Etiologi och patogenes av typ 1-diabetes

Docent, Institutionen för internmedicin nr 2
med en kurs i KrasSMU, N. OSETROVA.

Diabetes mellitus är en av de vanligaste sjukdomarna, kännetecknad av en lång (livslängd) kurs, utveckling av komplikationer och skador på olika organ och system, vilket leder till tidig funktionshinder och förkortar patientens livslängd. Den tidiga diagnosen och den snabba behandlingen av diabetes mellitus avgör till stor del arten av dess förlopp, det primära och sekundära förebyggandet av diabetiska angiopatier och andra förändringar, bidrar till att bevara arbetsförmågan.

Diabetes mellitus är en grupp metabolismsjukdomar som förenas av ett vanligt symptom - kronisk hyperglykemi, vilket är resultatet av defekter i insulinsekretion, effekterna av insulin eller båda dessa faktorer..

Klassificering

Etiologisk klassificering av glykemiska störningar (WHO, 1999)

Diabetes mellitus av typ 1 (på grund av förstörelse av betaceller, leder vanligtvis till absolut insulinbrist): autoimmun, idiopatisk.

Diabetes mellitus av typ 2 (kan sträcka sig från övervägande av insulinresistens med en relativ insulinbrist till förekomsten av defekter i insulinsekretion med eller utan insulinresistens).

Graviditetsdiabetes.

Andra specifika typer:

- genetiska defekter som orsakar dysfunktion av betaceller;

- genetiska defekter som orsakar nedsatt insulinverkan;

- sjukdomar i exokrin bukspottkörtel;

- inducerad av farmakologiska och kemiska medel;

- sällsynta former av immunmedierad diabetes;

- andra genetiska syndrom ibland förknippade med diabetes

Genetiska defekter i betacellfunktion:

MODY- (kromosom 12, HNF-1a);

MODY-2 (kromosom 7, glukokinasgen);

MODY-1 (kromosom 20, HNF-4a-genen);

Mitokondriell DNA-mutation;

Genetiska defekter som orsakar insulinsjukdomar:

Insulinresistens av typ A;

Rabsons syndrom - Mendehall;

Sjukdomar i exokrin bukspottkörtel:

Diabetes mellitus inducerad av farmakologiska och kemiska medel:

Andra genetiska syndrom ibland förknippade med diabetes:

Lawrence Syndrome - Moon - Beadle;

Prader syndrom - Ville;

Ovanliga former av immunmedierad diabetes

"Stiff-man" - ett syndrom (immobilitetssyndrom);

Autoantikroppar mot insulinreceptorer;

Diabetes typ 1, stadier

Diabetes mellitus av typ 1 återspeglar processen för förstörelse av betaceller, som alltid leder till utveckling av diabetes mellitus, i vilken insulin krävs för överlevnad för att förhindra utveckling av ketoacidos, koma och död. Typ en kännetecknas vanligtvis av närvaron av antikroppar mot GAD (glutamatdekarboxylas), till beta-cell (ICA) eller insulin, som bekräftar närvaron av en autoimmun process.

Utvecklingsstadier av typ 1-diabetes mellitus (Eisenbarth G.S, 1989)

Steg 1 - en genetisk predisposition, som realiseras hos mindre än hälften av de genetiskt identiska tvillingarna och hos 2-5% av syskon. Av stor betydelse är förekomsten av HLA-antikroppar, särskilt den andra klassen - DR, DR4 och DQ. Samtidigt ökar risken för att utveckla typ 1-diabetes många gånger. I den allmänna befolkningen - 40%, hos patienter med diabetes mellitus - upp till 90%.

Har frågor om diabetes?

Steg 2 - hypotetiskt startmoment - viral infektion, stress, näring, kemikalier, d.v.s. exponering för triggerfaktorer: infektiös (enteroviral, retroviral, medfödd röd hund, parasiter, bakterier, svampar); icke-smittsam: kostkomponenter: gluten, soja, andra växter; komjölk; tungmetaller, nitriter, nitrater; beta-cellgift (läkemedel); psykoassocieringsfaktorer; UV-exponering.

