Sköldkörtelhormon TSH normalt och onormal

Med tillkomsten av mycket känsliga metoder för hormondiagnos bildades begreppet subkliniska former av sköldkörtel dysfunktion. Termen "subklinisk" betyder att patienten har en förändring i nivån av sköldkörtelstimulerande hormon (TSH), medan

Med tillkomsten av mycket känsliga metoder för hormondiagnos bildades begreppet subkliniska former av sköldkörtel dysfunktion. Termen "subklinisk" betyder att patienten har förändringar i nivån av sköldkörtelstimuleringshormon (TSH), medan alla andra funktionella parametrar i sköldkörteln förblir inom normala gränser. Subklinisk hypotyreos (SG) kännetecknas av en ökning av basala TSH-nivåer med normala nivåer av fritt testosteron (CT) - CT₄ och ST₃. Den kliniska betydelsen av hypertoni har ännu inte fastställts. Bristen på tydlig symptomatologi väckte naturligtvis frågan om hypertoni är en patologi eller är det ett laboratoriumfenomen som inte kräver utnämning av ersättningsterapi och normalisering av TSH-nivåer. Ett stort antal studier har ägnats åt hypertoni, en metaanalys som visade att hypertoni kan avslöja avvikelser från olika organ och system, och ersättningsterapi med sköldkörtelhormoner förbättrar patientens välbefinnande och normaliserar många funktionella parametrar.

Förekomsten av hypertoni i den allmänna befolkningen varierar från 1,3 till 17,5%, beroende på kön och ålder. Förekomsten av högt blodtryck är högre hos kvinnor än hos män och ökar med åldern och når en topp på 21% hos kvinnor och 16% hos män efter 74 år. Enligt Framingham-studien, av 2139 undersökta patienter över 60 år, upptäcktes hypertoni hos 126 patienter (5,9%), och nästan dubbelt så ofta bland kvinnor. I Colorado-befolkningsstudien, som inkluderade 25 862 personer i åldrarna 18 till 91 år, hittades också en ökning i manifestets frekvens och hypertoni med ålder. Frågan uppstår naturligtvis: är hypertoni en oberoende sjukdom eller ett förstadium av uppenbar hypotyreos? Långsiktig uppföljning av patienter med hypertoni visade att under de kommande 4–8 åren uppenbar sig uppenbar hypotyreos hos 20–50% av dem. I närvaro av sköldkörtelantikroppar hos personer över 65 år är risken för att utveckla manifest hypotyreos under de kommande fyra åren 80%. Med hypertoni och närvaron av sköldkörtelantikroppar är risken för att utveckla uttrycklig hypotyreoidism i den allmänna befolkningen 5% per år. I epidemiologiska studier är hypertoni vanligare än uppenbart, men mindre ofta diagnostiserad i klinisk praxis..

Etiologin för hypertoni är densamma som manifestet. De huvudsakliga processerna som ligger till grund för utvecklingen av hypertoni är antingen förstörelse av sköldkörtelvävnad med en minskning av dess funktionella aktivitet, eller en kränkning av syntesen av sköldkörtelhormoner eller medicinering eller toxiska effekter på sköldkörteln (tabell). Oftast är hypertoni resultatet av autoimmun sköldkörteln.

Modern laboratoriediagnos av hypertoni är baserad på att bestämma nivån på TSH och CT₄. Uppenbar hypotyreoidism kännetecknas av en ökad nivå av TSH och en minskad nivå av CT₄. Med subklinisk hypotyreos ökar nivån av TSH, nivån av CT₄ vanligt. Diagnosen av primär hypotyreos är baserad på principen om negativ återkoppling mellan hypofysen och sköldkörteln, enligt vilken minskningen i T₄ och t₃ leder till en ökning av syntesen av TSH. Prioritetsprovning vid diagnos av hypotyreoidism ges främst för att bestämma TSH.

I de fall nivån av TSH inte passar inom intervallet för normala värden bestäms CT₄. Det bör noteras att SG kan vara övergående och det är inte alltid möjligt att undvika tekniska fel vid bestämning av hormoner. Därför är det nödvändigt att fastställa nivån på TSH och CT för att diagnostisera hypertoni₄ efter 3-6 månader, och med bekräftelse av en fortsatt ökning av TSH, lösa frågan om ersättningsterapi.

