i preparat gjorda med användning av dibasiskt kalciumfosfat (15% under samma period), tablettformer tillverkade med laktos uppfyller inte längre kraven enligt USP (United States Pharmacopeia) efter tre månaders lagring vid en temperatur av 40 ° C och en relativ fuktighet på 75% [22, 23].

Således verkar uteslutning av laktos från sammansättningen av sköldkörtelhormonpreparat vara extremt viktig med tanke på att miljoner patienter med hypotyreos får livslångt ersättningsbehandling..

Modern behandlingstaktik

Som noterats tidigare är hypotyreos en av de vanligaste endokrina sjukdomarna och L-T4 - ett av de mest förskrivna läkemedlen. Så i Storbritannien 2010 skrev mer än 23 miljoner recept för L-T4 [24].

Vid uppenbar hypotyreos indikeras substitutionsbehandling med levotyroxin i en genomsnittlig dos av 1,6-1,8 μg / kg..

Vid inledande av L-T ersättningsbehandling4 faktorer såsom patientvikt, mager kroppsmassa, graviditet, grad av ökning av TSH-nivå, ålder, allmän hälsa, inklusive närvaron av hjärtspatologi bör beaktas. Baserat på dessa faktorer är det dessutom nödvändigt att välja en målnivå för TSH.

Så, om hypotyreos utvecklas som ett resultat av autoimmun sköldkörtel, kommer ersättningsdosen att vara i genomsnitt 1,6 μg / kg, medan patienter efter sköldkörteln eller med sekundär hypotyreos kommer att behöva högre doser av L-T4 för att uppnå kompensation. Äldre patienter behöver vanligtvis en lägre dos av levotyroxin, ibland mindre än 1 mcg / kg / dag. Det bör komma ihåg att den normala TSH-nivån hos äldre patienter är något högre än hos personer yngre än 65 år, därför kan högre värden väljas som mål. Hos patienter med övervikt beräknas dosen per 1 kg ideal kroppsvikt [25].

Patienter under 50 år som inte har haft hjärt- och kärlsjukdomar kan omedelbart ges en full dos L-tyroxin. Terapi bör påbörjas hos patienter som är äldre än 50 år eller yngre, men med en historia av hjärt-kärlsjukdomar, bör en dos på 25 mcg (0,025 mg) per dag ges, med en övervakning av tillstånd och nivå av TSH efter sex till åtta veckor. Därefter titreras dosen noggrant tills ett kliniskt och biokemiskt euthyreoidtillstånd har uppnåtts. Efter att ha uppnått klinisk eutyreoidism i laboratorierna kan TSH-nivåer kontrolleras en gång var 6–12 månad. [3].

Ibland hos patienter med arytmi är det inte möjligt att uppnå ett eutyreoidtillstånd utan att förvärra kardiovaskulära patologin. I sådana fall är det tillräckligt för att uppnå ett kliniskt euthyreoidtillstånd samtidigt som man håller en något förhöjd TSH-nivå..

Principerna för behandling av sekundär hypotyreoidism liknar de i det primära, men bedömningen av adekvat ersättningsterapi baseras på att bestämma nivån av TSH snarare än TSH4.

Hittills finns det inget samförstånd om att det är lämpligt att utse ersättningsterapi för subklinisk hypotyreos (öka nivån av TSH till 5-10 mU / l vid en normal nivå av T4) Oftast påbörjas ersättningsterapi med TSH på 10 mU / L och högre, L-tyroxin ordineras i en dos av 1 μg per 1 kg vikt.

Hos patienter med ihållande bestående subklinisk hypotyreos, för vilken man beslutade att inte förskriva L-T4, Det rekommenderas att utvärdera sköldkörtelfunktionen en gång var sjätte månad under de första två åren och sedan årligen. Om det finns patienter med subklinisk hypotyreos som inte är föreskriven L-T-terapi4, det fanns en spontan normalisering av TSH-nivå, i frånvaro av transport av antikroppar mot sköldkörteln eller goiter, finns det inget behov av ytterligare undersökning och bestämning av TSH-nivå [26].

