Diffuse giftiga strumpor

Diffus giftig strumpa är en sköldkörtelsjukdom som uppstår när immunsystemet är nedsatt, kännetecknat av en ihållande ökning av produktionen av sköldkörtelhormoner, som regel av en diffus förstorad sköldkörteln, följt av en funktionell störning i olika organ och system, främst kardiovaskulära och centrala nervsystem. Sjukdomen drabbar kvinnor 5-10 gånger oftare än män.

Huvudrollen i utvecklingen av diffus toxisk struma tilldelas en ärftlig predisposition, dvs närvaron av vissa mutanta gener i det genetiska materialet. De faktorer som provocerar sjukdomens början är spänningar, infektioner, isolering etc. Närvaron av den ärftliga naturen hos diffus giftig strumpa bekräftas av det faktum att i 15% av fallen har personer som lider av denna sjukdom släktingar med samma sak. patologi. 50% av de anhöriga i blodet upptäcker antikroppar mot sköldkörtelvävnad.

Utvecklingen av sjukdomen är möjlig i närvaro av en genetisk predisposition och exponering för provocerande faktorer som bidrar till implementeringen av informationen i de mutanta generna. Ganska ofta noteras att diffus giftig strumpor utvecklas parallellt med andra sjukdomar av autoimmun natur. Det tros att som ett resultat av en kränkning av immunsystemets funktion fungerar T-lymfocyter muterade i kroppen, och de börjar verka på vävnaden i sköldkörteln och uppfattar dess struktur som främmande. Muterade T-lymfocyter kan oberoende skada sköldkörteln. Dessutom har de en direkt toxisk effekt. Dessutom kan T-lymfocyter påverka vävnaden i sköldkörteln indirekt med användning av B-lymfocyter. B-lymfocyter börjar i detta fall producera antikroppar mot körtelvävnaden. Förutom en sådan mekanism för utveckling av diffus toxisk strumpa, under påverkan av en funktionsfel i immunsystemet, försämras även suppressor T-lymfocytfunktion. I frånvaro av patologi styr T-suppressorer kroppens immunresponsprocess..

Eftersom en ökning av hormonproduktionen inträffar under diffus toxisk strumpa utvecklas tyrotoxikos (dvs ett överskott av hormoner har en toxisk effekt på människokroppen), vars grad påverkar svårighetsgraden av alla möjliga manifestationer av sjukdomen. En ökning av antalet sköldkörtelhormoner i blodet leder till deras patologiska effekt på många organ och system i kroppen. Först och främst lider det kardiovaskulära systemet. Utvecklingen av ett "tyrotoxiskt" hjärta är karakteristiskt där dess dystrofi uppstår. Denna kränkning manifesteras av en konstant snabb hjärtslag, en kränkning av hjärtrytmen, i de flesta fall utvecklas en ökning av blodtrycket. Förutom det kardiovaskulära systemet påverkas också centrala nervsystemet. Tecken på hennes nederlag är följande: tårfullhet, ökad excitabilitet, känslomässig labilitet, rörelser blir noga, skakande fingrar från utsträckta händer - ett symptom på Marie, samt skakande av hela kroppen. Under påverkan av ett överskott av sköldkörtelhormoner i kroppen aktiveras inte syntesen (anabolismen) av ämnen (som är normalt i en frisk kropp) utan nedbrytningen av ämnen (katabolism). Manifestationer av denna metabola störning är en progressiv minskning av kroppsvikt, medan kroppstemperaturen stiger, men inte överstiger 38,0 ° C. Appetiten ökas vanligtvis, svettas, muskelsvaghet noteras. Dessutom finns det en minskning av benmineralisering på grund av läckning av kalcium från benvävnad, vilket sker under påverkan av ett stort antal sköldkörtelhormoner (osteopeni). Gator med denna sjukdom klagar ofta på ökade spröda naglar och håravfall. Matsmältningssystemet är nedsatt, vilket manifesteras av nedsatt avföring, buksmärta utan en klar lokalisering. När sjukdomen utvecklas, uppträder karakteristiska ögonsymtom: när man tittar upp, är det övre ögonlocket bakom iris (Grefs symptom), när man tittar ner, är det övre ögonlocket också bakom iris (Kochers symptom), en person kan inte fixa blicken på ett nära beläget föremål (Moebius-symptom), när man tittar upp, skrynklar en person pannan (Geoffrey's symptom), ibland blinkar (Shtelvags symptom), ögonslitsen breddas, en vit remsa av sclera (Dalrymple's symptom) noteras mellan iris och övre ögonlock, en lätt skakning av slutna ögon (Rosenbach symptom). Med en uttalad diffus giftig strumpa noteras en ökning av storleken på sköldkörteln, som kan bestämmas antingen genom att känna vid en liten ökning av den, eller genom att undersöka nackområdet, vilket är möjligt med en tillräckligt stor ökning av dess storlek.

Det finns två klassificeringar av grader av sköldkörtelutvidgning. Klassificeringen enligt Nikolaev (1955) inkluderar VI-grader av körtlarförstoring.

0 grad - sköldkörteln är inte påtaglig alls.

I grad - när känslan bestäms den förstorade isthmus i sköldkörteln.

II grad - en ökning av sköldkörteln noteras med palpation och under svälja.

III - markerad ökning av nackstorleken.

IV - strumpor är kraftigt förstorad och ändrar formen på nacken.

V - mycket stor strum.

Det finns en WHO-klassificering (1994), enligt vilken det finns III-utvidgningsgrader av körtlarna.

0 grader - ingen struma.