Definition T₃ för diagnos av hypotyreos har inget ytterligare värde. T-nivåreduktion₃ kan noteras hos patienter med allvarliga samtidiga sjukdomar. Detta tillstånd kallas Low T-syndrom.₃"Eller" euthyreoideas patologisyndrom ", beror det på en kränkning av omvandlingen av T₄ i T₃ med den dominerande bildningen av omvänd T₃, medan TSH- och T-nivåer₄ förbli inom normala gränser. Svårt sjuka patienter med låg T₃ är en faktor i sjukdomens dåliga prognos.

Trots det faktum att termen "subklinisk hypotyreos" innebär frånvaro av några kliniska manifestationer, rapporterar många studier avvikelse från normen i olika parametrar för metabolism och funktion hos olika organ och system. Till exempel är frekvensen av depressiva tillstånd hos patienter med högt blodtryck mycket högre än hos individer i ett eutyreoidtillstånd. Enligt psykologiska standardtester är det hos individer med hypertoni en minskning av parametrarna för generellt, logiskt och visuellt minne, uppmärksamhet, som förbättras betydligt mot bakgrund av substitutionsbehandling med levotyroxin. Enligt tester som utförts för att studera nivån av ångest, smärta, hysteri, depression, en förändring i alla parametrar jämfört med euthyroid-gruppen.

Speciellt mycket arbete och diskussion ägnas åt effekten av hypotyreos på lipidmetabolismen och hjärtparametrar. Hos patienter med högt blodtryck noterades en ökning av nivån av endotelial dysfunktion (en markör för den tidiga utvecklingen av ateroskleros), vilket visade sig vara reversibelt under terapi med levotyroxin. Hypertoni upptäcks 2-3 gånger oftare hos individer med hyperkolesterolemi. Individer med högt blodtryck visade högre nivåer av triglycerider, lågdensitet lipoproteiner (LDL), apoprotein B och lipoprotein A. Aterogena förändringar i lipidprofilen i hypertoni vändes mot bakgrund av levotyroxinersättningsterapi. Enligt resultaten från Rotterdam-studien (2000) detekterades SG hos 10,8% av kvinnorna i åldern 69 ± 7,5 år, medan dess närvaro var förknippat med en högre förekomst av tecken på aorta ateroskleros och hjärtinfarkt. Vid hypertoni är LDL-nivåer, till skillnad från kolesterol, positivt korrelerade med TSH-nivåer och negativt med CT-nivåer.₄. Samtidigt minskar nivån av högdensitetslipoproteiner (HDL), som regel, och förhållandet totalt kolesterol / HDL ökar. Ändå är data om lipidstörningar vid högt blodtryck motstridiga. I ett antal studier var det ingen ökning i kolesterolnivåer och ingen dynamik av parametrarna för lipidmetabolism observerades under behandling med levotyroxin. I vår studie på amiodaronassocierad sköldkörtel dysfunktion, utnämningen av levotyroxinersättningsterapi för hypertoni utvecklad med amiodaron med minimalt effektiva doser minskade signifikant total kolesterol och LDL.

Sköldkörtelhormoner har olika effekter på det kardiovaskulära systemet och hemodynamiken. Indikatorer för hjärtaktivitet, såsom hjärtfrekvens, hjärtfunktion, blodflödeshastighet, blodtryck, total perifer vaskulär motstånd, hjärtavtal, är direkt relaterade till sköldkörtelstatus. Hos patienter med hypertoni, såväl som med uppenbar hypotyreoidism, avslöjas tecken på myokardiehypertrofi, manifesteras genom förändringar i tjockleken på interventrikulärt septum, en ökning av den maximala hastigheten för förmaksblodflödet, en minskning av medelvärdet för accelerationen av blodflödet i aorta, en ökning av perioden med isovolumisk relaxation, en lägre index av systol. När de undersöktes i vila var de kardiologiska parametrarna hos patienter med hypertoni ungefär lika de hos euthyroid individer. Men med träning hade patienter med högt blodtryck signifikant lägre indikatorer på slagvolym, hjärtindex och topp blodflödeshastighet i aorta. Alla dessa indikatorer återvände till det normala efter att ha nått euthyreoidtillståndet..