Steg 3 - stadiet av immunologiska störningar - normal insulinsekretion upprätthålls. De immunologiska markörerna för typ 1-diabetes mellitus bestäms - antikroppar mot betacellantigener, insulin, GAD (GAD bestäms under 10 år).

Steg 4 - stadiet med uttalade autoimmuna störningar kännetecknas av en gradvis minskning av insulinsekretion på grund av insulinutvecklingen. Glykeminivån förblir normal. Det finns en minskning i den tidiga fasen av insulinutsöndring.

Steg 5 - stadiet av klinisk manifestation utvecklas med döden av 80 - 90% av massan av betaceller. Samtidigt bibehålls kvarvarande sekretion av C-peptiden.

Diabetes av typ 2, etiologi, patogenes

Diabetes mellitus av typ 2 är en heterogen sjukdom som kännetecknas av ett komplex av metaboliska störningar, som är baserade på insulinresistens och varierande grad av svårighetsgrad av beta-cellfunktionsnedsättning.

Etiologi av typ 2-diabetes. De flesta former av typ 2-diabetes mellitus är av polygen art, d.v.s. en viss kombination av gener som bestämmer predispositionen för sjukdomen, och dess utveckling och klinik bestäms av sådana icke-genetiska faktorer som fetma, överätande, en stillasittande livsstil, stress, samt otillräcklig näring i prenatal tillstånd och under det första leveåret.

Patogenesen av typ 2-diabetes. Enligt moderna begrepp spelar två mekanismer en nyckelroll i patogenesen av typ 2-diabetes mellitus:

  1. brott mot insulinutsöndring av betaceller;
  2. ökad perifer insulinresistens (minskat perifert glukosupptag i levern eller ökad glukosproduktion). Oftast utvecklas insulinresistens vid bukfetma..

Symtom på typ 1 och typ 2 diabetes

Differensdiagnos av typ 1 och 2

Kliniska symtom på typ 1-diabetes är akuta, oftare hos unga (mellan 15 och 24 år) noteras säsongsutbrott efter infektion. Manifestationer av diabetessyndromet uttalas, det finns en tendens till ketoacidos, ofta kommer 25-0% i ett pre- och koma-tillstånd. Med en lång sjukdomsförlopp i tillstånd med dålig kompensation kommer den kliniska bilden att bestämmas av sena komplikationer, främst mikroangiopatier.

Diabetes typ 2. På grund av bristen på absolut insulinbrist manifesteras sjukdomen mer försiktigt. Diagnosen ställs ofta av en slump vid rutinmässig bestämning av glykemi. Övervikt, manifestation efter 40 år, en positiv familjehistoria, frånvaro av tecken på absolut insulinbrist är karakteristiska. Mycket ofta, vid diagnostiden, avslöjas senkomplikationer, först och främst makroangiopati (åderförkalkning), som bestämmer den kliniska bilden av sjukdomen, såväl som latenta infektioner (pyelonefrit, svampinfektion).

För differentiell diagnos av typ 1 och typ 2, såväl som för diagnos av insulinbehov vid diabetes typ 2, undersöks nivån av C-peptid i test med glukagon och livsmedelsstimulering. (5 XE). En fastande C-peptidkoncentration över 0,6 nmol / L och över 1,1 nmol / L efter matstimulering eller administrering av 1 mg glukagon indikerar en tillräcklig produktion av insulin av b-celler. Nivån av stimulerad C-peptid på 0,6 nmol / L eller mindre indikerar behovet av exogent insulin.

Diagnostik

Diagnostiska kriterier för öppen diabetes mellitus (WHO, 1999)

1. Kliniska symtom på diabetes mellitus (polyuri, polydipsi, oförklarlig viktminskning) i kombination med en glukosnivå i kapillärblod när som helst (oavsett måltider), större än eller lika med 11,1 ml mol / l.