Jag examen - struma är inte synlig under undersökningen, men palperas.

II-grad - struma är synlig under tentamen.

Förutom ovanstående symtom störs också funktionen hos andra endokrina körtlar i kroppen. Hos kvinnor noteras en menstruationscykel. Hos män observeras en ökning av storleken på bröstkörtlarna. Adrenal funktion är också nedsatt, vilket manifesteras av relativ binjurinsufficiens.

Diffuse giftiga strumpor observeras i vissa fall hos nyfödda. Detta är möjligt om sjukdomen observeras hos deras mödrar. Det finns två former av skador på nyfödda. I den första formen noteras symtomen på sjukdomen hos barn vid födseln: låg kroppsvikt, ökad hjärtfrekvens, minskad muskelton, ökad kroppstemperatur. Utvecklingen av denna form av diffus toxisk strumpa förklaras av överföringen genom moderkakan till antikroppar till sköldkörtelvävnad från mor till barn. Den andra formen av diffus giftig struma hos nyfödda manifesterar sig vid 3-6 månaders ålder. Dessutom är sjukdomsförloppet vanligtvis mycket allvarligt och i 20% av fallen slutar barnets död. Om barnet överlever, har han i de flesta fall hjärnskador.

För att bekräfta diffus giftig strumpa är det nödvändigt att genomföra ett blodprov för sköldkörtelhormoner. Samtidigt en minskning av mängden sköldkörtelstimulerande hormon i hypofysen och en samtidig ökning av mängden tyroxin (T4) och triiodotyronin (T3) En ultraljud av sköldkörteln utförs för att bestämma närvaron av en diffus process och bestämma dess storlek. Om den totala volymen av sköldkörteln överstiger 45 cm 3, är kirurgisk behandling av denna sjukdom nödvändig. Tre svårighetsgrader hos diffus giftig strumpa skiljer sig: mild, måttlig och svår. Den milda svårighetsgraden av denna sjukdom kännetecknas av följande manifestationer: hjärtfrekvens 80-120 slag / min, uttalad viktminskning, handskakning är svag, en liten minskning i prestanda. Den genomsnittliga svårighetsgraden kännetecknas av följande kriterier: antalet hjärtslag 100-120 slag / min, pulstrycket ökas, viktminskning på mer än 10 kg, minskad prestanda. Tyrotoxikos allvarliga svårighetsgrad: hjärtfrekvens på mer än 120 slag / min, arytmier noteras, psykiska störningar uttrycks, degeneration av inre organ upptäcks, kroppsvikt reduceras kraftigt (mer än 10 kg), funktionshinder. Det finns en annan klassificering av svårighetsgraden hos diffus giftig strumpor. Enligt denna klassificering skiljs subkliniska, manifesta och komplicerade typer av sjukdomsförloppet. Sjukdomens subkliniska förlopp kännetecknas av raderade manifestationer. En sådan kurs med diffus giftig strumpa upptäcks endast på basis av laboratoriemetoder för att undersöka blod för hormoner. Med den manifesta typen av förloppet med diffus giftig strumpa, kan man tydligt se alla manifestationerna av sjukdomen. I blodprover bestäms karakteristiska förändringar i nivåerna av sköldkörtelhormon. En komplicerad version av kursen kännetecknas av att gå med i de befintliga manifestationerna av hjärtarytmier i form av arytmier, det finns tecken på hjärtsvikt, relativ binjurinsufficiens, dystrofiska förändringar uppträder i de inre organen, det mentala tillståndet är kraftigt störd, markerad brist på kroppsvikt noteras.