Fram till nu är frågan om levotyroxinbehandling vid högt blodtryck minskar risken för att utveckla koronar hjärtsjukdom (CHD) fortfarande inte helt förstås. Koronär angiografisk undersökning avslöjade mer uttalade skador hos patienter med hypertoni jämfört med euthyroid individer. Data från andra studier har emellertid inte visat ett samband med hypotyreos med dödlighet eller utvecklingen av CHD. Hittills räcker inte bevis som stödjer en minskning av hjärt-komplikationer hos personer med hypertoni som behandlas med levotyroxin..

SG hos gravida kvinnor. Under graviditeten verkar ett antal faktorer på mammans sköldkörtel, vilket påverkar dess funktionella aktivitet. Sådana faktorer inkluderar: överproduktion av korionisk gonadotropin (CG), östrogener och tyroxinbindande globulin (TSH), ökad renal clearance av jod och en förändring i metabolism av sköldkörtelhormoner på grund av den aktiva funktionen hos fetoplacentalkomplexet. Under fysiologiska förhållanden bidrar dessa faktorer till en ökning av syntesen av sköldkörtelhormoner under graviditeten med 30-50%. Morkakan producerar aktivt HCG under graviditetens första trimester. En ökning av dess nivå leder till stimulering av sköldkörteln, en ökning av CT-nivån₄ och - på principen om negativ feedback - sänka nivån på TSH. Vid andra trimestern är det en minskning av HCG-produktionen och TSH-nivån normaliseras. Samtidigt leder en ökning av TSH-produktionen av levern till ytterligare CT-bindning₄ och öka total T₄, medan nivån på ST₄ minskar något och TSH stiger. Aktiv avjodning av sköldkörtelhormoner under påverkan av placenta deiodinaser minskar i sin tur nivån på CT₄ och stimulerar produktionen av TSH.

På grund av de många faktorer som verkar på sköldkörteln under graviditeten har utvärderingen av sköldkörtelfunktionen i olika trimestrar sina egna egenskaper. Under första trimestern kan övergående graviditetstyrotoxikos, som borde skilja sig från sann tyrotoxikos, utvecklas till följd av hyperproduktion av CG. ST nedgång₄ under graviditetens första trimester, istället för den förväntade ökningen, bör den varna läkaren när det gäller den ökade risken för hypotyreos. Gränsenedgång i CT₄ i senare graviditet, på normal nivå, är TSH förknippat med överskott av TSH-produktion och har ingen klinisk betydelse. Närvaron av hypertoni såväl som manifest kan ha oåterkalleliga konsekvenser för utvecklingen av fostret och dess hjärnfunktioner. Det är känt att under de första 16 veckorna endast sköldkörteln hos fostret bildas och utvecklingen av fostret utförs under påverkan av sköldkörtelhormonema hos modern. Om hypotyreos inte kompenserar för behovet av sköldkörtelhormoner, kan, utöver patologin förknippad med själva graviditeten, efter födelse, missbildningar och en minskning av intelligens finnas hos barnet. Många studier har visat att barn födda till mödrar som inte har genomgått behandling för högt blodtryck har de värsta indikatorerna på intelligenskoefficient, överlevnad, Apgar-poäng jämfört med barn vars mödrar fick en adekvat dos av levotyroxin.

Kvinnor med okompenserad hypertoni är mer benägna att uppleva vaginal blödning, för tidig födelse, placentabbrott, hypertoni, infertilitet, misslyckande under in vitro-befruktning och det finns behov av kejsarsnitt. I detta avseende är det nödvändigt att genomföra en screening för hypotyreos hos alla gravida kvinnor, antingen i stadiet av graviditetsplaneringen, eller vid det första besöket av en gravid kvinna på en födelseklinik för omedelbar utnämning av ersättningsterapi..

Övergående hypotyreos. SG är ofta övergående. Det kan utvecklas på grund av destruktiva former av tyreoidit (subakut, postradiation, amiodaron-inducerad), såväl som autoimmuna varianter av sköldkörtel (postpartum, smärtfri, juvenil, cytokinducerad). Dysfunktion i sköldkörteln med destruktiva och autoimmuna varianter av sköldkörtel har ofta en faskaraktär, börjar med övergående tyrotoxikos, följt av hypotyreos. Subklinisk övergående hypotyreoidism kan utvecklas efter kirurgisk behandling, med tyrostatiska läkemedel, litiumpreparat, kaliumperklorat. För att utesluta den persistenta karaktären av hypotyreos är det nödvändigt att upprepa studien av TSH efter 3-6 månader om levotyroxinpreparat inte föreskrevs, eller att avbryta läkemedlen om behandlingen genomfördes, och upprepa studien av TSH efter 3 månader.