2. Glukosnivån i fastande kapillärblod (fasta i minst 8 timmar) är större än eller lika med 6,1 ml mol / l.

. Kapillär blodsocker 2 timmar efter glukosbelastning (75 g), stor eller lika med 11,1 ml mol / l.

För att upptäcka latent diabetes mellitus (nedsatt glukostolerans) hos personer med ökad risk att utveckla diabetes utförs ett glukostoleranstest (TSH).

Muntlig TSH (rapport från WHO: s samråd, 1999)

Ett oralt glukosetoleranstest bör utföras på morgonen mot bakgrund av obegränsad näring på minst dagar (mer än 150 g kolhydrater per dag) och normal fysisk aktivitet. Faktorer som kan påverka testresultaten bör registreras (t.ex. medicinering, låg fysisk aktivitet, infektion). Testet bör föregås av nattfasta i 8-14 timmar (du kan dricka vatten). Den sista kvällsmåltiden bör innehålla 0-50 g kolhydrater. Efter fastande blod bör testpersonen dricka 75 g vattenfri glukos eller 82,5 glukosmonohydrat löst i 250-00 ml vatten på högst 5 minuter. För barn är belastningen 1,75 g glukos per kg kroppsvikt, men högst 75 g. Rökning är inte tillåten under testet. Efter 2 timmar utförs en andra blodprovning. För epidemiologiska eller screeningsändamål räcker ett fastande glukosvärde eller en 2-timmars glukosnivå under TSH. För kliniskt diagnostiskt syfte bör diabetes alltid bekräftas genom omprövning dagen efter, med undantag för fall utan tvekan om hyperglykemi med akut metabolisk dekompensation eller uppenbara symtom.

Blodsocker i diabetes

Diagnostiska kriterier för diabetes och andra kategorier av hyperglykemi (WHO, 1999)

Diabetes mellitus av typ 1 (Autoimmun diabetes, Insulinberoende diabetes, Juvenil diabetes)

Diabetes mellitus av typ 1 är en endokrin sjukdom som kännetecknas av otillräcklig produktion av insulin och en ökning av blodglukos. På grund av långvarig hyperglykemi lider patienter av törst, går ner i vikt och blir snabbt trötta. Muskler och huvudvärk, kramper, klåda, ökad aptit, täta urinering, sömnlöshet och värmevallningar är karakteristiska. Diagnostik inkluderar en klinisk undersökning, laboratorietester av blod och urin, avslöjande hyperglykemi, insulinbrist, metaboliska störningar. Behandlingen utförs enligt metoden för insulinbehandling, en diet föreskrivs, klasser för fysisk träning.

ICD-10

Allmän information

Uttrycket "diabetes" kommer från det grekiska språket och betyder "flyter, flyter ut", så namnet på sjukdomen beskriver ett av dess viktigaste symtom - polyuri, utsöndring av en stor mängd urin. Diabetes av typ 1 kallas också autoimmun, insulinberoende och ung. Sjukdomen kan uppstå i alla åldrar, men oftare manifesteras sig hos barn och ungdomar. Under de senaste decennierna har epidemiologiska indikatorer ökat. Förekomsten av alla former av diabetes är 1-9%, den insulinberoende varianten av patologin svarar för 5-10% av fallen. Förekomsten beror på patienternas etnicitet, den högsta bland de skandinaviska folken.

Orsaker till typ 1-diabetes

Faktorer som bidrar till utvecklingen av sjukdomen fortsätter att undersökas. Hittills har det konstaterats att typ 1-diabetes mellitus uppstår från en kombination av biologisk predisposition och externa negativa effekter. De mest troliga orsakerna till skador på bukspottkörteln, minskad insulinproduktion inkluderar:

  • Ärftlighet. Tendensen till insulinberoende diabetes överförs i en rak linje - från föräldrar till barn. Identifierade flera kombinationer av gener som predisponerade för sjukdomen. De är vanligast bland invånare i Europa och Nordamerika. I närvaro av en sjuk förälder ökar risken för ett barn med 4-10% jämfört med den allmänna befolkningen.
  • Okända yttre faktorer. Det finns vissa miljöpåverkan som väcker typ 1-diabetes. Detta faktum bekräftas av det faktum att identiska tvillingar med exakt samma uppsättning gener blir sjuka i bara 30-50% av fallen. Det konstaterades också att personer som migrerade från ett territorium med låg förekomst till ett territorium med en högre epidemiologi är mer benägna att ha diabetes än de som vägrade att migrera.
  • Virusinfektion. Ett autoimmunt svar på bukspottkörtelceller kan utlöses av en virusinfektion. Troligtvis effekterna av Coxsackie- och rubellavirus.
  • Kemikalier, mediciner. Betaceller i den körtlar som producerar insulin kan påverkas av vissa kemiska medel. Exempel på sådana föreningar är råttgift och streptozocin, ett läkemedel för cancerpatienter.

patogenes

Patologin är baserad på bristande produktion av hormoninsulin i betacellerna i bukspottkörtelöarna i Langerhans. Insulinberoende vävnader inkluderar lever, fett och muskler. Med en minskning av insulinutsöndringen slutar de ta glukos från blodet. Det finns ett tillstånd av hyperglykemi - ett viktigt tecken på diabetes. Blodet förtjockas, blodflödet i kärlen störs, vilket manifesteras av synskador, trofiska lesioner i lemmarna.

Insulinbrist stimulerar nedbrytningen av fetter och proteiner. De kommer in i blodomloppet och metaboliseras sedan av levern till ketoner, som blir energikällor för icke-insulinberoende vävnader, inklusive hjärnvävnad. När koncentrationen av blodsocker överstiger 7-10 mmol / l aktiveras en alternativ väg för glukosutsöndring - genom njurarna. Glukosuria och polyuri utvecklas, vilket resulterar i en ökad risk för uttorkning och elektrolytbrist. För att kompensera för vattenförlust ökas känslan av törst (polydipsi).

Klassificering

Enligt rekommendationerna från Världshälsoorganisationen är typ I-diabetes mellitus uppdelad i autoimmun (provocerad av produktionen av antikroppar mot körtelcellerna) och idiopatisk (det finns inga organiska förändringar i körtlarna, orsakerna till patologin förblir okända). Utvecklingen av sjukdomen sker i flera stadier:

  1. Identifiering av predisposition. Förebyggande undersökningar genomförs, genetisk börda fastställs. Med hänsyn till de genomsnittliga statistiska indikatorerna för landet beräknas risken för att utveckla sjukdomen i framtiden.
  2. Inledande startmoment. Autoimmuna processer aktiveras, ß-celler skadas. Antikroppar produceras redan, men insulinproduktionen förblir normal..
  3. Aktivt kroniskt autoimmunt insulin. Antikroppstitern blir hög, antalet celler som producerar insulin reduceras. Hög risk för manifestation av diabetes under de kommande 5 åren bestäms.
  4. Hyperglykemi efter kolhydratbelastning. En betydande del av insulinproducerande celler genomgår förstörelse. Hormonproduktionen minskar. En fastande glukosnivå bibehålls, men efter att ha ätit i 2 timmar bestäms hyperglykemi.
  5. Klinisk manifestation av sjukdomen. Symptom som är karakteristiska för diabetes manifesteras. Hormonsekretion reduceras kraftigt, 80-90% av körtelceller utsätts för förstörelse.
  6. Absolut insulinbrist. Alla celler som ansvarar för insulinsyntes dör. Hormonet kommer in i kroppen endast i form av ett läkemedel..

Symtom på typ 1-diabetes

De viktigaste kliniska tecknen på manifestationen av sjukdomen är polyuri, polydipsi och viktminskning. Lust att urinera blir mer frekvent, volymen av dagligt urin når 3-4 liter, ibland nattinkontinens visas. Patienterna är törstiga, torra munnen, dricker upp till 8-10 liter vatten per dag. Appetiten ökar, men kroppsvikten minskar med 5-12 kg på 2-3 månader. Dessutom kan sömnlöshet på natten och dåsighet under dagen, yrsel, irritabilitet och trötthet noteras. Patienterna känner konstant trötthet, utför knappast det vanliga arbetet.

