Diabetisk nefropati

Nephropathy - en sjukdom där njurarnas funktion försämras.
Diabetisk nefropati är en njursjukdom som utvecklas till följd av diabetes. Njurskador består av skleros i njurvävnaden, vilket leder till förlust av njurkapacitet.
Det är en av de vanligaste och farligaste komplikationerna av diabetes. Det förekommer med insulinberoende (i 40% av fallen) och icke-insulinberoende (20-25% av fallen) diabetes.

Ett särdrag i diabetisk nefropati är dess gradvisa och nästan asymptomatiska utveckling. De första faserna av sjukdomens utveckling orsakar inga obehagliga känslor, därför konsulteras en läkare oftast redan i de sista stadierna av diabetisk nefropati, när det är nästan omöjligt att bota förändringarna.
Därför är en viktig uppgift den snabba undersökningen och identifieringen av de första tecknen på diabetisk nefropati.

Orsaker till diabetisk nefropati

Den främsta orsaken till utvecklingen av diabetisk nefropati är dekompensationen av diabetes - långvarig hyperglykemi.
Hyperglykemi resulterar i högt blodtryck, vilket också påverkar njurfunktionen negativt..
Med högt socker och högt blodtryck kan njurarna inte fungera normalt och ämnen som måste avlägsnas av njurarna ackumuleras så småningom i kroppen och orsakar förgiftning.
Den ärftliga faktorn ökar också risken för att utveckla diabetisk nefropati - om föräldrarna hade nedsatt njurfunktion ökar risken.

Stegdiabetisk nefropati

Det finns fem huvudstadier i utvecklingen av diabetisk nefropati.

Steg 1 - utvecklas vid början av diabetes.
Det kännetecknas av en ökning av glomerulär filtreringshastighet (GFR) på mer än 140 ml / min, en ökning av renal blodflöde (PC) och normal albuminuri.

Steg 2 - utvecklas med en kort diabetesupplevelse (högst fem år). I detta skede observeras initiala förändringar i njurvävnad..
Det kännetecknas av normal albuminuri, en ökning av glomerulär filtreringshastighet, förtjockning av källarmembranen och glomerulär mesangium.

Steg 3 - utvecklas med diabetes från fem till 15 år.
Det kännetecknas av en periodisk ökning av blodtrycket, en ökad eller normal glomerulär filtreringshastighet och mikroalbuminuri.

4: e etappen - stadiet av svår nefropati.
Det kännetecknas av normal eller reducerad glomerulär filtreringshastighet, arteriell hypertoni och proteinuri.

5: e steget - uremi. Det utvecklas med en lång historik av diabetes (mer än 20 år).
Det kännetecknas av en reducerad glomerulär filtreringshastighet, arteriell hypertoni. I detta skede upplever personen berusningssymptom..

Det är mycket viktigt att identifiera utvecklande diabetisk nefropati i de tre första stadierna, när behandling av förändringar fortfarande är möjlig. I framtiden kommer det inte att vara möjligt att helt bota njurförändringar, det kommer bara att vara möjligt att upprätthålla från ytterligare försämring.

Diagnostik av diabetisk nefropati

Av stor vikt är den snabba diagnosen diabetisk nefropati. Det är viktigt att identifiera de första förändringarna i de tidiga stadierna..

Det viktigaste kriteriet för att bestämma graden av förändring i de tidiga stadierna är mängden albumin som utsöndras i urinen - albuminuria.
Normalt utsöndras mindre än 30 mg albumin hos en person per dag, detta tillstånd kallas normalt albuminuri..
Med en ökning av frisättningen av albumin till 300 mg per dag utsöndras mikroalbuminuri.
Med frisläppandet av albumin över 300 mg per dag inträffar makroalbuminuri.

Konstant mikroalbuminuri indikerar utvecklingen av diabetisk nefropati de närmaste åren.

Du bör testa din urin regelbundet för protein för att spåra förändringar..
Med frekvent närvaro av albumin i en enda del av urin bör ett dagligt urinprov göras. Om protein i en koncentration av 30 mg hittas i det och samma resultat avslöjas i upprepade analyser av daglig urin (efter två och tre månader) sätts det initiala stadiet av diabetisk nefropati.
Hemma kan du också övervaka mängden protein som utsöndras med speciella visuella testremsor..

I de sena utvecklingsstadierna av diabetisk nefropati är huvudkriteriet proteinuri (mer än 3 g / dag), en minskning av glomerulär filtreringshastighet, en ökning av arteriell hypertoni.
Från det ögonblick av utvecklingen av rikligt proteinuria kommer inte mer än 7-8 år att gå tills utvecklingen av det terminala stadiet av diabetisk nefropati.

Diabetisk nefropati-behandling

I de tidiga reversibla stadierna av sjukdomen är det möjligt att göra utan allvarliga läkemedel.
Av stor vikt är kompensationen av diabetes. Plötsliga ökningar av socker och långvarig hyperglykemi får inte tillåtas..
Det är nödvändigt att normalisera trycket.
Vidta åtgärder för att förbättra mikrocirkulationen och förebygga åderförkalkning (minska kolesterol i blodet, sluta röka).

I de senare stadierna är det nödvändigt att ta mediciner, följa en speciell diet med låg protein och naturligtvis normalisera socker och blodtryck.

I de senare stadierna av njursvikt reduceras behovet av insulin. Försiktighet måste vidtas för att undvika hypoglykemi..
Patienter med icke-insulinoberoende insulin under utvecklingen av njursvikt överförs till insulinbehandling. Detta beror på att alla orala sockersänkande läkemedel metaboliseras i njurarna (med undantag av Glyurenorm, dess användning är möjlig vid njursvikt).

Med ökat kreatinin (från 500 μmol / L och högre) är frågan hemodialys eller njurtransplantation.

Diabetisk nefropati-förebyggande

För att förhindra utvecklingen av diabetisk nefropati måste vissa regler följas:

  • normalisering av glukos i blodet. Det är viktigt att konstant bibehålla sockernivåerna inom normala gränser. I de fall med icke-insulinberoende diabetes, när kosten inte ger de önskade resultaten, är en övergång till insulinbehandling nödvändig.
  • normalisering av blodtrycket med antihypertensiv behandling när trycket stiger över 140/90 mm Hg.
  • anslutning till en lågproteindiet i närvaro av proteinuri (minskning av proteinintag av animaliskt ursprung).
  • anslutning till en lågkolhydratdiet. Det är nödvändigt att hålla nivån av triglycerider (1,7 mmol / L) och kolesterol (högst 5,2 mmol / L) inom normala gränser. Om kosten är ineffektiv är det nödvändigt att ta mediciner vars handling syftar till att normalisera blodets lipidsammansättning.

Diabetisk nefropati

Diabetisk nefropati är en njursjukdom som kännetecknar patienter med diabetes mellitus. Grunden för sjukdomen är skador på njurfartygen och som ett resultat av att utveckla funktionsorganfel.

Cirka hälften av patienter med typ 1 eller typ 2-diabetes med över 15 års erfarenhet har kliniska eller laboratorietecken på njurskador förknippade med en betydande minskning av överlevnaden.

Enligt de uppgifter som presenteras i tillståndsregistret för patienter med diabetes är förekomsten av diabetisk nefropati bara personer med en insulinoberoende typ endast 8% (i europeiska länder är denna indikator 40%). Som ett resultat av flera omfattande studier visade det sig dock att i vissa regioner i Ryssland är förekomsten av diabetisk nefropati upp till 8 gånger högre än de deklarerade.

Diabetisk nefropati är en sen komplikation av diabetes mellitus, men nyligen har vikten av denna patologi i utvecklade länder ökat på grund av en ökad livslängd.

Upp till 50% av alla patienter som får njurersättningsterapi (bestående av hemodialys, peritonealdialys, njurtransplantation) är patienter med diabetisk nefropati.

Orsaker och riskfaktorer

Den främsta orsaken till njurskärlsskada är en hög plasmaglukosnivå. På grund av misslyckandet med användningsmekanismerna avsätts överskott av glukos i den vaskulära väggen, vilket orsakar patologiska förändringar:

  • bildningen i de fina strukturerna i njurarna av produkterna från den slutliga glukosmetabolismen, som ackumuleras i cellerna i endotelet (kärlets inre lager), provocerar dess lokala ödem och strukturella omorganisering;
  • progressiv ökning av blodtrycket i de minsta elementen i njurarna - nefroner (glomerulär hypertoni);
  • aktivering av renin-angiotensinsystemet (RAS), som utför en av nyckelrollerna i reglering av systemiskt blodtryck;
  • massivt albumin eller proteinuria;
  • dysfunktion av podocyter (celler som filtrerar ämnen i njurkropparna).

Riskfaktorer för diabetisk nefropati:

  • dålig glykemisk självkontroll;
  • tidig bildning av en insulinberoende typ av diabetes mellitus;
  • stabil ökning av blodtrycket (arteriell hypertoni);
  • hyperkolesterolemi;
  • rökning (den maximala risken att utveckla patologi är när man röker 30 eller fler cigaretter per dag);
  • anemi;
  • belastad familjehistoria;
  • manligt kön.