SG-behandling

I den subkliniska kursen av hypotyreoidism avgörs frågan om ersättningsterapi individuellt. Med tanke på den höga frekvensen av dyslipidemi, liksom den ökade risken för att utveckla åderförkalkning och hjärtinfarkt, anses det vara motiverat att förskriva levotyroxin i fallet med högt blodtryck. För närvarande finns det exakt doserade levotyroxinpreparat med ett stort urval av doser: 25, 50, 75, 100, 125, 150 mikrogram levotyroxin per tablett. Innan behandlingen påbörjas bör du se till att SG inte är kortvarig. Indikationer för utnämning av substitutionsbehandling med levotyroxin är: persistent SG med en TSH-nivå på> 10 mU / l eller med en TSH-nivå mellan 5 och 10 mU / l och närvaron av samtidig dyslipidemi. Barn och ungdomar rekommenderas att förskriva ersättningsterapi om TSH överskrids den övre gränsen för normal. Som regel väljs dosen av läkemedlet individuellt, beroende på patientens ålder och närvaron av samtidig hjärtpatologi.

Det optimala målvärdet för nivån på TSH, som du behöver sträva efter, är 0,5 - 2,0 mU / l.

Hela dagliga dosen av läkemedlet kan tas en gång, helst på morgonen, på tom mage, minst 30 minuter före måltiderna. En studie av TSH-nivåer genomförs tidigast 2-3 månader efter valet av en fullständig ersättningsdos av läkemedlet.

I händelse av att dosen ändrades under behandlingen, bör bestämningen av TSH-nivån också genomföras tidigast 2-3 månader senare. Vanligtvis övervakas TSH-nivåer en gång per år eller när tecken på dekompensation av sjukdomen visas.

Hos personer yngre än 50 år i frånvaro av hjärt-kärlsjukdomar kan den initiala dosen av läkemedlet vara 25-50 mikrogram. Hos äldre människor, särskilt i närvaro av samtidig hjärtpatologi, bör stor försiktighet vidtas, eftersom utnämningen av ersättningsterapi kan orsaka en förvärring av en odiagnostiserad hjärtsjukdom..

Behandling av patienter med hypertoni med hjärtpatologi. Behandling av hypertoni hos patienter med samtidig hjärtpatologi, särskilt koronar hjärtsjukdom och hjärtrytm, bör börja med minimala doser av levotyroxin - 12,5–25,0 μg, gradvis öka dosen med 12,5–25,0 μg varannan månad. sänka nivån på TSH till den övre normen. Substitutionsterapi utförs under övervakning av en EKG- eller EKG-övervakning enligt Holter, samtidigt som man undviker dekompensation av hjärtspatologi eller utvecklingen av arytmier. Om patienten har en försämring av hjärtpatologin, särskilt koronar hjärtsjukdom, bör TSH-nivån bibehållas i intervallet som inte överstiger 10 mU / l.

Behandling av hypertoni hos gravida kvinnor. Med tanke på de oåterkalleliga effekterna av sköldkörtelhormonbrist på utvecklingen av fostret och hjärnfunktionerna rekommenderas att behandling med sköldkörtelhormoner börjar omedelbart om även hypertoni upptäcks. Levotyroxinpreparat förskrivs i en fullständig ersättningsdos med en hastighet av 2,3 μg / kg. Om en kvinna tog levotyroxin före graviditeten, bör dosen av den senare höjas med 50%. Den gravida kvinnan bör dessutom ta jodpreparat (jodbalans, jodarin) i en dos av 100-200 mcg per dag. Utvärdering av effektiviteten i behandlingen av hypotyreoidism under graviditeten bör främst utföras av CT-nivån₄, eftersom TSH-indikatorn förändras långsamt och andra faktorer påverkar den (överskott av CG), medan CT-nivån₄ reagerar tillräckligt snabbt. Det rekommenderas att upprätthålla en TSH-nivå på mindre än 2 mU / L och CT-nivå₄ närmare normens övre gräns. TTG- och CT-nivåkontroll₄ var 8–10 veckor.

Behandling av iatrogen jodinducerade former av hypertoni. Innan behandlingen av hypotyreos, som utvecklats mot bakgrund av införandet av farmakologiska doser av jod, är det nödvändigt att se till att hypotyreoidism inte är kortvarig. För att göra detta rekommenderas det att upprepa studien av TSH-nivå efter 3-6 månader.