Det finns medicinska och kirurgiska behandlingar för diffus giftig strumpor. Läkemedelsbehandling inkluderar användning av antytyreoidemediciner, behandling med radioaktivt jod. Vid kirurgisk behandling utförs preoperativ beredning, som består i att ta tyreostatiska läkemedel. Tyreostatiska läkemedel inkluderar mercazolil, tiamazol, karbimazol. Tyrostatiska läkemedel, särskilt mercazolil och propyltiouracil, blockerar bildandet av sköldkörtelhormoner och påverkar också immunsystemet. Initialt används höga doser av läkemedlet (20-40 mg / dag). Därefter byter de till en underhållsdos (5-15 mg / dag). Tyrostatika förskrivs vanligtvis tillsammans med ß-blockerare, såsom anaprilin (80-120 mg / dag.) Och atenolol (50-100 mg / dag). Syftet med att förskriva denna grupp läkemedel är att återställa normal hjärtrytm. Efter 3-4 veckor från början av sådan behandling når nivån av sköldkörtelhormoner i blodet normala värden, det vill säga ett tillstånd av euthyreoidism bildas. Efter att ha uppnått detta tillstånd bör dosen av tyreostatiska läkemedel minska gradvis. Samtidigt förskrivs läkemedlet L-tyroxin. Detta läkemedel föreskrivs för att upprätthålla tillståndet av euthyreoidism. Behandling med dessa läkemedel i en underhållsdos varar i 1,5-2 år. Då stoppas läkemedelsbehandling helt och personen bör vara under ständig övervakning av en endokrinolog, eftersom det finns möjlighet att utveckla förvärring av tyrotoxikos. Behandling med tyreostatiska läkemedel kan ge komplikationer. För att förhindra komplikationer från blodet är det nödvändigt att genomgå kontroll av blodprover, särskilt under de första tre månaderna från början av terapin. Under denna period bör blodövervakning utföras var sjunde till 10 dagar och därefter var 3-4: e vecka. En annan metod för att behandla tyrotoxikos är användningen av radioaktiv jod. Applicera lokal strålning på sköldkörteln, där radioaktivt jod kommer in i vävnaden. Där sönderdelas den med bildningen av ß-partiklar, som bara kan tränga in i körtelns tjocklek med endast 2 mm. Det finns en absolut kontraindikation för radioaktiv jodterapi. En sådan kontraindikation är graviditet och matningsperioden. Om en kvinna i reproduktiv ålder fick denna typ av behandling, bör hon efter det att den upphörde använda preventivmedel i ett år. Män i reproduktiv ålder bör använda preventivmedel i 120 dagar. Vid utveckling av diffus giftig strumpa under graviditeten bör dosen av tyreostatiska läkemedel minskas, eftersom stora doser kan ha en negativ inverkan på fostret. Propyltiouracil ordineras vanligtvis, vilket i mindre mängder än mercazolil penetrerar placentabarriären och praktiskt taget inte påverkar fostret. Vid behandling av diffus giftig strumpa under graviditet föreskrivs inte L-tyroxin, eftersom dess användning kräver en ökning av dosen av tyrostatiska läkemedel, vilket kommer att ha en negativ inverkan på fostret. Kirurgisk behandling av diffus giftig strumpa under graviditet är endast möjlig om det finns strikta indikationer i II eller III-trimestern. I vissa fall är kirurgisk behandling nödvändig. Indikationer för det är ofta förvärrade tyrotoxikos mot bakgrund av pågående läkemedelsbehandling, intolerans mot läkemedel i den sköldkörtelgrupp, förekomsten av en nod i sköldkörtelvävnaden. Det finns kontraindikationer för kirurgisk behandling. Dessa är: hjärtinfarkt under de senaste två månaderna, stroke, maligna neoplasmer lokaliserade utanför sköldkörteln. Under operationen avlägsnas sköldkörteln, i vilken ett litet område av körtelvävnaden förblir otillbörlig. I de flesta fall är massan på den vänstra vävnaden i sköldkörteln cirka 5 g.

Komplikationer av loppet av diffus toxisk struma kan vara: tyrotoxisk kris, endokrin oftalmopati och pretibialt myxödem.

Tyrotoxisk kris är ett mycket allvarligt tillstånd som komplicerar diffus giftig strumpor och kan utgöra ett ganska allvarligt hot mot människors liv. Mekanismen för utvecklingen av tyrotoxisk kris är fortfarande inte helt förstås, men det finns ett antal hypoteser. Enligt en av dem tros det att med utvecklingen av denna komplikation uppstår en ökning i antalet fria former av sköldkörtelhormoner på grund av en kränkning av deras bindningsprocess. Enligt en annan hypotes är utvecklingen av en tyrotoxisk kris associerad med en ökning av kroppens känslighet för dessa hormoner. I detta fall är en provocerande faktor en infektionssjukdom, ett stressande tillstånd i kroppen osv. Samtidigt uppträder karakteristiska tecken: tillståndet förvärras kraftigt, vilket är förknippat med en ökning av manifestationerna av alla symptom som är karakteristiska för ett tillstånd av tyrotoxikos. Utvecklingen av tyrotoxisk kris kombineras nödvändigtvis med utseendet på relativ binjurinsufficiens. I de flesta fall ansluter sig manifestationer av leversvikt och lungödem. Tyrotoxisk kris utvecklas vanligtvis plötsligt. En person blir alltför mobil, hans spänning noteras. Han antar en tvingad position som är karakteristisk för en tyrotoxisk kris: benen är böjda vid knäna och sprids isär ("groda utgör"). Ett karakteristiskt drag är en minskning av muskeltonen (i synnerhet tungans muskler), som manifesteras av talnedsättning. Kroppstemperaturen stiger medan huden känns varm och fuktig vid beröringen. Antalet hjärtsammandragningar ökar med upp till 130 slag / min. Hjärtfrekvensen kan vara nedsatt. Brådskande behandling behövs.

Diffuse giftiga strumpor klassificering

Diffus toxisk struma är en organspecifik autoimmun sjukdom som kännetecknas av en ihållande patologisk ökning av produktionen av sköldkörtelhormoner, som regel diffus förstorad sköldkörteln med efterföljande försämring av funktionella tillstånd i olika organ och system, främst kardiovaskulära systemet, centrala nervsystemet. Sjukdomen drabbar kvinnor 5 till 10 gånger oftare än män.

Huvudrollen i utvecklingen av diffusa toxiska strumpor tilldelas en genetisk predisposition, dvs närvaron av vissa histokompatibilitetsgener i det genetiska materialet. De faktorer som utlöser sjukdomens början är stress, infektion, isolering etc..

Förekomsten av den ärftliga naturen hos diffus toxisk strumpa bekräftas av det faktum att 15% av patienterna har släktingar med samma patologi. Hos 50% av patientens släktingar bestäms antytroidoidantikroppar i blodet.

Eftersom med diffus toxisk struma uppstår en ökning i produktionen av sköldkörtelhormoner, utvecklas tyrotoxikos, vars grad påverkar svårighetsgraden av de kliniska manifestationerna av sjukdomen.

En ökning av antalet sköldkörtelhormoner i blodet leder till deras patologiska effekt på många organ och system i kroppen. Det kardiovaskulära systemet påverkas främst.