Ungefär hälften av patienter med typ 1 eller typ 2-diabetes med över 15 års erfarenhet har kliniska eller laboratorietecken på njurskador.

Former av sjukdomen

Diabetisk nefropati kan uppstå i form av flera sjukdomar:

  • diabetisk glomeruloskleros;
  • kronisk glomerulonefrit;
  • nefrit;
  • aterosklerotisk stenos i njurartärerna;
  • tubulointerstitiell fibros; och så vidare.

I enlighet med morfologiska förändringar skiljs följande stadier av njurskada (klasser):

  • klass I - enstaka förändringar i njurens kärl, upptäckt med elektronmikroskopi;
  • klass IIa - mjuk utvidgning (mindre än 25% av volymen) av mesangialmatrisen (en uppsättning av bindvävstrukturer belägna mellan kapillärerna i njurens vaskulära glomerulus);
  • klass IIb - kraftig mesangial expansion (mer än 25% av volymen);
  • klass III - nodulär glomeruloskleros;
  • klass IV - aterosklerotiska förändringar hos mer än 50% av glomeruli i njurarna.

Det finns flera steg i utvecklingen av nefropati, baserat på en kombination av många egenskaper.

1. Steg A1, prekliniska (strukturella förändringar som inte åtföljs av specifika symtom), genomsnittlig varaktighet - från 2 till 5 år:

  • volymen för den mesangiala matrisen är normal eller något ökad;
  • källarmembranet förtjockas;
  • glomerulär storlek inte ändrats;
  • tecken på glomeruloskleros saknas;
  • mindre albuminuria (upp till 29 mg / dag);
  • proteinuria observeras inte;
  • glomerulär filtreringshastighet normal eller ökad.

2. Steg A2 (initial minskning av njurfunktion), varaktighet upp till 13 år:

  • det ökar volymen för mesangialmatrisen och tjockleken på källarmembranet i varierande grad;
  • albuminuri når 30-300 mg / dag;
  • glomerulär filtreringshastighet normal eller något reducerad;
  • ingen proteinuria.

3. Steg A3 (progressiv minskning av njurfunktionen) utvecklas som regel efter 15-20 år från sjukdomens början och kännetecknas av följande:

  • en signifikant ökning i volymen av den mesenkymala matrisen;
  • hypertrofi av källarmembranet och glomeruli i njuren;
  • intensiv glomeruloskleros;
  • proteinuri.

Diabetisk nefropati är en sen komplikation av diabetes.

Förutom ovanstående används en klassificering av diabetisk nefropati, godkänd av Ryska federationen för hälsa 2000:

  • diabetisk nefropati, mikroalbuminuri i scenen;
  • diabetisk nefropati, ett stadium av proteinuri med bevarad kväveutsöndring av njurarna;
  • diabetisk nefropati, stadium av kroniskt njursvikt.

symtom

Den kliniska bilden av diabetisk nefropati i det inledande skedet är ospecifik:

  • generell svaghet;
  • trötthet, minskad prestanda;
  • minskad träningstolerans;
  • huvudvärk, yrselepisoder;
  • känsla av "föråldrat" huvud.

När sjukdomen utvecklas expanderar spektret av smärtsamma manifestationer:

  • tråkig smärta i ländryggen;
  • svullnad (ofta i ansiktet, på morgonen);
  • urinationer störningar (ökad under dagen eller på natten, ibland åtföljd av ömhet);
  • minskad aptit, illamående;
  • törst;
  • sömnighet på dagen;
  • kramper (vanligtvis kalvmuskler), muskuloskeletalsmärta, möjliga patologiska sprickor;
  • ökning av blodtrycket (när sjukdomen utvecklas blir hypertoni malign, okontrollerad).

I de senare stadierna av sjukdomen utvecklas kronisk njursjukdom (det tidigare namnet är kroniskt njursvikt), kännetecknat av en betydande förändring av organens funktionssätt och patienters funktionsnedsättning: en ökning av azotemi på grund av insolvens av utsöndringsfunktion, en förändring av syra-basbalansen med försurning av kroppens inre miljö, anemi, elektrolytstörningar.

Diagnostik

Diagnos av diabetisk nefropati är baserad på laboratorie- och instrumentdata i närvaro av typ 1 eller typ 2 diabetes mellitus hos en patient:

  • allmän urinanalys;
  • övervakning av albuminuria, proteinuria (årligen upptäcker albuminuria mer än 30 mg per dag kräver bekräftelse i minst 2 på varandra följande tester av 3);
  • bestämning av glomerulär filtreringshastighet (GFR) (minst 1 gång per år hos patienter med stadier I - II och minst 1 gång på 3 månader i närvaro av ihållande proteinuri);
  • studier på serumkreatinin och urea;
  • blodlipidanalys;
  • Självövervakning av blodtryck, daglig blodtrycksmätning
  • Ultraljudsundersökning av njurarna.

Behandling

Huvudgrupperna av läkemedel (så långt som preferenser, från läkemedel som valts till läkemedel i det sista steget):

  • angiotensinomvandlande (angiotensinomvandlande) enzymhämmare (ACE-hämmare);
  • angiotensinreceptorblockerare (ARA eller ARB);
  • tiazid- eller slingdiuretika;
  • långsamma kalciumkanalblockerare;
  • a- och p-blockerare;
  • medicin med centrala åtgärder.

Dessutom rekommenderas det att ta lipidsänkande läkemedel (statiner), blodplättar och dietterapi.

Om konservativa metoder för behandling av diabetisk nefropati är ineffektiva, bedöma genomförbarheten av njurersättningsterapi. Om det finns möjligheter till njurtransplantation, betraktas hemodialys eller peritonealdialys som ett tillfälligt steg för att förbereda en kirurgisk ersättning av ett funktionellt insolvent organ.

Upp till 50% av alla patienter som får njurersättningsterapi (bestående av hemodialys, peritonealdialys, njurtransplantation) är patienter med diabetisk nefropati.

Möjliga komplikationer och konsekvenser

Diabetisk nefropati leder till utveckling av allvarliga komplikationer:

  • kronisk njursvikt (kronisk njursjukdom);
  • till hjärtsvikt;
  • till koma, dödlig.

Prognos

Med komplex farmakoterapi är prognosen relativt gynnsam: att uppnå målblodtrycksnivån på högst 130/80 mm Hg. Konst. i kombination med strikt kontroll av glukosnivåer leder till en minskning av antalet nefropatier med mer än 33%, kardiovaskulär dödlighet - med 1/4 och dödlighet från alla fall - med 18%.

Förebyggande

Förebyggande åtgärder är följande:

  1. Systematisk och självövervakning av glykemi.
  2. Systematisk övervakning av nivån av mikroalbuminuri, proteinuri, kreatinin och blodurea, kolesterol, bestämning av glomerulär filtreringshastighet (frekvensen av kontroller bestäms beroende på sjukdomens stadium).
  3. Profylaktiska undersökningar av en nefolog, neurolog, optometrist.
  4. Överensstämmelse med medicinska rekommendationer, ta läkemedel i föreskrivna doser enligt föreskrivna scheman.
  5. Rökupphör, alkoholmissbruk.
  6. Livsstilsändring (kost, doserad fysisk aktivitet).

Video från YouTube om artikelns ämne:

Utbildning: högre, 2004 (GOU VPO "Kursk State Medical University"), specialitet "Allmän medicin", examen "Läkare". 2008-2012 - Doktorand, Institutionen för klinisk farmakologi, SBEI HPE “KSMU”, kandidat för medicinska vetenskaper (2013, specialitet ”Farmakologi, klinisk farmakologi”). 2014-2015 - professionell omskolning, specialitet "Management in Education", FSBEI HPE "KSU".

Informationen sammanställs och tillhandahålls endast för informationsändamål. Se din läkare vid det första tecknet på sjukdom. Självmedicinering är farligt för hälsan.!

Diabetisk nefropati - en utvecklingsmekanism, behandlingsmetoder

Artikeln talar om en av de sena komplikationerna av diabetes - njurskador eller nefropati. Patologiutvecklingsmekanismen och behandlingsprinciperna beskrivs..

Diabetisk nefropati utvecklas hos varje andra patient med diabetes i 20 år. Resultatet av patologin är kroniskt njursvikt. Patienten behöver regelbunden hemodialys för att rena blodet från toxiner.

Högt socker resulterar i njurskador.

orsaker

Nephropathy i diabetes utvecklas under påverkan av flera faktorer:

  • ihållande högt blodsocker - ju högre det är, och ju värre det justeras, desto högre är risken för njurskada,
  • samtidig arteriell hypertoni - ökat tryck i njurkärlen ökar risken för nefropati,
  • sjukdomens varaktighet - ju längre patienten är sjuk, desto större är sannolikheten för att utveckla njurkomplikationer,
  • ökad koncentration av blodlipider, vilket leder till bildandet av plack i kärlen,
  • missbruk av alkohol och cigaretter påverkar blodkärlen negativt och ökar glukos,
  • genetisk predisposition.