Det finns en klåda i huden och slemhinnor, utslag, sårbildning. Tillståndet hos hår och naglar förvärras, sår och andra hudskador läker inte under lång tid. Störning av blodflödet i kapillärerna och blodkärlen kallas diabetisk angiopati. Kapillärernas nederlag manifesteras av en minskning av synen (diabetisk retinopati), hämning av njurfunktion med ödem, arteriell hypertoni (diabetisk nefropati), ojämn rodnad på kinderna och hakan. Med makroangiopati, när vener och artärer är involverade i den patologiska processen, ateroskleros i kärlen i hjärtat och nedre extremiteter börjar utvecklas, utvecklas gangren.

Hos hälften av patienterna bestäms symptom på diabetisk neuropati, vilket är resultatet av elektrolytobalans, otillräcklig blodförsörjning och ödem i nervvävnaden. Konduktiviteten hos nervfibrerna förvärras, kramper framkallas. Med perifer neuropati klagar patienterna över brännande känsla och smärta i benen, särskilt på natten, känslan av "gåsbockar", domningar och ökad känslighet för beröring. Autonom neuropati kännetecknas av funktionsfel i de inre organens funktioner - det finns symtom på matsmältningsstörningar, pares i urinblåsan, urinvägsinfektioner, erektil dysfunktion, angina pectoris. Med fokal neuropati bildas smärta med olika lokalisering och intensitet.

komplikationer

En långvarig kränkning av kolhydratmetabolismen kan leda till diabetisk ketoacidos, ett tillstånd som kännetecknas av ansamling av plasmaketoner och glukos och en ökning av blodets surhet. Det är akut: aptiten försvinner, illamående och kräkningar uppträder, buksmärta, lukt av aceton i utandningsluft. I avsaknad av medicinsk vård inträffar förvirring, koma och död. Patienter med tecken på ketoacidos behöver akut behandling. Andra farliga komplikationer av diabetes inkluderar hyperosmolar koma, hypoglykemisk koma (med felaktig användning av insulin), en diabetisk fot med risk för amputation i lemmarna, svår retinopati med fullständig synförlust.

Diagnostik

Undersökning av patienter utförs av en endokrinolog. Tillräckliga kliniska kriterier för sjukdomen är polydipsi, polyuri, viktförändring och aptit - tecken på hyperglykemi. Under undersökningen klargör läkaren också förekomsten av ärftlig börda. Den påstådda diagnosen bekräftas av resultaten från laboratorietester av blod, urin. Upptäckt av hyperglykemi gör det möjligt att skilja diabetes med psykogen polydipsi, hyperparatyreoidism, kronisk njursvikt och diabetes insipidus. I det andra steget av diagnos utförs differentiering av olika former av diabetes. En omfattande laboratorieundersökning inkluderar följande tester:

  • Glukos (blod). Bestämning av socker utförs tre gånger: på morgonen på tom mage, 2 timmar efter en mängd kolhydrater och före sänggåendet. Hyperglykemi indikeras av indikatorer från 7 mmol / L på tom mage och från 11,1 mmol / L efter att ha konsumerat kolhydratmat.
  • Glukos (urin). Glukosuri indikerar ihållande och svår hyperglykemi. Normala värden för detta test (i mmol / l) - upp till 1,7, kantlinje - 1,8-2,7, patologisk - mer än 2,8.
  • Glykerat hemoglobin. Till skillnad från fri glukos obundet med protein, förblir mängden glykosylerat hemoglobin i blodet relativt konstant under dagen. Diagnosen av diabetes bekräftas vid 6,5% och högre..
  • Hormon tester. Test för insulin och C-peptid. Den normala koncentrationen av fastande immunreaktivt blodinsulin är mellan 6 och 12,5 mcU / ml. Med C-peptidindex kan du utvärdera aktiviteten hos betaceller, insulinproduktionsvolymen. Det normala resultatet är 0,78-1,89 mcg / l; vid diabetes mellitus reduceras markörkoncentrationen.
  • Proteinmetabolism. Kreatinin- och ureatest utförs. De resulterande uppgifterna ger en möjlighet att klargöra njurarnas funktionalitet, graden av förändring i proteinmetabolismen. Med njurskador är indikatorerna över normala.
  • Lipidmetabolism. För tidig upptäckt av ketoacidos undersöks innehållet av ketonkroppar i blodomloppet och urinen. För att bedöma risken för åderförkalkning bestäms nivån av kolesterol i blodet (totalt kolesterol, LDL, HDL).