Utvecklingen av ett "tyrotoxiskt" hjärta är karakteristiskt där dess dystrofi uppstår. Kliniskt manifesteras denna patologi av konstant sinustakykardi, utseendet på extrasystoler, arytmier utvecklas, vilket kan vara paroxysmal eller konstant, pulstrycket stiger, i de flesta fall noteras systolisk hypertoni. Förutom det kardiovaskulära systemet påverkas också centrala nervsystemet. Symtom på hennes skada är följande: tårfullhet, ökad excitabilitet, känslomässig labilitet, rörelser blir noga, det finns en skakning av fingrar från utsträckta händer - ett symptom på Marie, samt skälvning av hela kroppen.

Det finns en utveckling av kataboliskt syndrom, som kliniskt manifesteras av en minskning av kroppsvikt av en progressiv karaktär, kroppstemperaturen stiger till subfebrila antal. Appetiten ökas vanligtvis, svettas, muskelsvaghet noteras.

Dessutom utvecklingen av osteopeni (minskning av benmineralisering). Ofta klagar patienter över ökade spröda naglar och håravfall. Matsmältningssystemet är nedsatt, vilket manifesteras av nedsatt avföring, buksmärta utan en klar lokalisering. Med utvecklingen av sjukdomen uppträder karakteristiska ögonsymtom.

1. Grefs symptom - när man tittar upp ligger det övre ögonlocket bakom iris.

2. Kocher-symptom - när man tittar ner är det övre ögonlocket också bakom iris.

3. Symptom på Moebius - patienten kan inte fixa blicken på ett nära beläget föremål.

4. Symtomet på Geoffrey - när patienten tittar upp, skrynklar patienten pannan.

5. Shtelvags symptom - en sällsynt blinkning.

6. Dalrymple's symptom - palpebral sprickan breddas, en vit remsa av sclera noteras mellan iris och övre ögonlock.

7. Rosenbachs symptom - en liten skakning med slutna ögon. Den huvudsakliga länken i patogenesen av alla ovanstående symtom är att den autonoma innerveringen av ögonen är nedsatt.

Vid svår diffus giftig strumpa noteras en ökning av sköldkörtelns storlek, vilket kan bestämmas antingen genom palpation vid en liten ökning av den eller genom att undersöka nackområdet, vilket är möjligt med en tillräckligt stor ökning av dess storlek.

Det finns en WHO-klassificering (1994), enligt vilken det finns III-utvidgningsgrader av körtlarna:

0 grader - ingen struma.

Jag examen - strumpan är inte synlig under undersökningen utan palpas. Dessutom är storleken på sina aktier inte mer än storleken på den distala falanxen på handens tumme;

II-grad - struma är synlig under tentamen.

Förutom dessa symtom störs också funktionen hos andra endokrina körtlar i kroppen. Menstruella oregelbundenheter hos kvinnor.

Hos män observeras gynekomasti. Fibrocystisk mastopati kan också utvecklas. Adrenal funktion är också nedsatt, vilket manifesteras av relativ binjurinsufficiens.

Diffuse giftiga strumpor observeras i vissa fall hos nyfödda. Detta är möjligt om sjukdomen observeras hos deras mödrar. Det finns två former av skador på nyfödda.

I den första formen noteras symtomen på sjukdomen hos barn vid födseln: låg kroppsvikt, takykardi, muskelhypotoni, ökad kroppstemperatur. Utvecklingen av denna form av diffus toxisk strumpa förklaras av överföringen genom moderkakan från mor till barn.

Den andra formen av diffus giftig strumpa hos en nyfödd manifesterar sig vid 3-6 månaders ålder. Dessutom är sjukdomsförloppet vanligtvis mycket allvarligt och i 20% av fallen slutar barnets död. Om barnet överlever, har han i de flesta fall hjärnskador.

För att bekräfta diagnosen diffus toxisk struma är det nödvändigt att genomföra ett blodprov för sköldkörtelhormoner. Samtidigt noteras en minskning av mängden sköldkörtelstimulerande hormon och en samtidig ökning av mängden tyroxin (T4) och triiodotyronin (T3). En ultraljud av sköldkörteln utförs för att bestämma närvaron av en diffus process och bestämma dess storlek.

Om den totala volymen av sköldkörteln överstiger 45 cm3, är det nödvändigt att utföra kirurgisk behandling av denna sjukdom. Sköldkörtelscintigrafi indikeras..

Vid diagnos är det nödvändigt att ta hänsyn till strumpans storlek, dess svårighetsgrad, förekomsten av samtidiga sjukdomar. Det finns tre svårighetsgrader för diffus giftig strumpa: mild, måttlig och svår.

· Diagnosen av mild svårighetsgrad ställs i närvaro av följande symtom: hjärtfrekvens - 80 - 120 slag per minut, uttalad viktminskning hos patienten, tremor i händerna är svag, en liten minskning i prestanda.

· Den genomsnittliga svårighetsgraden kännetecknas av följande kriterier: antalet hjärtslag - 100-120 slag per minut, pulstrycket ökas, viktminskning på mer än 10 kg, minskad prestanda.

· Allvarlig tyrotoxikos: hjärtfrekvens - mer än 120 slag per minut, förmaksflimmer noteras, psykiska störningar uttrycks, degeneration av inre organ upptäcks, kroppsvikt reduceras kraftigt (mer än 10 kg), funktionshinder.

Det finns en annan klassificering av graden av svårighet för diffus giftig strumpa, varför diagnosen är mindre svår. Enligt denna klassificering skiljs subkliniska, manifesta och komplicerade typer av sjukdomsförloppet..

Den subkliniska kursen kännetecknas av raderade kliniska symtom. Diagnosen av denna kurs görs på basis av laboratoriemetoder för att studera blod för hormoner. I detta fall bestäms det normala innehållet av tyroxin och triiodtyronin, nivån av det sköldkörtelstimulerande hormonet reduceras.