Ju mer provocerande faktorer påverkar en person, desto högre är risken för att utveckla nefropati. Förekomsten av diabetisk nefropati är mycket hög, detta är den vanligaste komplikationen av sjukdomen..

Utvecklingsmekanism

Diabetisk nefropati - vad är det?

Njurfartyg ger kontinuerlig rening av blod från skadliga ämnen. Högt blodsocker påverkar den vaskulära väggen negativt, det upplever betydande överbelastning. Som ett resultat förändras dess permeabilitet, fartyg börjar filtrera inte bara skadliga utan också användbara ämnen.

Njurens mikrovågar lider av diabetes

Först av allt inträffar proteinförlust. Denna process utvecklas i flera steg:

  1. mikroalbuminuri I detta tillstånd överstiger proteinförlusten inte 300 mg per dag. Motsvarar det första stadiet av nefropati.
  2. Måttlig proteinuri. Förlust av protein är inte mer än ett gram per dag.
  3. Den genomsnittliga proteinuria. Dagliga förluster överstiger inte 3 gram per dag.
  4. Svår proteinuria. En person tappar mer än 3 gram protein per dag.

Då upphör skadliga ämnen som deponeras i alla kroppsvävnader att tas bort från blodet. Detta tillstånd motsvarar det sista steget av diabetisk nefropati..

symtomatologi

Det finns en klinisk klassificering av njurskador vid diabetes. Det innehåller flera steg:

  1. Hyperfunktion i njurarna. Det bildas i början av diabetes. Det kännetecknas av en ökning av njurarna utan att försämra deras funktion..
  2. Inledande ändringar. Observerades under de första fem åren av sjukdomen. Det kännetecknas av en ökning av kreatinin utan förlust av protein..
  3. Början av nefropati. Bildades under de första 15 åren. En måttlig ökning av trycket noteras, stadiet av MAU är en liten förlust av protein.
  4. Markerad förändring i njurarna. Det utvecklas över 25 års sjukdom. Persistent arteriell hypertoni, måttlig proteinuri.
  5. Uremi är det sista steget, det utvecklas i diabetes i mer än 25 år. Hög hypertoni, allvarlig proteinförlust, förgiftning av kroppen med metaboliska produkter.

En egenskap hos diabetisk njurskada är att de tre första stadierna är asymptomatiska. En person börjar känna tecken på berusning först i det fjärde steget, när förändringarna redan är irreversibla.

Tabell. Symtom på njursvikt i olika stadier:

Skedesymtom
LatentÄr frånvarande
Konservativ
  • Trötthet
  • Aptitlöshet
  • Viktminskning
  • Dyspeptiska fenomen
Terminal
  • Torr och slapp hud
  • Apati
  • Ammoniak andetag
  • Nedsatt funktion av alla inre organ

Nephropathy utvecklas mycket snabbare hos barn än hos vuxna. Ett prognostiskt ogynnsamt tecken är bildandet av ett nefrotiskt syndrom, inklusive uppkomsten av ödem och förändringar i urinalys.

En person med nefropati höjer trycket

Diagnostik

För att diagnostisera njurskador används laboratorie- och instrumentella metoder för forskning. Standardmetoden är urinalys och bestämning av daglig proteinförlust. Ultraljud används för att bedöma njurvävnadens tillstånd..

Behandling

Behandlingen av diabetisk nefropati bestäms av sjukdomsstadiet. Vanliga terapeutiska åtgärder är:

  • glukoskorrigering,
  • blodtryckskorrigering,
  • korrigering av fettmetabolism,
  • specialdiet,
  • avslag på dåliga vanor.

Alternativ behandling för nefropati är ineffektiv och kan i vissa fall skada.

Scen mikroalbuminuri

Behandlingen i detta skede är att normalisera glukos och blodtryck. Sockersänkande läkemedel lämpliga för typ av diabetes.

ACE-hämmare är indicerade för korrigering av hypertoni, eftersom de har en nefrotisk effekt och minskar risken för njurskador.

ACE-hämmare har en nefrotisk effekt

Scen måttlig proteinuria

En diet låg i salt och protein. Produkter av animaliskt ursprung undantas från menyn. ACE-hämmare föreskrivs, tillsätt eventuellt andra antihypertensiva medel.

Den berömda nefologen Shestakova rekommenderar att man förskrivar läkemedlet Sulodexide. Detta botemedel bromsar utvecklingen av njurskleros..

Med nefropati bör protein och salt begränsas när det gäller näring

Uremi

I terminalstadiet kräver patienter hemodialys. Med fullständig förlust av njurfunktion indikeras transplantation..

Förebyggande

Det rekommenderas att förebyggande åtgärder startas så tidigt som möjligt så att deras effektivitet ökar:

  1. Bibehåller optimala glukosnivåer. Kontrollen är en studie av glykerat hemoglobin - den önskade siffran överstiger inte 7%.
  2. Regelbunden övervakning av albuminuria. Det utförs med urinanalys och ett biokemiskt blodprov..
  3. Upprätthålla optimala BP-nummer. Antihypertensiva föreskrivs för kontinuerlig användning.
  4. Rätt näring. Mat bör säkerställa intaget av alla nödvändiga ämnen i tillräckliga mängder.

Med ineffektiviteten hos tabletterna sockersänkande läkemedel behöver patienter insulin.

Diabetisk nefropati är en oundviklig komplikation av sjukdomen. Det är möjligt att försena utseendet med adekvat behandling av diabetes och efterlevnad av förebyggande åtgärder.

Frågor till läkaren

God eftermiddag. Min mormor har haft diabetes i över 20 år. Nyligen har hon blivit svullen, hon har blivit mycket distraherad. Vad kunde det vara?

Irina, 22 år, Chelyabinsk

Hej Irina. Personer med långvarig diabetes har en hög risk för njurskador. I detta tillstånd bildas svullnad just. Och distraktion beror på förgiftning med metaboliska produkter. Du måste definitivt undersöka din mormor hos läkaren.

Hallå. Jag fick diagnosen diabetes. Läkaren talade om möjliga komplikationer. Vad bör vara förebyggande av nefropati?

Igor, 44 år, Tambov

Hej Igor. Komplikationer av diabetes utvecklas vanligtvis inom 15-20 år efter debut. Det viktigaste i deras förebyggande är att följa en diet och upprätthålla optimalt blodsocker.

Diabetisk nefropati

Diabetisk nefropati - specifika patologiska förändringar i njurkärlen som förekommer i båda typerna av diabetes mellitus och leder till glomeruloskleros, nedsatt njurfiltreringsfunktion och utveckling av kronisk njursvikt (CRF). Diabetisk nefropati manifesteras kliniskt av mikroalbuminuri och proteinuri, arteriell hypertoni, nefrotiskt syndrom, tecken på uremi och kronisk njursvikt. Diagnosen diabetisk nefropati är baserad på att bestämma nivån av albumin i urinen, clearance av endogent kreatinin, proteinets och lipidspektrum i blodet, data om njurens ultraljud, ultraljud i njurfartygen. Vid behandling av diabetisk nefropati, diet, korrigering av kolhydrat, protein, fettmetabolism, att ta ACE- och ARA-hämmare, avgiftningsterapi, vid behov, hemodialys, njurtransplantation.

Allmän information

Diabetisk nefropati är en sen komplikation av typ 1 och typ 2-diabetes och en av de främsta dödsorsakerna hos patienter med denna sjukdom. Skador på stora och små blodkärl som utvecklas under diabetes (diabetiska makroangiopatier och mikroangiopatier) bidrar till nederlag av alla organ och system, främst njurar, ögon och nervsystem.

Diabetisk nefropati observeras hos 10-20% av patienterna med diabetes mellitus; Oftare komplicerar nefropati loppet av en insulinberoende typ av sjukdom. Diabetisk nefropati upptäcks oftare hos manliga patienter och hos personer med typ 1-diabetes mellitus, som utvecklats vid puberteten. Toppen av utvecklingen av diabetisk nefropati (steg CRF) observeras med en varaktighet av diabetes på 15-20 år.

Orsaker till diabetisk nefropati

Diabetisk nefropati orsakas av patologiska förändringar i njurkärlen och glomeruli hos kapillärslingor (glomeruli) som utför en filtreringsfunktion. Trots olika teorier om patogenesen för diabetisk nefropati, som beaktas i endokrinologi, är huvudfaktorn och utgångslänken för dess utveckling hyperglykemi. Diabetisk nefropati uppstår på grund av långvarig otillräcklig kompensation av störningar i kolhydratmetabolismen.

Enligt den metabola teorin om diabetisk nefropati leder konstant hyperglykemi gradvis till förändringar i biokemiska processer: icke-enzymatisk glykosylering av proteinmolekyler i renal glomeruli och en minskning av deras funktionella aktivitet; brott mot vatten-elektrolyt-homeostas, fettsyrametabolism, en minskning av syretransport; aktivering av polyolvägen för glukosanvändning och toxiska effekter på njurvävnaden, vilket ökar permeabiliteten för njurkärlen.