Amiodaron-associerad hypotyreoidism kan elimineras på två sätt: genom att avbryta amiodarone eller genom att välja sköldkörtelhormonersättningsterapi med fortsatt användning av läkemedlet. Våra studier av amiodaronassocierad sköldkörtel dysfunktion visade att hypotyreoidism, inklusive hypertoni, inte leder till en förlust av läkemedlets antiarytmiska effektivitet, och behandling med amiodaron fortsätter vanligtvis. Patienter föreskrivs levotyroxinpreparat för att sänka TSH-nivåerna till den övre gränsen för normal. Det rekommenderas att sköldkörtelhormonersättningsbehandling påbörjas med minsta doser på 12,5–25,0 mcg per dag, med en gradvis ökning av den i intervaller på 4–6 veckor för att vara effektiv under kontroll av TSH, EKG eller Holter EKG-övervakning. I avsaknad av indikationer på ersättningsterapi (TSH högst 10 mU / L eller med en TSH-nivå mellan 5 och 10 mU / L och närvaron av samtidig dyslipidemi), visas patienter med hypertoni som utvecklades medan de tog amiodaron en dynamisk observation - bestämmer TSH 1 gång per 6 månader.

Efter införandet av jodinnehållande radiopaque läkemedel under koronarangiografi eller koronar angioplastik kan hypertoni också utvecklas, vilket ofta är kortvarig och inte kräver ersättningsterapi. Om hypertoni har utvecklats mot bakgrund av autoimmun tyreoidit och efter upprepad undersökning efter 3–6 månader förblir nivån av TSH förhöjd, rekommenderas att förskriva levotyroxin.

Följande hanteringsalgoritm för patienter med hypertoni rekommenderas..

• Upprepad hormonell undersökning 3-6 månader efter de första upptäckta laboratorietecknen på hypertoni (TSH ökat, ST₄ vanligt).
• Levotyroxinersättningsbehandling är indicerad för persistent hypertoni, med en TSH-nivå på> 10 mU / L eller åtminstone en dubbel detektion av en TSH-nivå mellan 5 och 10 mU / l och närvaron av dyslipidemi.
• Ett kriterium för effektiviteten hos ersättningsterapi för högt blodtryck är det ihållande upprätthållandet av en normal nivå av TSH i blodet. Vanligtvis kräver detta utnämning av levotyroxinpreparat i en dos av 1 μg / kg kroppsvikt.
• Om hypertoni upptäcks under graviditet, förskrivs levotyroxinbehandling i full ersättningsdos omedelbart.

Litteratur

1. Dedov I. I., Melnichenko G. A., Sviridenko N. Yu. Et al. Diagnos, förebyggande och behandling av iatrogena joderade sköldkörtelsjukdomar // Vestnik RAMS. Nr 2. 2006. S. 15–22.
2. Sviridenko N. Yu., Molashenko N.V., Platonova N.M. et al. Hjärt- och endokrina aspekter av användningen av amiodaron i modern praxis för behandling av hjärtrytm: en metod. ersättning. M., 2005.
3. Serdyuk S. E., Bakalov S. A., Golitsin S. P. et al. Tillståndet i blodfettspektrumet hos patienter med hypotyreoidism orsakat av långvarig användning av amiodaron. Effekten av substitutionsbehandling med L-tyroxin // Kardiologi. Nr 2. 2005. S. 22–27.
4. Biondi B., Klein I. Kardiovaskulära avvikelser i subklinisk och öppen hypotyreoidism // Sköldkörtel- och hjärt-risken. Stuttgart; New York, 2005. 30–35.
5. Hak A. E., Pols H. A., Visser T. J., Drexhage H. A., Hofman A., Witteman J. C. Subklinisk hypotyreos är en oberoende riskindikator för åderförkalkning och hjärtinfarkt hos äldre kvinnor. Rotterdamstudien // Ann. Internera. Med. 2000; 132: 270–278.
6. Vanderpump M., Tunbridge W., French J. et al. Förekomsten av sköldkörtelsjukdomar i samhället: en tjugo års uppföljning av Whickham Survey // Clin. Endocrinol. 1995; 43 (1): 55–68.

N. A. Kosyanova
N. Yu Sviridenko, doktor i medicinska vetenskaper
ENTS RAMS, Moskva