Med den manifesta typen av kursen med diffus toxisk strumpa noteras en livlig klinisk bild.

I blodprover bestäms en minskning av sköldkörtelstimulerande hormon upp till dess fullständiga frånvaro, nivån av sköldkörtelhormoner ökas.

En komplicerad version av kursen kännetecknas av anknytning till de kliniska symtomen på hjärtrytmier i form av förmaksflimmer, symtom på hjärtsvikt, relativ binjurinsufficiens noteras, degenerativa förändringar uppträder i de inre organen, patientens mentala tillstånd är allvarligt nedsatt och markant brist på kroppsvikt noteras.

Det finns medicinska och kirurgiska behandlingar för diffus giftig strumpor. Läkemedelsbehandling inkluderar användning av antytyreoidemediciner, behandling med radioaktivt jod. Vid kirurgisk behandling är det nödvändigt att genomföra preoperativ förberedelse, som består i utnämningen av tyreostatika.

Tyreostatiska läkemedel inkluderar mercazolil, tiamazol, karbimazol. Tyrostatiska läkemedel, särskilt mercazolil och propyltiouracil, blockerar syntesen av sköldkörtelhormoner och påverkar också den cellulära immuniteten.

Skillnaden mellan verkan av propyltiouracil är förmågan att transformera processen för bildning av intra-sköldkörtelhormon mot bildningen av triiodothyronin, som har lägre biologisk aktivitet jämfört med tyroxin.

Ursprungligen används höga doser av läkemedlet (20–40 mg / dag). Därefter byter de till en underhållsdos (5 - 15 mg / dag).

Tyrostatika ordineras vanligtvis tillsammans med? Adrenoblockerare, såsom anaprilin (80-120 mg / dag) och atenolol (50-100 mg / dag). Syftet med att förskriva denna grupp läkemedel är att stoppa takykardi och autonoma symtom. Dessutom bidrar ß-blockerare, såväl som tyreostatika, till övergången av tyroxin till triiodtyronin.

Efter 3-4 veckors läkemedelsbehandling når nivån av sköldkörtelhormoner i blodet normala värden, dvs ett tillstånd av euthyreoidism bildas.

Efter att ha uppnått detta tillstånd reduceras doseringen av tyreostatika gradvis. Samtidigt föreskrivs L-tyroxin.

Doseringen är 50–75 mcg / dag. Detta läkemedel föreskrivs för att upprätthålla tillståndet av euthyreoidism. Terapi med dessa läkemedel i en underhållsdos varar i 1,5 till 2 år. Då stoppas läkemedelsbehandling helt och patienten är under övervakning av en endokrinolog, eftersom det finns en möjlighet att utveckla ett återfall av tyrotoxikos.

Terapi med thyreostatika kan ge komplikationer, varav den farligaste är agranulocytos. För att förhindra denna komplikation är det nödvändigt att utföra behandling under kontroll: ta blodprover, särskilt under de första tre månaderna från början av tyrostatisk behandling.

Under denna period utförs övervakning av blodtillstånd var sjätte till 10 dagar och därefter var 3-4: e vecka. Vid minskning av antalet leukocyter till 3 x 109 / l och lägre är det nödvändigt att omedelbart sluta ta tyreostatiska läkemedel.

Vanligtvis utvecklas tillståndet med agranulocytos kraftigt, vilket manifesteras kliniskt av en hög ökning av kroppstemperaturen, uppkomsten av dyspeptiska störningar och en ont i halsen kan gå med. När det gäller utveckling av relativ binjursvikt kan man utnyttja glukokortikoider.

En annan behandling för tyrotoxikos använder 131J radioaktiv jod. Applicera lokal strålning på sköldkörteln där radioaktivt jod kommer in i dess vävnad.

Där sönderdelas den med bildningen av? Partiklar, som bara kan tränga in i körtelns tjocklek med endast 2 mm. Det finns en absolut kontraindikation för radioaktiv jodterapi. En sådan kontraindikation är graviditet och matningsperioden. Om en kvinna i reproduktiv ålder fick denna typ av behandling, bör hon efter det att den upphörde använda preventivmedel i 1 år. Män i reproduktiv ålder bör använda preventivmetoder inom 120 dagar.

Vid utvecklingen av diffus giftig strumpa under graviditeten reduceras dosen av tyreostatika, eftersom stora doser kan ha en patologisk effekt på fostret. Vanligtvis föreskriven propyltiouracil, som i mindre mängder än mercazolil penetrerar placentabarriären och har praktiskt taget ingen patologisk effekt på fostret. Vid behandling av diffus giftig strumpa under graviditet föreskrivs inte L-tyroxin, eftersom dess användning kräver en ökning av doseringen av tyreostatiska läkemedel, vilket kommer att ha en negativ inverkan på fostret. Kirurgisk behandling av diffus giftig strumpa under graviditet är endast möjlig enligt strikta indikationer i II eller III-trimestern. I vissa fall är kirurgisk behandling nödvändig..

Indikationer för det är ofta återfall av tyrotoxikos mot bakgrund av pågående läkemedelsbehandling, intolerans mot läkemedel i den tyroidostatiska gruppen, närvaron av en nod i sköldkörtelvävnaden och även den stråliga arrangemanget av strumpan.