Hemodynamisk teori i utvecklingen av diabetisk nefropati spelar huvudrollen i arteriell hypertoni och försämrat intrarenalt blodflöde: en obalans i tonen för de föra och bärande arteriolerna och en ökning av blodtrycket inuti glomeruli. Långvarig hypertoni leder till strukturella förändringar i glomeruli: först till hyperfiltrering med accelererad primär urinbildning och proteinfrisättning, sedan till ersättning av renal glomerulär vävnad med bindväv (glomeruloskleros) med fullständig glomerulär tilltäppning, en minskning av deras filtreringsförmåga och utveckling av kronisk njursvikt.

Den genetiska teorin är baserad på närvaron av en patient med diabetisk nefropati som är genetiskt bestämda predisponerande faktorer, manifesterade i metaboliska och hemodynamiska störningar. I patogenesen av diabetisk nefropati deltar alla tre utvecklingsmekanismerna och interagerar nära med varandra..

Riskfaktorer för diabetisk nefropati är arteriell hypertoni, långvarig okontrollerad hyperglykemi, urinvägsinfektioner, nedsatt fettmetabolism och övervikt, manligt kön, rökning, användning av nefrotoxiska läkemedel.

Symtom på diabetisk nefropati

Diabetisk nefropati är en långsamt växande sjukdom, dess kliniska bild beror på scenologiska förändringar. Vid utvecklingen av diabetisk nefropati skiljs stadierna av mikroalbuminuri, proteinuri och det slutliga stadiet av kronisk njursvikt.

Under lång tid är diabetisk nefropati asymptomatisk utan några externa manifestationer. I det initiala stadiet av diabetisk nefropati noteras en ökning av storleken på njurarnas glomeruli (hyperfunktionell hypertrofi), en ökning av renal blodflöde och en ökning av glomerulär filtreringshastighet (GFR). Några år efter debut av diabetes observeras de initiala strukturella förändringarna i njurarnas glomerulära apparater. En hög volym glomerulär filtrering återstår, och utsöndringen av albumin i urinen överskrider inte normala värden (30-300 mg / dag eller 20-200 mg / ml på morgondelen urin). En periodisk ökning av blodtrycket kan noteras, särskilt under fysisk ansträngning. Försämring av patienter med diabetisk nefropati observeras endast i de sena stadierna av sjukdomen.

Kliniskt uttryckt diabetisk nefropati utvecklas efter 15-20 år med typ 1-diabetes mellitus och kännetecknas av ihållande proteinuria (proteinnivå i urinen -> 300 mg / dag), vilket indikerar skadans irreversibilitet. Renal blodflöde och GFR reduceras, arteriell hypertoni blir konstant och svår att korrigera. Nefrotiskt syndrom utvecklas, manifesterat av hypoalbuminemi, hyperkolesterolemi, perifert ödem och kavitet. Kreatinin och ureanivåer i blodet är normala eller något förhöjda.

I det terminala stadiet av diabetisk nefropati sker en kraftig minskning av filtrerings- och koncentrationsfunktionerna i njurarna: massiv proteinuria, låg GFR, en signifikant ökning av nivån av urea och kreatinin i blodet, utveckling av anemi, svår ödem I detta skede kan hyperglykemi, glukosuri, urinutsöndring av endogent insulin och behovet av exogent insulin minskas avsevärt. Nefrotiskt syndrom utvecklas, blodtrycket når höga värden, dyspeptiskt syndrom, uremi och kronisk njursvikt utvecklas med tecken på självförgiftning av kroppen genom metaboliska produkter och skador på olika organ och system.

Diagnostik av diabetisk nefropati

Tidig diagnos av diabetisk nefropati är en kritisk uppgift. För att fastställa en diagnos av diabetisk nefropati, ett biokemiskt och allmänt blodprov, en biokemisk och allmän urinalys, ett Rehberg-test, ett Zimnitsky-test, en ultraljudssökning av njurkärlen.

De viktigaste markörerna för de tidiga stadierna av diabetisk nefropati är mikroalbuminuri och glomerulär filtreringshastighet. Vid årlig screening av patienter med diabetes mellitus undersöks dagligt utsöndring av albumin i urin eller albumin / kreatinin-förhållandet på morgondelen.

Övergången av diabetisk nefropati till stadium av proteinuri bestäms av närvaron av protein i den allmänna analysen av urin eller utsöndring av albumin med urin över 300 mg / dag. Det finns en ökning av blodtrycket, tecken på nefrotiskt syndrom. Det sena stadiet av diabetisk nefropati är inte svårt att diagnostisera: till massiv proteinuria och en minskning av GFR (mindre än 30 - 15 ml / min), en ökning i nivåer av kreatinin och urea i blodet (azotemi), anemi, acidos, hypokalsemi, hyperfosfatemi, hyperlipidemi och svullnad i ansiktet. och hela kroppen.

Det är viktigt att göra en differentierad diagnos av diabetisk nefropati med andra njursjukdomar: kronisk pyelonefrit, tuberkulos, akut och kronisk glomerulonefrit. För detta ändamål kan bakteriologisk undersökning av urin för mikroflora, ultraljud i njurarna, utsöndringsurografi utföras. I vissa fall (med tidigt utvecklad och snabbt ökande proteinuria, plötslig utveckling av nefrotiskt syndrom, ihållande hematuri) utförs en nålbiopsi med en nål-aspiration, för att klargöra diagnosen..

Diabetisk nefropati-behandling

Huvudmålet med behandlingen av diabetisk nefropati är att förebygga och försena den fortsatta utvecklingen av sjukdomen till kroniskt njursvikt, att minska risken för att utveckla hjärt-kärlkomplikationer (IHD, hjärtinfarkt, stroke). Vanligt vid behandling av olika stadier av diabetisk nefropati är strikt kontroll av blodsocker, blodtryck, kompensation för störningar i mineral-, kolhydrat-, protein- och lipidmetabolism.

Det första valet läkemedel vid behandling av diabetisk nefropati är angiotensin-omvandlande enzym (ACE) -hämmare: enalapril, ramipril, trandolapril och angiotensinreceptorantagonister (ARA): irbesartan, valsartan, losartan, som normaliserar systemisk och intraperitoneal progression. Läkemedel förskrivs även med normalt blodtryck i doser som inte leder till utveckling av hypotoni.

Från och med mikroalbuminuri-scenen indikeras en lågprotein, saltfri diet: begränsar intaget av animaliskt protein, kalium, fosfor och salt. För att minska risken för att utveckla hjärt-kärlsjukdomar är korrigering av dyslipidemi nödvändig på grund av en fettsnål diet och tar läkemedel som normaliserar blodlipidspektrumet (L-arginin, folsyra, statiner).

I det terminala stadiet av diabetisk nefropati, avgiftningsterapi, korrigering av diabetes mellitusbehandling, intag av sorbenter, anti-azotemiska medel, normalisering av hemoglobinnivå, förebyggande av osteodystrofi. Med en kraftig försämring av njurfunktionen uppstår frågan huruvida hemodialys, kontinuerlig peritonealdialys eller kirurgisk behandling genom givare njurtransplantation.

Prognos och förebyggande

Mikroalbuminuri med snabb lämplig behandling är det enda reversibla stadiet av diabetisk nefropati. I stadiet av proteinuria är det möjligt att förhindra utvecklingen av sjukdomen till kroniskt njursvikt, medan det slutliga stadiet av diabetisk nefropati leder till ett tillstånd som är oförenligt med livet.

För närvarande är diabetisk nefropati och CRF som utvecklas till följd av det de ledande indikationerna på ersättningsterapi - hemodialys eller njurtransplantation. CRF på grund av diabetisk nefropati orsakar 15% av alla dödsfall bland patienter med typ 1-diabetes under 50 år.

Förebyggande av diabetisk nefropati består i systematisk observation av patienter med diabetes mellitus av en endokrinolog-diabetolog, snabb korrigering av terapi, konstant självövervakning av glykeminivåerna, efterlevnad av rekommendationerna från den behandlande läkaren.

Diabetisk nefropati. En modern syn på problemet Text av en vetenskaplig artikel i specialiteten "Fundamental Medicine".

Sammanfattning av en vetenskaplig artikel om grundläggande medicin, författare till ett vetenskapligt dokument - A. Zharikov, R. Schekochikhina.