När subklinisk eller uppenbar hypotyreos först upptäcks under graviditeten, bör en fullständig ersättningsdos av levotyroxin förskrivas omedelbart. Levotyroxin är gravid med hypotyreos, indikeras i en dos av 2,3 mcg / kg. Om patientens hypotyreos diagnostiserades före graviditeten och hon redan får levotyroxin, bör dosen höjas med 30-50% (vanligtvis med 50 μg / dag). Vid planering av graviditet och subklinisk hypotyreos är den initiala nödvändiga dosen L-tyroxin vanligtvis 1 μg per 1 kg kroppsvikt. Ett strikt genomförande av dessa rekommendationer är särskilt viktigt under den första halvan av graviditeten, när fostersköldkörteln ännu inte fungerar. En sådan behandling undviker allvarliga neuropsykiatriska störningar hos ett barn [27].

Genomförande av adekvat ersättningsterapi för hypotyreoidism med L-tyroxin kommer inte bara att förbättra patientens somatiska tillstånd, utan fungerar också som ett förebyggande av många organsjukdomar som uppstår mot bakgrund av nedsatt sköldkörtelfunktion..

Möjligheten att använda kombinationspreparat av sköldkörtelhormoner (natriumlevotyroxin / lyothironon) fortsätter att diskuteras. Starka bevis på att kombinationsterapi har fördelar jämfört med L-T monoterapi4, inte mottagen ännu. I detta avseende rekommenderas inte den rutinmässiga utnämningen av L-T-kombinationsterapi.4 och L-T3 patienter med primär hypotyreos [28].

Tillräckligt med bevis för att rekommendera rutinmässig L-T-kombinationsterapi4 och L-T3 hos patienter med ihållande symtom trots kompensation för hypotyreos med L-T monoterapi4, också nej. Detta beror på det faktum att fjärrförhållandet mellan fördelar och nackdelar med detta tillvägagångssätt inte har studerats..

Kombinationsterapi L-T4 och L-T3 kan rekommenderas som ett experimentellt tillvägagångssätt hos eftergivna patienter som får L-T4, i närvaro av ihållande klagomål, trots normaliseringen av TSH, med undantag av andra kroniska och samtidigt autoimmuna sjukdomar som kan vara deras orsak. Sådan terapi kan inte rekommenderas under graviditet och vid hjärtarytmi..

I avsaknad av förbättring under tre månader, L-T-terapi4 och L-T3 bör avbryta.

L-T-kombinationsterapi4 och L-T3 bör börja med ett förhållande 13: 1 och 20: 1. Om LT4 tillsattes en gång om dagen, sedan en daglig dos av L-T3 det är bättre att dela upp (om möjligt) i två doser (en före frukost, den andra och större på natten). Bedömning av L-T-terapiens lämplighet4 och L-T3 bör genomföras på grundval av att bestämma nivån på TSH, St. T4, St. T3 och förhållandet mellan St. T4/ sv T3 i blod som tas innan läkemedlen tas är målet med behandlingen att upprätthålla dessa parametrar på normalt sätt.

Om L-T Kombinationsterapikorrigering nödvändig4 och L-T3, du bör ändra dosen för endast en av komponenterna, helst L-T3.

Läkemedlets effekt på sköldkörtelfunktionen och ersättningsterapi

Många läkemedel interagerar med sköldkörtelhormoner och påverkar sköldkörtelfunktionen [19, 20]. I klinisk praxis är emellertid endast några få interaktioner betydande, vilket orsakar en förändring av dosen av sköldkörtelhormoner eller påverkar tolkningen av resultaten från diagnostiska studier (tabell 2).

När man ordinerar ersättningsterapi med preparat med sköldkörtelhormon till en patient med hypotyreos är det nödvändigt att ta reda på vilka andra läkemedel han får. Ett antal läkemedel kan öka behovet av levotyroxin. Om denna effekt inte beaktas kan det vara svårt att uppnå tillräcklig kompensation för hypotyreos..

Nedsatt absorption av levotyroxin i mag-tarmkanalen sker med användning av läkemedel som innehåller järnsulfat, kolestyramin, antacida innehållande aluminiumhydroxid [29].

Som regel utvecklas interaktionen av läkemedel under absorptionen med samtidig administrering eller ett intervall mellan doser på två timmar. Med ett intervall mellan doser på mer än fyra timmar elimineras deras interaktion på absorptionsnivån praktiskt taget.