Det finns kontraindikationer för kirurgisk behandling. Dessa är: hjärtinfarkt under de senaste 2 månaderna, stroke, maligna neoplasmer lokaliserade utanför sköldkörteln. Under operationen utförs en resektion av sköldkörteln, som vanligtvis är subtotal. I de flesta fall är massan på den vänstra stubben i sköldkörteln cirka 5 g.

Toxisk diffus struma (Bazedova sjukdom) - symtom och behandling

Vad är toxisk diffus struma (Bazedova sjukdom)? Orsakerna, diagnosen och behandlingsmetoderna diskuteras i artikeln av Dr. Rodionov E.A., en terapeut med en erfarenhet av 11 år.

Definition av sjukdomen. Orsaker till sjukdomen

Diffus giftig strumpa är en autoimmun skada i sköldkörteln.

Diffuse giftiga strumpor beskrevs först i skrifterna av Robert James Graves och Karl Adolf von Bazedov i mitten av 1800-talet. Utöver denna sjukdom kan tyrotoxikos också uppstå vid andra sköldkörtelsjukdomar (sköldkörteln, toxiskt adenom, etc.), vilket kräver differentiell diagnos, eftersom behandlingen av dessa tillstånd inte är densamma, och komplikationer på grund av frånvaro eller felaktig behandling kan leda till irreversibla patologiska förändringar. [12]

I engelsktalande länder kallas denna sjukdom Graves sjukdom, och i tyskspråkiga länder Graves sjukdom. Diffus toxisk strumpor utvecklas på grund av nedsatt funktion av DM8 + -lymfocyter och produktionen av antytroidoidantikroppar, bland vilka särskild vikt är fäst vid de som har en affinitet för sköldkörtelstimulerande hormonreceptorer i sköldkörteln. Dessa antikroppar detekteras i genomsnitt i 50% av patienterna med diffus toxisk strumpa. Sköldkörtelstimulerande hormon (TSH) binder normalt till dessa receptorer, vilket stimulerar produktion och utsöndring av sköldkörtelhormoner (TS). Antikroppar vid bindning till TSH-receptorer ökar utsöndringen av tyroxin (T4) och triiodotyronin (T3) "förbi" regleringen av TSH. En ökad nivå av sköldkörtelstimulerande hormon orsakar utvecklingen av tyrotoxikos. Anledningen till en sådan defekt i immunsystemet är inte helt klart. Det finns bevis som tyder på rollen som en genetisk predisposition, i synnerhet den bredare förekomsten av HLA-B8 och BW-35-allelerna hos patienter med denna sjukdom. [4] Emellertid har ingen enskild allel ansvarig för Graves sjukdom identifierats. Förmodligen finns det en interaktion mellan flera alleler.

Symtom på diffus giftig struma

Diffuse giftiga strumpor utvecklas ofta hos kvinnor yngre än trettio år gamla. [1] Thyrotoxicosis syndrom är förknippat med en mer intensiv metabolism. Hjärtfrekvensen ökar, blodtrycket stiger. En ökning av systoliskt ("övre") tryck och en minskning av diastoliskt tryck är karakteristiska, det vill säga pulstrycket stiger, vilket manifesterar sig som en uttalad pulsering av stora och små artärer. [4] Karakteristiskt ökad svettning, eftersom kroppen försöker avge överskottsvärme (på grund av försämrad reglering av oxidativ fosforylering). Stimulering av nervsystemet manifesteras av irritabilitet, skakning av händerna. Appetiten ökar, men kroppsvikten minskar på grund av den snabbare nedbrytningen av proteiner i kroppen. Den så kallade fett-Bazedov-varianten, där kroppsvikt ökar, finns sällan. [4] Patienter med DTZ klagar ofta på muskelsvaghet, trötthet och andnöd. Sköldkörteln kan förstoras, men det finns inget samband mellan graden av dess ökning och svårighetsgraden av tillståndet. Normalt överstiger inte volymen av sköldkörteln hos män 25 cm 3, och hos kvinnor - 18 cm 3. Symtomen utvecklas vanligtvis relativt snabbt - på 6-12 månader. I 80% av fallen palperas en förstorad, smärtfri sköldkörtel. I ett tidigt stadium av sjukdomen kan patienter komma med något av dessa klagomål, så läkaren bör vara väl medveten om tecknen på tyrotoxikos och nödvändiga diagnostiska åtgärder. Hos asymptomatiska patienter med subklinisk tyrotoxikos upptäcks sjukdomen av en slump, om ett blodprov för TSH för någon indikation ges.

I fall av Basedovas sjukdom kan tecken på endokrin oftalmopati uppstå på grund av skada på periorbitalvävnaden: svår exofthalmos (inte alltid symmetrisk), diplopi, svullnad i ögonlocken och en känsla av en "främmande kropp i ögonen". Detta underlättar doktorns arbete kraftigt när det gäller diagnos, eftersom endokrin oftalmopati bland alla tillstånd med tyrotoxikos är karakteristiskt för diffus toxisk strumpor. Endokrin oftalmopati bör inte förväxlas med oftalmiska symtom på tyrotoxikos, bland vilka är Grefs syndrom och Kochers syndrom (det övre ögonlocket släpar efter när man tittar upp respektive nedåt), Moebius-syndrom (blicken är inte fixerad nära), Shtelvags syndrom (minskning i blinkande frekvens). Det är värt att notera att svårighetsgraden av ögonsymtom inte beror på svårighetsgraden av sköldkörtel dysfunktion. [4]

Vissa författare skiljer fyra steg i utvecklingen av diffus giftig strumpor:

  1. Neurotisk (autonom neuros och en liten ökning eller normal storlek på sköldkörteln);
  2. Neurohormonal (förstorad sköldkörteln och den kliniska bilden av tyrotoxikos);
  3. Visceropatisk (organdysfunktion);
  4. Cachektal (tyrotoxiska kriser och generell dystrofi). [4]

Patogenes av diffus giftig struma

Förutom genetiska faktorer finns det förslag om stress och infektions roll i utvecklingen av Graves sjukdom, liksom effekterna av giftiga ämnen. [4] På grund av immunologiska störningar sker en infiltration av sköldkörteln med lymfocyter, produktion av antikroppar mot dess olika komponenter, främst till TSH-receptorer, vilket leder till stimulering av produktionen av TG och spridning av tyrocyter. Dessa antikroppar kallas också sköldkörtelstimulerande immunoglobuliner. Överdriven verkan av TG i kroppen leder till utvecklingen av tyrotoxikos, med tecken på vilka patienter med diffus giftig strumpa vanligtvis konsulterar en läkare. [12]

Klassificering och utvecklingsstadier av diffus giftig struma

Enligt klassificeringen av tyrotoxikos enligt Fadeev V.V. och Melnichenko G.A., sticker ut:

Det finns också en klassificering av struma (patologisk utvidgning av sköldkörteln), i vilken tre grader av strumpor skiljs, beroende på undersökning och palpation av sköldkörteln.

WHO rekommenderade striksklassificering (2001)

  • 0 grad: ingen struma (volymen för varje lob överstiger inte volymen för den distala falanxen i motivets tumme);
  • Jag grader: strumpan är påtaglig, men inte synlig med den normala positionen för nacken, eller det finns knutformade formationer som inte leder till en förstoring av sköldkörteln;
  • II-grad: strumpan är tydligt synlig i normalpositionen på nacken. [4], [5]

Den patomorfologiska klassificeringen av diffus toxisk struma (tre varianter av sjukdomen) är baserad på data från en histologisk undersökning av en biopsi eller en borttagen sköldkörtel. [4], [5]

Komplikationer av diffus giftig struma

Tyrotoxikos utvecklad med diffus giftig strumpor påverkar alla kroppssystem. Om denna sjukdom inte behandlas korrekt, hotar den med allvarlig funktionsnedsättning, och arytmier och hjärtsvikt kan till och med leda till döden.

Den farligaste komplikationen av Graves sjukdom är en tyrotoxisk kris, vars utveckling är förknippad med ogynnsamma faktorer (stress, olika sjukdomar, svår fysisk ansträngning, kirurgi, etc.). Det finns en kraftig upphetsning, temperaturen stiger till 40 ° C, hjärtfrekvensen når 200 slag per minut, förmaksflimmer kan utvecklas, dyspepsi (illamående, kräkningar, diarré, törst) kan intensifieras och pulsblodtrycket ökar. Sedan kan tecken på binjurinsufficiens uppstå (hyperpigmentering, trådformad puls, nedsatt mikrocirkulation). Tillståndet förvärras på några timmar. Detta är en brådskande situation som kräver brådskande åtgärder för att minska koncentrationen av TG, kampen mot binjurinsufficiens, uttorkning, hypertermi, metaboliska störningar och cirkulationsfel. Intravenös administrering av hydrokortison utförs avgiftning och tyrostatisk behandling. Komplikationer av diffus giftig strumpor kan också innehålla komplikationer av dess kirurgiska behandling: hypoparathyreoidism, skada n. laryngeus återuppstår (när en nerv är skadad, rösträthet uppträder, när två är skadade, kan kvävning uppstå), blödning, allergiska reaktioner mot läkemedel. Komplikationerna av tyrostatisk terapi kommer att diskuteras nedan. [5]

Diagnos av diffus giftig struma

Om patienten har tecken på tyrotoxikos, bestämmer de nivån på sköldkörtelstimuleringshormon (TSH) med en mycket känslig metod (sens 0,01 mU / l). Om nivån på TSH är lägre än normalt, undersök sedan koncentrationen av St. T4 (tetraiodothyronine, thyroxin) och T3 (triiodothyronine). Det finns ett begrepp av den så kallade subkliniska tyrotoxikosen, när nivåerna av T4 och T3 är normala. Bland antikroppar har nivån av antikroppar mot TSH-receptorer (AT-rTTG) den största kliniska betydelsen. Deras höga titrar med hög sannolikhet indikerar att vi specifikt har att göra med Graves sjukdom. Andra antikroppar, såsom antikroppar mot sköldkörtelperoxidas och tyroglobulin (AT-TPO och AT-TG), upptäcks under andra tillstånd, så de är relevanta endast i en omfattande bedömning, och deras bestämning kan hjälpa i vissa situationer.

Ultraljud för Graves sjukdom kännetecknas av minskad ekogenicitet och en ökning i volym (cirka 80% av fallen). Om fokalformationer upptäcks, med misstänkt tumör, utförs en biopsi med en cytologisk undersökning. I vissa situationer (differentiell diagnos med funktionell autonomi, sternal goiter) utförs sköldkörtel scintigrafi. Differensdiagnos utförs med funktionell autonomi av sköldkörteln (kännetecknad av närvaron av noder på en ultraljudssökning, "het" under scintigrafi, frånvaro av antikroppar, ingen endokrin oftalmopati), subakut sköldkörtel (akut debut, smärta i sköldkörteln, feber, samband med en tidigare infektionssjukdom), smärtfri ("tyst") tyreoidit (ofta subklinisk tyrotoxikos), postpartum tyreoidit (uppstår inom 6 månader efter förlossningen). [3], [5]

Behandling av diffus giftig struma

Behandling för Graves sjukdom kan utföras av en endokrinolog eller terapeut. Tyvärr är behandlingen av diffus toxisk strumpor just nu riktad mot målorganet, dvs sköldkörteln, och inte till produktionen av antikroppar, vilket är den direkta orsaken till sjukdomens utveckling. Även efter borttagning av sköldkörteln fortsätter antikroppar mot sköldkörtelstimulerande hormonreceptorer att syntetiseras, även om tyrotoxikos inte längre förekommer (med adekvat ersättningsterapi). [9]

Så det finns tre sätt att behandla diffus giftig strumpor:

  1. konservativ behandling;
  2. radiojodterapi;
  3. kirurgisk behandling.