Diabetes mellitus (DM) är en sjukdom som följer med en person under en lång tid. Den största faran för diabetes är naturligtvis förknippad med komplikationer som utvecklas på grund av dess skadliga effekt på blodkärlen, särskilt med diabetisk nefropati (DN), som utvecklas hos cirka 20,1% av patienterna med typ 1-diabetes och 6,3% av patienter med diabetes 2: a typ. Hos patienter med typ 2-diabetes tar diabetisk nefropati tredje plats bland dödsorsakerna efter sjukdomar i hjärt-kärlsystemet och onkologiska patologier. Det finns många mekanismer för de skadliga effekterna av olika faktorer som spelar en nyckelroll i utvecklingen av njurpatologi vid tillstånd av diabetes. Vi slutade med en mer detaljerad övervägning av effekterna av renin-angiotensin-aldosteron (RAAS), de direkta skadliga effekterna av hyperglykemi, polyolglukosmetabolism, samt hyperlipidemi, endotelväxtfaktor (VEGF) och transformerande tillväxtfaktor beta (TGF-beta). Baserat på kunskap om patogenesen för diabetisk nefropati, identifierades mycket lovande mål för korrigering av denna patologi.

Liknande ämnen för vetenskapliga verk i grundläggande medicin, författaren till det vetenskapliga arbetet är Zharikov A.Yu., Shchekochikhina R.O..

Texten till det vetenskapliga arbetet med ämnet "Diabetisk nefropati. Modern syn på problemet ”

DIABETISK NEFROPATI. MODERN VISNING PÅ PROBLEMET

Altai State Medical University, Barnaul Zharikov A.Yu., Schekochikhina R.O..

Diabetes mellitus (DM) är en sjukdom som följer med en person under en lång tid. Den största faran för diabetes är naturligtvis förknippad med komplikationer som utvecklas på grund av dess skadliga effekter på blodkärlen, särskilt diabetisk nefropati (DN), som utvecklas hos cirka 20,1% av patienterna med typ 1-diabetes och 6,3% patienter med typ 2-diabetes. Hos patienter med typ 2-diabetes tar diabetisk nefropati tredje plats bland dödsorsakerna efter sjukdomar i hjärt-kärlsystemet och onkologiska patologier. Det finns många mekanismer för de skadliga effekterna av olika faktorer som spelar en nyckelroll i utvecklingen av njurpatologi vid tillstånd av diabetes. Vi stannade vid en mer detaljerad undersökning av effekterna av renin-angio-tensin-aldosteron (RAAS), de direkta skadliga effekterna av hyperglykemi, polyolglukosmetabolism, samt hyperlipidemi, endotelväxtfaktor (VEGF) och transformerande tillväxtfaktor i (TGF-fi). Baserat på kunskap om patogenesen för diabetisk nefropati har vi identifierat mycket lovande mål för korrigering av denna patologi.

Nyckelord: Diabetisk nefropati; njurar diabetes; hyperglykemi; glykosyleringsändprodukter.

Diabetes mellitus (DM) är en sjukdom som följer med en person under en lång tid. Den största faran för diabetes är utan tvekan förknippad med komplikationer som utvecklas på grund av dess skadliga effekter på blodkärl, särskilt diabetisk nefropati (DN), som utvecklas hos cirka 20,1% av patienterna med diabetes av den första typen och 6,3% av patienterna med diabetes med den andra typen. Hos patienter med diabetes av den andra typen är diabetisk nefropati en tredje bland dödsorsaker efter sjukdomar i hjärt-kärlsystemet och onkologiska patologier. Det finns många mekanismer för skadliga effekter av olika faktorer som spelar en nyckelroll i utvecklingen av njurpatologi vid diabetes. Vi fokuserade på en mer detaljerad undersökning av effekten av renin-angiotensin-aldosteron (RAAS), direkt skadliga effekter av hyperglykemi, polyolglukosmetabolism och hyperlipidemi, endotelväxtfaktor (VEGF) och transformerande tillväxtfaktor i (TGF-fi). Baserat på kunskapen om patogenesen för diabetisk nefropati har mycket lovande mål identifierats för korrigering av denna patologi. Nyckelord: diabetisk nefropati, njure, diabetes, hyperglykemi, slutprodukter av glykosylering.

Diabetes mellitus (DM) är en sjukdom som följer med en person under en ganska lång tid. Sedan tillkomsten av denna patologi till denna dag är det intressant för många forskare för sin brist på kunskap. Trots framstegen i behandlingen av diabetes, för närvarande, tyvärr, är det en ökning av förekomsten av både typ 1 och typ 2-diabetes. Enligt prognoser kommer antalet personer med diabetes i åldrarna 20-79 år år 2040 att öka till 642 miljoner [1].

Den största risken för diabetes är naturligtvis förknippad med komplikationer som utvecklas på grund av dess skadliga effekt på blodkärlen. En viktig plats i denna serie är upptagen av diabetisk nefropati (DN), som utvecklas hos ungefär 20,1% av patienterna med typ 1-diabetes och 6,3% av patienterna med typ 2-diabetes [2].

Hos patienter med diabetes typ 2 tar diabetisk nefropati tredje plats bland dödsorsakerna efter sjukdomar i hjärt-kärlsystemet och onkologiska patologier [2].

Historien om undersökningen av njurskador vid diabetes har sitt ursprung i arbetet med den brittiska läkaren Richard Bright, som är grundaren av doktrinen om njursjukdom. För första gången 1836 beskrev han att hos sådana patienter är den observerade proteinuri ett tecken på njurskada [3,4,5]. År 1936 beskrev de amerikanska patologerna P. Kimmelstiel och C. Wilson först njurpatomorfologi hos patienter med diabetes [6].

Hittills är den främsta orsaken till det slutliga stadiet av kronisk njursjukdom, både i Europa och USA och Japan, nefropati associerad med typ 2-diabetes [7, 8].

Diabetisk nefropati representeras av ett komplex av lesioner av arterioler, artärer, glomeruli och tubuli i njurarna [9, 10, 11, 12, 13]. DN kännetecknas av skada på njurvävnaden i diabetes mellitus, vilket leder till utveckling av diffus eller nodulär glomeruloskleros, vilket i sin tur leder till utveckling av kronisk njursvikt (CRF).

Det är klassiskt accepterat att skilja tre stadier av diabetisk nefropati: stadiet av mikroalbuminuri (MAU); stadium av proteinuri med bevarad njurfunktion och stadium av kronisk njursvikt (CRF) [9, 14, 15].

Men de initiala strukturella och funktionella förändringarna börjar utvecklas redan före ögonblicket av ökad urinalbuminutsöndring [16]. Moderna framsteg inom molekylärmedicin och experimentell nefologi leder till en gradvis ökning av kunskapen om mer detaljerade mekanismer för utveckling av MAU och PU. Och huvudrollen i dessa processer med podocyter, huvudkomponenterna i glomeruli-membranet i glomeruli, har bevisats [16, 17]. Det finns verk som visar sambandet mellan AC-tillväxt och funktionella störningar i podocyter [16, 18-20]. Det visades att dessa förändringar utvecklas långt före upptäckten av MAU och kan upptäckas även med en kort kurs av diabetes [21-23]. Således är podocyter intressanta för utveckling av metoder för att hämma utvecklingen av DN [16]. Podocyten i sig har en ganska komplex strukturell struktur, som ger en omfattande uppsättning av dess funktioner och anpassningsreaktioner under fysiologiska förhållanden, men i sin tur gör denna cell mycket känslig för olika skadliga faktorer. Som ett resultat av exponering för patogena medel (metaboliska, toxiska, hemodynamiska) genomgår podocyter strukturella och funktionella förändringar (detta fenomen kallas "podocytopati"). [16,17,21,24,25]. Ett tydligt tecken på podocytopati är utjämning av benen på podocyter med försämrad permeabilitet hos det slitsliknande membranet, samt hypertrofi och celldöd - apoptos, peeling av podocyter från glomerulär källarmembran (GBM) med desquamation i urinutrymmet och utseendet på hela celler i urinen) och dess strukturella proteiner, till exempel nefrin. Som ett resultat av ovanstående processer är det en minskning av antalet podocyter i glomerulus (podocytopenia) [16]. Podocytopeni leder till en ännu större kränkning av glomerulär permeabilitet. På den plats där podocytförlust inträffar exponeras GBM och skarvas med en Shumlyansk-Bowman-kapsel [16, 26]. Det bevisas att förlusten av 20-40% av podocyter i glomerulus leder till bildning av synechia med kapseln, med förlusten av 4060% av podocyter, glomeruloskleros utvecklas, och förlusten av mer än 60% av dessa celler leder till irreversibel skada på det glomerulära filtret med nedsatt njurfunktion. [16,27]. Det har nu visat sig att det så kallade fenomenet med utjämning av pedikelprocesserna är en produkt av patogenen-

faktor på epitelceller. Som ett resultat av detta inflytande kränks podocytens aktinscytoskelett med dess omvandling till ett tätt nätverk, vilket leder till en ökning av permeabiliteten hos det glomerulära filtret på grund av förskjutningen av det slitsliknande membranet och sammanslagningen av filterluckorna. Detta fenomen har studerats experimentellt, ett direkt samband har upprättats mellan svårighetsgraden av dessa förändringar och graden av AC [16, 20-22, 28].