Om en patient som får levotyroxin måste behandlas med ett av ovanstående läkemedel som förhindrar absorption av tarmen, rekommenderas det att öka tidsintervallet mellan doserna av läkemedlen till maximalt [19].

När det tas tillsammans med mat kan absorptionen av vissa läkemedel sakta ner och minska, medan andra tvärtom kan accelerera.

Minskad absorption av levotyroxin inträffar när den blandas med mat och kan bero på dess kvalitativa sammansättning: halten fetter, kostfiber, flavonoider, etc. Det är därför det är mycket viktigt för patienter som får ersättningsterapi att följa reglerna för att ta levotyroxin - på morgonen 30 minuter före den första måltiden.

T-metabolism acceleration4 i levern observeras med kombinerad användning av barbiturater, rifampicin, fenytoin, karbamazepin [29].

I denna situation är en ökning av dosen av sköldkörtelhormoner också nödvändig. När man tar östrogeninnehållande läkemedel i levern ökar syntesen av tyroxinbindande globulin, vilket leder till en ökning av den associerade fraktionen av sköldkörtelhormoner. I detta fall kan koncentrationen av fria sköldkörtelhormoner minska, vilket i vissa fall kan kräva korrigering av dosen levotyroxin.

Behovet av att öka dosen inträffar med användning av läkemedel som ökar dess clearance (fenobarbital, karbamazepin, fenytoin, sertralin, klorookin), läkemedel som påverkar absorptionen av L-T4 i tarmen (kolestyramin, sukralfat, aluminiumhydroxid, järnsulfat, fibrösa livsmedelstillsatser), med en ökning av koncentrationen av tyroxinbindande globulin på grund av graviditet eller östrogenintag, med malabsorption eller celiaki. Så i en av studierna föreskrevs 20 patienter med kompenserad hypotyreos 1200 mg kalcium (i form av kalciumkarbonat) samtidigt med L-T4. Nivån av TSH bestämdes initialt, efter två månaders kalciumintag och två månader efter kalciumavbrott. Nivån av TSH ökade i genomsnitt från 1,6 till 2,7 mU / l och minskade därefter efter uttag av kalcium till 1,4 mU / l [30].

Det är viktigt att notera att kalciumkarbonat, citrat och acetat har en liknande effekt, vilket minskar absorptionen av L-T4 ungefär 20% hos friska vuxna [31].

Ibland får patienter en dos L-T för att uppnå sina TSH-nivåer.4, betydligt högre än beräknat. Enligt rekommendationerna från experterna från American Thyroid Association är det tillrådligt att undersöka sådana patienter för förekomst av gastrit förknippad med Helicobacter pylori, atrofisk gastrit eller celiaki [3]. I framtiden, vid upptäckt och effektiv behandling av dessa sjukdomar, är det nödvändigt att utvärdera nivån av TSH med efterföljande dosjustering av L-T4 om nödvändigt. I en prospektiv, icke-Randomiserad studie på patienter som fick stora doser L-T4 och de som inte uppnådde kompensation för hypotyreos, utrotning av Helicobacter pylori ledde till en minskning av TSH från 30,5 till 4,2 mU / L. Högre doser av L-T4 krävs för patienter med antikroppar mot parietalceller, medan dosen korrelerade med antikroppstiter och svårighetsgraden av gastrit [30].

Förskrivning av ersättningsterapi kräver noggrant val av en dos L-tyroxin, och efter kompensation för hypotyreos krävs årlig övervakning av TSH-nivåer. Läkaren bör motivera patienten att ta läkemedlet kontinuerligt, det vill säga hela livet. Det är tillrådligt att patienten får läkemedlet från samma tillverkare, eftersom på grund av skillnaden i antalet komponenter (hjälpämnen) i läkemedlet, även när man tar L-tyroxin i samma dos, kan ersättning av ett läkemedel med ett annat påverka graden av hypotyreoskompensation. Vid överföring av en patient från ett L-tyroxinpreparat till ett annat är TSH-kontroll nödvändig efter sex till åtta veckor och eventuellt terapi-korrigering. Användning av en ny dosform av läkemedel L-tyroxinföretag Berlin-Chemie / A. Menarini ”minimerar risken för intolerans, särskilt hos personer med laktasbrist, samt ökar patientens efterlevnad.