Valet av metod beror på ålder, samtidiga sjukdomar, graden av utvidgning av sköldkörteln, patientens önskan och den medicinska institutionens kapacitet. En konservativ behandling för diffus giftig struma är att förskriva tyreostatika. I vissa fall (upp till 30%) kan en sådan behandling leda till ihållande remission, i vissa är det en förberedelse för att använda en annan, mer radikal metod (kirurgisk behandling eller jod-131-terapi). Det antas att konservativ terapi är ineffektiv med en markant förstoring av sköldkörteln (mer än 40 cm 3) och med tecken på komprimering av de omgivande vävnaderna, i närvaro av stora noder i den, såväl som i närvaro av komplikationer (förmaksflimmer, osteoporos, etc.). I fall av återfall efter en timotostatisk behandling föreskrivs inte en upprepad lång kurs. [5] I sådana fall en läkemedelsförberedelse för radiojodterapi eller kirurgi.

Ett viktigt villkor för adekvat konservativ behandling är patientens åtagande att behandla och tillgången på laboratoriekontroll. Tyrostatika blockerar syntesen av sköldkörtelhormoner och stoppar tyrotoxikos. Efter 4-6 veckors tyrostatisk behandling, med början av ett euthyreoidtillstånd, tillsätts vanligtvis levotyroxin till behandlingen. [4] Under perioden av tyrotoxikos (före normaliseringen av T4) rekommenderas det också att förskriva läkemedel från gruppen av ß-blockerare: de hämmar vävnadskonverteringen av T4 till T3 och minskar hjärtfrekvensen. Kriteriet för tillräcklig behandling är en normal nivå av T4 och TSH. Behandlingsförloppet varar 12-18 månader. Under behandlingen är det nödvändigt att övervaka resultatet av ett allmänt blodprov. Detta är nödvändigt för att kontrollera de formidabla komplikationerna av tyrostatisk terapi - agranulocytos och trombocytopeni, vilket kräver omedelbart läkemedelsavbrott. Symtom på agranulocytos: feber, halsont, lösa avföringar. [4] När de dyker upp måste patienten snabbt donera blod för en allmän analys och sluta ta thyreostatika tills resultaten av analysen har uppnåtts. Återfall återkommer oftast under de första 12 månaderna efter avslutad kurs.

Kirurgisk behandling avser avlägsnande av hela eller de flesta av sköldkörteln. [8] Operationen utförs endast i ett tillstånd av euthyreoidism. För närvarande är borttagandet av detta organ inte dödligt för människor, eftersom det finns alla möjligheter till adekvat och billig ersättningsterapi med levotyroxin. Å andra sidan, när till och med ett litet fragment av körtlarna är kvar, är sannolikheten för ett återfall av sjukdomen kvar, det är ett målorgan för antikyroidantikroppar som utsöndras av immunsystemet. Således anses nu postoperativ hypotyreoidism inte som en komplikation av operationen, utan är dess mål. Dosen levotyroxin efter operationen väljs individuellt och är vanligtvis 1,7 mcg / kg per dag.

Radiojodterapi är inte utbredd i Ryssland, vilket är förknippat med jod-131-brist. Kontraindikation för radiojodterapi är endast graviditet och amning. Till och med barns ålder är inte ett hinder för dess genomförande. [6] Denna metod involverar intag av en förberäknad dos av jod-131, som ackumuleras i sköldkörteln, bryts ned i frisättningen av ß-partiklar, vilket leder till strålningsförstörelse av sköldkörtlar. Radiojodterapi är i huvudsak en icke-kirurgisk metod för att ta bort sköldkörtelvävnad. [1], [5], [7]

Prognos. Förebyggande

Prognosen för snabb diagnos och korrekt behandling är gynnsam. Det rekommenderas inte att ta mediciner vars biverkning påverkar produktionen av sköldkörtelhormoner, såsom amiodaron. Diffuse giftiga strumpor behandlas i de flesta fall framgångsrikt och är inte en mening. Tack vare den allmänt tillgängliga och relativt billiga substitutionsbehandlingen är det möjligt att uppnå normalisering av metaboliska processer och försvinnandet av kliniska manifestationer. Emellertid kan komplikationer av Graves sjukdom leda till irreversibla patologiska förändringar i kroppen. Förhindrande av diffus giftig strumpa hos direkta släktingar till patienter är inte tydligt utvecklad, men det rekommenderas att sluta röka, jodinnehållande läkemedel, upprätthålla en optimal daglig behandling för att minimera stressiga situationer och regelbunden övervakning av TSH. Det fanns ingen tydlig koppling mellan jodintag med mat och Graves sjukdom; i regioner med otillräckligt jodinnehåll är diffus giftig strumpor inte vanligare; i motsats till funktionell autonomi, som i dessa områden blir den främsta orsaken till tyrotoxikos. [3], [7]