Enligt moderna koncept är glomerulärfilteret för plasmaproteinets huvudbarriär mellancellens slitsmembran. Den komplexa molekylära organisationen av pedocytprocesserna hos podocyter studerades. Det visade sig att filtreringsgap bildas av speciella vidhäftande föreningar, vars huvudkomponent är transmembranproteinnefrin. Det deltar i bindningen av podocyter till aktincytoskeletten och deltar också i bildandet av ett inter-podocytiskt sprickmembran. Med utvecklingen av DN, även före uppkomsten av PU, observeras områden med förstörelse av det slitsliknande membranet, motsvarande områden med utjämnade processer med podocyter och reducerat uttryck av nefrin [16].

Patogenes av diabetisk nefropati

Diabetisk nefropati utvecklas under påverkan av ett stort antal orsaker. Men av alla olika mekanismer för utveckling av DN är de mest studerade och beprövade: metabolisk (hyperglykemi, hyperlipidemi) och hemodynamisk (intracubisk hypertoni, arteriell hypertoni (AH)).

Naturligtvis är en av de viktigaste metaboliska faktorerna som utlöser njurskador hyperglykemi. Det finns flera sätt som slutligen leder till celldöd. Under betingelser med hyperglykemi bildas stabila glykosyleringsprodukter (eller glykoxidation, avancerad glycation slutprodukt, AGE, CNG). Autooxidation eller interaktion med cellulära receptorer kan förekomma i kroppen. Minskning av sockerarter (glukos, mannos, G-6-P, fruktos) innehållande aldehydgrupper i deras struktur interagerar med aminogrupperna som till exempel är försedda med proteiner och leder till bildandet av Schiff-baser. Ytterligare kemisk transformation, känd som omarrangemang av Amadori (Hodge, 1955), av baserna leder till bildandet av glykosylerade produkter. Som ett resultat förändras proteinernas struktur och funktioner, vilket i sin tur leder till utveckling av permanent skada på limet-

nuvarande. Slutprodukterna av glykosylering leder till en förändring i metabolism av huvudkroppsproteiner (kollagen, myelin, DNA). Som ett resultat av glykosylering av strukturproteinerna i det glomerulära källarmembranet och mesangium störs deras konfiguration, laddningen och storleksselektiviteten för det glomerulära källarmembranet förloras och metabolismen av huvudproteinkomponenterna i njurstrukturerna, vilket åtföljs av en ökning av volymen hos mesangialmatrisen och förtjockning av den vaskulära källmembranen. Även i njurarna fixerar CNGs i det glomerulära basala membranet albumin, IgG på det, vilket leder till dess förtjockning, avsättning av immunkomplex i den, vilket medför en förändring i egenskaperna och strukturen hos komponenterna i den glomerulära matrisen [9, 10, 11, 25]. Glykosylerade proteiner eller cytokiner (TNF-a, interleukin-1, etc.) påverkar endotelceller på ett sådant sätt att de intensivt producerar olika tillväxtfaktorer som påskyndar cellproliferation, vilket leder till en ännu större utveckling av DN [29-31].

En annan mekanism för den skadliga effekten av hyperglykemi är att minska aktiviteten hos enzymer som är involverade i sulfateringen av heparansulfat (HS). Den vaskulära väggens HS är involverad i skapandet av en negativ endotelladdning, samtidigt som den vaskulära väggens antikoaguleringsegenskaper säkerställs, och reglerar också spridningen av glatta muskelceller [33]. Defekta sulfaterade HS-kedjor, integrerade i det glomerulära källarmembranet (BMC), tillhandahåller inte en tillräcklig negativ laddning, vilket leder till förlust av laddningsselektiva egenskaper hos glomerulärfiltret och utveckling av MAU. I sin tur leder sämre sulfaterade HS-kedjor i endotelet hos andra fartyg också till ökad membranpermeabilitet och generaliserad endotelial dysfunktion [34]. Oåterkalleliga glykosyleringsprodukter som cirkulerar i blodet påverkar också lipidmetabolismen. Å ena sidan glykosylerar de lipiderna, och å andra sidan orsakar de deras peroxidation. Som ett resultat är det en kränkning av den biologiska aktiviteten hos lipider, deras transport och klyvning som ett resultat av deras glykosylering. Detta leder till det faktum att LDL fortsätter att komma in i cellerna, trots övermättnaden av celler med kolesterol. Dessutom får blodkärlens glykosylerade kollagen förmågan att binda tre gånger mer mängd LDL-C än friska människors kollagen. Walcher D. et al. fann att efter bindning av AGE till en specifik receptor för AGE (RAGE) inträffade-

proinflammatoriska mediatorer frigörs i olika typer av vaskulära celler, vilket orsakar olika mikrovaskulära och makrovaskulära komplikationer [34, 35]. Systemisk endotelskada i DN med slutprodukter av glykation leder till en ökning av permeabiliteten hos endotelbarriären för substanser med låg molekylvikt, såväl som frisättningen av prokoaguleringsfaktorer, vilket provoserar trombotisk tilltäppning av kapillärer och utvecklingen av koagulopatier [9,15,36,37]. Amadori-produkter bryter således med intra-renal hemodynamik, vilket bidrar till upprätthållandet av hyperfiltrering [34.38].

Det finns också en annan metabolisk mekanism för cellskada - polyolvägen. Även om det är i utvecklingen av diabetisk nefropati som mekanismen för polyolglukosmetabolism varken har någon experimentell eller klinisk bekräftelse, bör vi tänka på detta. Under betingelser med högt glukosinnehåll bildas en flervärd alkohol (polyol) av sorbitol under verkan av enzymet aldosreduktas, som katalyserar reduktionen av glukos till sorbitol, med användning av NADPH som en kofaktor. Sorbitol metaboliseras till fruktos med deltagande av sorbi-toldehydrogenas, vilket ökar NADH / NAD + -förhållandet [39,40]. Aktiviteten för denna metaboliska väg ökar avsevärt i närvaro av höga glukoskoncentrationer. Under dessa förhållanden, långsamt hydrolyseras och sprids det långsamt genom cellmembran, på grund av dess höga hydrofilicitet, ackumuleras sorbitol i cellen, vilket stör sin homeostas och leder till patologiska förändringar. Dessutom kan fruktos producerad på polyolvägen fosforyleras till fruktos-3-fosfat, från vilken i sin tur 3-deoxyglukoson syntetiseras. Var och en av dessa föreningar är ett starkt glykateringsmedel och kan delta i produktionen av AGE [41]. Glukos kan ha en direkt toxisk effekt på njurvävnad, vilket resulterar i aktivering av proteinkinas C-enzymet (proteinkinas C, PKC). Hyperglykemi leder till en ökning av glukosomvandlingen via glykolysvägen, vilket i sin tur ökar syntesen av diacylglycerol (DAG), en viktig PKC-aktivator i fysiologi [42]. Som ett resultat av PKC-aktivering inträffar förändringar i endotelpermeabilitet, uttryck av vaskulär endotelväxtfaktor (VEGF) i vävnaden, såväl som aktivering och vidhäftning av leukocyter.

Vaskulär endotelväxtfaktor (VEGF) isolerades först 1983 som en faktor som bidrog till en ökning av vaskulär permeabilitet i tumörer [43, 44]. Ur synvinkel

Utvecklingen av mikrovaskulära komplikationer vid typ 2-diabetes är av största intresse för VEGF-A, som spelar en nyckelroll i patogenesen av mikroangiopatier, som reglerar spridningen av vaskulära endotelceller i olika vävnader, inklusive glomerulära kapillärer [8, 45]. VEGF-A är ett dimeriskt glykoprotein som verkar genom tyrosinkinasreceptorerna VEGFR1 och VEGFR2. Dessa receptorer finns främst i endotelceller. Vid diabetes sker överdriven aktivering av VEGF-A. Den huvudsakliga källan till VEGF-A i njurarna är podocyter och peritubulära epitelceller, och receptorer uttrycks i glomerulär endotel, pre- och postglomerulära kärl. Bindningen av VEGF till VEGFR2 leder till cellproliferation, och bindningen av VEGF och VEGFR1, VEGFR2 leder till ökad migration [46]. Dessutom kan hyperglykemi i sig förbättra cellproliferation. Förbättrad spridning och minskad apoptos av endotelceller leder till renal glomerulär hypertrofi, liksom till koppling av sambandet mellan glomerulus och uppsamlingskanalen [8]. Vid förhållanden med en ökad nivå av VEGF sker en ökning av patologisk vaskulär tillväxt - bildandet av glomeruloidkroppar eller vävnadsödem. I en intakt njure bildas VEGF huvudsakligen i regionen med podocyter och viscerala epitelceller, och receptorbindning sker i regionen av glomerulära endotelceller. Med utvecklingen av DN detekteras VEGF i olika celler - endotel, mesangial, monocyter, makrofager, och vid tillstånd av allvarlig njurskada uttrycks VEGF av nästan alla typer av glomerulära celler. Bindningen av VEGF till receptorer i regionen av endotelceller sker mest aktivt i de initiala stadierna av DN-utvecklingen. Som ett resultat av ökad cellproliferation och migration, liksom minskad apoptos, ökar glomerulusområdet, vilket åtföljs av en ökning av glomerulär filtreringshastighet. Normalt är proliferation och apoptos ömsesidigt balanserade. I diabetes på grund av aktiveringen av många faktorer på grund av hyperglykemi och utvecklingen av endotelial dysfunktion förflyttas jämvikten mot spridning [8, 20].