Diabetesbehandling av typ 1

Läkarnas ansträngningar syftar till att eliminera de kliniska manifestationerna av diabetes, liksom att förebygga komplikationer, utbilda patienter att oberoende upprätthålla normoglykemi. Patienterna åtföljs av ett polyprofessionellt team av specialister, som inkluderar endokrinologer, nutritionister, träningsinstruktörer. Behandlingen inkluderar konsultationer, användning av mediciner, träningspass. De viktigaste metoderna inkluderar:

  • Insulinbehandling. Användningen av insulinpreparat är nödvändig för att maximalt uppnå kompensation för metaboliska störningar, vilket förhindrar hyperglykemi. Injektioner är viktiga. Administrationsplanen är individuellt.
  • Diet. Patienter får en lågkolhydratdiet, inklusive en ketogen diet (ketoner fungerar som en energikälla i stället för glukos). Basen för kosten är grönsaker, kött, fisk, mejeriprodukter. I måttliga mängder är källor till komplexa kolhydrater tillåtna - fullkornsbröd, spannmål.
  • Doserad individuell fysisk aktivitet. Fysisk aktivitet är användbar för de flesta patienter som inte har allvarliga komplikationer. Klasserna väljs individuellt av instruktören för träningsterapi, genomförs systematiskt. Specialisten bestämmer träningens längd och intensitet, med hänsyn till patientens allmänna hälsa, kompensationsnivån för diabetes. Tilldelas vanliga promenader, friidrott, sport. Kraftsport, maratonlöpning är kontraindicerat.
  • Självkontrollutbildning. Framgången för underhållsbehandling för diabetes beror på motivationsnivån för patienter. I speciella klasser berättas de om mekanismerna för sjukdomen, om möjliga kompensationsmetoder, komplikationer, betonar vikten av regelbunden övervakning av mängden socker och användning av insulin. Patienter lär sig färdigheten att utföra en injektion på egen hand, välja matprodukter, göra en meny.
  • Förebyggande av komplikationer. Mediciner används som förbättrar körtelcells enzymatiska funktion. Dessa inkluderar medel som främjar vävnadssyrgasering, immunmodulerande mediciner. Rätt behandling av infektioner, hemodialys, motgiftbehandling för att ta bort föreningar som påskyndar utvecklingen av patologi (tiazider, kortikosteroider).

Bland experimentella behandlingar är utvecklingen av BHT-3021-DNA-vaccinet värt att notera. Hos patienter som fick intramuskulära injektioner under 12 veckor ökade nivån av C-peptid, en markör för aktivitet i bukspottkörteln. Ett annat forskningsområde är omvandlingen av stamceller till körtelceller som producerar insulin. Experimenten på råttor gav ett positivt resultat, men bevis för procedurens säkerhet krävs för att använda metoden i klinisk praxis.

Prognos och förebyggande

En insulinberoende form av diabetes mellitus är en kronisk sjukdom, men korrekt underhållsterapi hjälper till att upprätthålla en hög livskvalitet för patienter. Förebyggande åtgärder har ännu inte utvecklats, eftersom de exakta orsakerna till sjukdomen inte har klargjorts. För närvarande rekommenderas alla i riskzonen att genomgå årliga undersökningar för att identifiera sjukdomen i ett tidigt skede och vid en snabb behandling. Denna åtgärd gör att du kan bromsa bildandet av ihållande hyperglykemi, minimerar risken för komplikationer..