En ökning av glomerulär filtreringshastighet leder till en ökning av filtreringsområdet, följaktligen ökar filtreringskoefficienten också. I detta fall inträffar skador på den vaskulära väggen med en ökning av det intrakraniella trycket på grund av den direkta skadliga effekten av ökat tryck på mesangium och endotel på grund av ökad spänning i kärlväggen. Också avslöjade bildandet av patologiska kärl

med diabetes. Sådana kärl har en tunn vägg och ett källarmembran, och deras endotelceller sväller. På grund av deras höga permeabilitet sker extravasation av plasmaproteiner från omogna kärl. Det är detta fenomen som spelar huvudorsaken i utvecklingen av DN. På grund av ökningen i blodkärlen och deras antal, sker njurglomerulär hypertrofi [8].

I patogenesen av DN inträffar också transformerande tillväxtfaktor pl (TGF-bl). Det har visat sig att i de drabbade njurarna ökar bildningen av detta cytokin. Olika faktorer, såsom hyperglykemi, ATP, CNG, aktiverar bildandet av TGF-pl-podocyter. När receptorer stimuleras, utlöses en kaskad av reaktioner, vilket i slutändan leder till aktivering av kaspas-enzymet, vilket innebär förstörelse av kärnmaterialet från podocyter och deras efterföljande död. TGF-p1 främjar också uttrycket av kollagen genom podocyter a3 (^), till följd av att det blir en förtjockning av GBM och glomeruloskleros utvecklas, uttrycket i VEGF-podocyter ökar också, vilket autokrin ökar sin aktivitet och leder till njurskada [16, 20].

Hyperlipidemia spelar en enorm roll i utvecklingen av DN, som kännetecknas av en ökning av innehållet av totalt kolesterol, lågdensitet lipoproteiner (LDL) och mycket låg densitet lipoproteiner (VLDL), lägre nivåer av högdensitet lipoproteiner (HDL) och leder också till njurpatologi. Under en lång tid beaktades inte denna faktor, först efter att studier av Moorhead och J. Diamond började betraktas som en ganska allvarlig nefrotoxisk faktor [47–49]. Forskare har dragit en parallell mellan bildandet av nefroskleros (glomeruloskleros) och mekanismen för utveckling av vaskulär ateroskleros. Detta kan väl förklaras av den strukturella likheten mellan glomerulära mesangialceller med arterier med glattmuskelceller. Oxiderade LDL, tillväxtfaktorer och cytokiner ökar syntesen av komponenterna i den mesangiala matrisen och påskyndar glomerulär skleros. I sin tur kan lipider som filtreras in i primär urin leda till skador på njurens tubulusceller [34, 50].

Det finns också en genetisk teori om utvecklingen av DN, vilket antyder att predisposition spelar en viktig roll i både utvecklingen och utvecklingen av njurpatologi [9]. Det vill säga aktiviteten hos många skadliga mediatorer, såväl som enzymer som är involverade i metabolismen

under genetisk kontroll. Således kommer implementeringen av de skadliga effekterna av en eller annan faktor beroende på naturen av interaktionen mellan den genetiskt bestämda aktiviteten hos denna faktor och den genetiskt bestämda känsligheten för dess effekt. Till exempel identifierades generna som var involverade i utvecklingen av DN: gener vars produkter är involverade i utvecklingen av hypertoni (angiotensinogengen (AGT), reningen (REN), angiotensin I-omvandlande enzymgen (ACE), gener, produkter som är associerade med biokemisk skada på njurmembranen genom spridning av mesangium (heparan-sul-fettproteoglykan-gen, interleukin-1-gen, etc.); gener vars produkter ger skydd mot fri radikaloxidation (katalasgen (SAG), paraoxonasgen (PON) et al.) [47].

I sin tur, i utvecklingen av DN finns det en sådan hemodynamisk faktor som intracubisk hypertoni, det vill säga ökat tryck i kapillärerna i njurglomeruli. Naturligtvis spelar renin-angiotensin-zin-aldosteron-systemet (RAAS) huvudrollen i utvecklingen av denna faktor, nämligen den höga aktiviteten av angiotensin II (AT II). Detta hormon har en betydande effekt på processen med nedsatt intrarenal hemodynamik och på utvecklingen av strukturella förändringar i njurvävnad vid diabetes [47, 51-52].

Renin-angiotensin-aldosteronsystem (RAAS) i utvecklingen av diabetisk nefropati

Mekanismerna för RAAS verk upptäcktes redan på 1900-talet i den klassiska versionen. Renin-enzymet, som syntetiseras i njurens juxtaglomerulära apparatur, utlöser omvandlingen av angiotensinogen till angiotensin I (AT I), som i sin tur omvandlas till angiotensin II (AT II) genom verkan av det angiotensinomvandlande enzymet (ACE). Syntetiserad AT II har en affinitet för två receptorundertyper: AT1 och AT2. Men AT II binder främst till AT1-receptorer, eftersom deras uttryck är mer uttalat hos en vuxen än uttryck av AT2-receptorer. Stimulering av AT1-receptorer leder till en pro-inflammatorisk, proliferativ effekt. På grund av den direkta effekten på släta muskler, orsakar det kramper i arteriolerna. AT II förbättrar också frisättningen av aldosteron av binjurebarken, vilket ökar reabsorptionen av natrium- och vattenjoner. I sin tur leder stimulering av AT2-receptorerna till motsatta effekter..

Under en ganska lång tid bestämdes komponenterna i RAAS (prorenin, renin, AT II) endast i blodplasma, där deras koncentration och aktivitet utvärderades. Men med utredningen-

I mitten av 1980-talet blev det känt om förekomsten av vävnad RAAS, dvs om syntesen av olika komponenter i detta system i olika organ och vävnader lokalt: hjärta, njurar, centrala nervsystemet, fettvävnad, bukspottkörtel, oberoende av det cirkulerande systemet. I olika kliniska studier noterades det till exempel att sjukdomar såsom DN eller kronisk njursjukdom, som vanligtvis åtföljs av hyperaktivitet av RAAS, uppträder med normal eller låg plasmarreninaktivitet (ARP). Paradoxalt nog vid första anblicken. Typ I och typ II diabetes mellitus kännetecknas av hyporeninemiskt syndrom. I sina studier bevisade Bojestig M. att ARP är omvänt relaterat till kvaliteten på glykemisk kontroll, bedömd med nivån av glykosylerat HbA1c-hemoglobin. Det är, desto sämre den glykemiska kontrollen av diabetes och den högre HbA1c, desto lägre är ARP. Tvärtom korrelerar nivån för cirkulerande AT II inte med HbA1c och förblir stabilt hög. Bara platsen för eventuell bildning av AT II är njurarna. Relativt nyligen visades det att platsen för syntesen av lokalt renal AT II är de kollektiva nefronrören. Höga koncentrationer av cirkulerande AT II stimulerar reninsyntes i njurarnas uppsamlingsrör, vilket i sin tur främjar frisättningen av lokal AT II i njurens interstitiella vävnad och i de peritubulära kapillärerna [53]. Nyligen erhållna data om uttrycket av proreninreceptor av docyter som tyder på en direkt moduleringseffekt av denna komponent av RAAS på podocyter [16, 54]. Vid diabetes ökar aktiviteten för lokalt renalt (pro) renin och AT II i uppsamlingsrör under förhållanden med låg ARP. Detta fenomen kan lätt förklaras av den ökade aktiviteten hos AT II, ​​som genom återkopplingsmekanismen fungerar som en hämmare av renal reninsyntes [53]. Denna "diabetesparadox" beskrevs av Price D.A. 1999. I detta avseende leder ökad aktivitet av renal AT II i diabetes mellitus till aktivering av AT1-typen av arteriolreceptorer, vilket bidrar till spasm i dessa kärl. I slutändan inträffar utvecklingen av intrakubisk hypertoni, vilket med långvarig verkan på den glomerulära vävnaden leder till deras skleros [53, 55].

Det är också viktigt att notera att stimulering av receptorer av AT1-typ i tubuli och njurens interstitium leder till en aktiv syntes av proinflammatoriska mediatorer, cytokiner, tillväxtfaktorer, som tillsammans leder till utveckling av glomeruloskleros, tubulo-interstitiell fibros och som en följd till kronisk njursvikt.

Också anmärkningsvärt är det faktum att Y. Huang et al. I en in vitro-studie visade att renin enbart har en betydande stimulerande effekt på fibrosen i njurparenkym genom att stimulera den transformerande tillväxtfaktorn TGF-p1 i mesangialceller, och inte relaterad till verkningsmekanismen hos AT II [56-57].

Befintliga metoder för korrigering av diabetisk nefropati och möjliga framtidsutsikter

Det är lätt att anta att det mest effektiva förebyggandet av utvecklingen och utvecklingen av DN är normalisering eller idealisk kompensation av kolhydratmetabolismen under hela sjukdomsförloppet. Ett antal diabetiska studier (DCCT och UKPDS) har visat att strikt glykemisk kontroll (HbAlc inte hittar det du behöver? Prova en litteraturvalstjänst.

10. Reutens A.T. Epidemiologi av diabetisk njursjukdom. Med Clin North Am. 2013; 97 (1): 1-18. (I Australien.)

11. Dedov I.I., Kuraeva T.L., Peterkova

B.A. Diabetes mellitus hos barn och ungdomar. -M.: GEOTAR-Media; 2007.

12. Dedov I.I., Shestakova M.V. Diabetes mellitus: diagnos, behandling, förebyggande. M.: MIA; 2011.

13. Baranov A.A., Namazova-Baranova L.S., Ilyin A.G. etc. Vetenskaplig forskning inom pediatri: vägbeskrivning, prestationer, framtidsutsikter. Rysk tidskrift för barn. 2013; 5: 4-14.

14. Satirapoj B. Nephropathy i diabetes. Adv Exp Med Biol. 2012; (771): 107-122.

15. Shestakova M.V., Chugunova L.A., Shamkhalova M.Sh., Dedov I.I. Diabetisk nefropati: framsteg inom diagnos, förebyggande, behandling. Diabetes. 2005; 3: 22-25.

16. Bobkova I.N., Shestakova M.V., Schukina A.A. Diabetisk nefropati är ett fokus på skador på podocyter. Nephrology. 2015; 19 (2): 33-43.

17. Shankland SJ. Podocytts svar på skada: roll i proteinuri och skleros. Njur int. 2006; 69: 2131-2147.

18. Stitt-Cavanagh E, MacLeod L, Kennedy CRJ. Podocyten vid diabetisk njursjukdom. Scientific World Journal. 2009; 9: 1127-1139.

19. Reddy GR, Kotlyarevska K, Ransom RF, Menon RK. Podocyten och diabetes mellitus: är podocytnyckeln till ursprunget till diabetisk nefropati? USG Opin Nephrol Hypertens. 2008; 17: 32-36.

20. Wolf G, Chen S, Ziyadeh FN. Från periferin av glomerulär kapillärvägg mot mitten av sjukdomen: podocytskada kommer åldras vid diabetisk nefropati. Diabetes. 2005; 54 (6): 16261634.

21. Ziyadeh FN, Wolf G. Patogenesis of podocytopathy and proteiuria in diabetisk glomer-ulopathy. Aktuella diabetesrecensioner. 2008; 4: 39-45.

22. Steffes MW, Schmidt D, Mccrery R, ​​Basgen JM. Glomerulärt cellnummer hos normal patient och hos diabetespatienter av typ 1. Kidney International. 2001; 59: 2104-2113.

23. Patari A, Forsblom C, Havana M, et al. Nefrinuri i diabetisk nefropati av typ 1-diabetes. Diabetes. 2003; 52: 2969-2974.

24. Lewko B, Stepinski J. Hypergliykemi och mekanisk stress: Rikta på njurpodocyten. J Cell Physiol. 2009; 221 (2): 288-295.

25. Diez-Sampedro A, Lenz O, Fornoni A. Podocytopati vid diabetes: en metabolisk och endokrin sjukdom. Am J Kidney Dis. 2011; 58 (4): 637,646.

26. Kriz W, Le Hir M. Bana till nefronförlust med utgångspunkt från glomerulära sjukdomar - insikter från djurmodeller. Kidney International. 2005; 67: 404-419.

27. Wiggins RC. Spektrumet med podocytopatier: en enande bild av glomerulära sjukdomar. Njur int. 2007; 71: 1205-1214.

28. Vestra MD, Masiero A, Roiter AM, et al. Är podocytskadaM relevant för diabetisk nefropa-thy? Studier på patienter med typ 2-diabetes. Diabetes. 2003; 52: 1031-1035.

29. Cherney DZ, Scholey JW, Daneman D, et al. Urinmarkörer för njurinflammation hos ungdomar med typ 1-diabetes mellitus och normo-albuminuri. Diabet med. 2012; 29 (10): 1297-302.

30. Har R, Scholey JW, Daneman D. et al. Effekten av renal hyperfiltration på urinflammatoriska cytokiner / kemokiner hos patienter med okomplicerad typ 1-diabetes mellitus. Diabetologia. 2013; 56 (5): 1166-1173.

31. Prunotto M, Ghiggeri G, Bruschi M. et al. Njurfibros och proteomik: aktuell kunskap och slutar öppna frågor för proteomisk undersökning. J Proteomics. 2011; 74 (10): 1855-1870.

32. Ponchiardi C, Mauer M, Najafian B. Temporal profil av diabetiska nefropatiska patologiska förändringar. Curr Diab Rep. 2013; 13 (4): 592-599.

33. Janashia P.Kh., Mirina E.Yu. Varianter av korrigering av lipidmetabolismstörningar hos patienter med typ 2-diabetes. Reste sig-

siisk medicinsk tidskrift. 2008; 16 (11): 1561-1566.

34. Zakharyina O.A., Tarasov A.A., Babaeva A.R. Faktiska aspekter av läkemedelsprofylax och behandling av diabetisk angiopati. Medicinal Bulletin. 2012; 5 (45): 14-22.

35. Goldberg RB. Cytokin- och cytokinliknande inflammationsmarkörer, endotelial dysfunktion och obalanserad koagulering vid utveckling av diabetes och dess komplikationer. J Clin Endocrinol Me-tab. 2009; 94 (9): 3171-3182.

36. Kacso IM, Kacso G. Endotelcell-selektiv vidhäftningsmolekyl i diabetisk nefropati. Eur J Clin Invest. 2012; 42 (11): 1227-1234.

37. Eleftheriadis T, Antoniadi G, Pissas G, et al. Njurendotelet vid diabetisk nefropati. Ren misslyckas. 2013; 35 (4): 592-599.

38. Keech A, Simes RJ, Barter P, et al. FIELD-utredare. Effekter av långvarig fenofi-brate-terapi på kardiovaskulära händelser hos 9795 personer med typ 2-diabetes mellitus (FIELD-studien): randomiserad kontrollerad studie. Lansett. 2005; 366 (9500): 1849-1861.

39. Gabbay KH. Hyperglykemi, polyolmetabolism och komplikationer av diabetes mellitus. Årlig granskning av medicin. 1995; 26: 521-536.

40. Kinoshita JH. En trettioårig resa i polyolvägen. Exp Eye Res. 1990; 50 (6): 567-573.

41. Gabbay KH. Sorbitolvägen och komplikationerna av diabetes. The New England Journal of Medicine. 1973; 288 (16): 831-836.

42. Zavodnik I.B., Dremza I.K., Lapshina E.A. Cheschevik V.T. Diabetes mellitus: metaboliska effekter och oxidativ stress. Biologiska membran. 2011; 28 (2): 83-94.

43. Senger DR, Galli SJ, Dvorak AM. Tumörceller utsöndrar en vaskulär permeabilitetsfaktor som främjar ansamling av ascitesvätska. Vetenskap. 1983; 219: 983-985.

44. Smirnova O.M., Kuzmin A.G., Lipatov D.V., Shestakova M.V. Utsikter för behandling av DR: effekter på endotelial tillväxtfaktor (litteraturöversikt). Diabetes. 2009; 2: 33-38.

45. Aiello LP, Wong JS. Roll av vaskulär endo-thelial tillväxtfaktor vid diabetiska vaskulära komplikationer. Kidney Int Suppl. 2000; 58 (77): 113-119.

46. ​​Neufeld G, Cohen T, Gengrinovitch S, Pol-torak Z. Vascularendothelial growth (VEGF) och dess receptorer. FASEB Journal. 1999; 13: 10-18.

47. Shestakova M.V. Diabetisk nefropati: resultat från XX-talet, utsikterna för XXI-talet. Diabetes. 2000; 1: 15-18.

48. Moorhead JF. Lipider och patogenesen av njursjukdom. Am J Kidney Dis. 1991; 27 (1): 6570.

49. Diamond J. Focal och segmental glomeru-losclerosis: analogier till ateroskleros. Njur int. 1988; 33: 917-924.

50. Dedov I.I., Shestakova M.V. Specialiserade vårdalgoritmer

patienter med diabetes. M.: Endokrinologisk forskningscenter; 2007.

51. Anderson S, Jung FF, Ingelfinger JR. Renalt renin-angiotensinsystem vid diabetes: funktionella, immunohistokemiska och molekylära biologiska korrelationer. Am J Physiol. 1993; 265: 477-486.

52. Wolf G. Molekylära mekanismer av angio-tensin II i njuren: framträdande roll i utvecklingen av njursjukdom: bortom hemodynamik. Nephrol Dial Transplant. 1998; 13: 1131-1142.

53. Shestakova M.V. Vävnadens renin-angiotensin-aldosteronsystem i utvecklingen av metaboliskt syndrom, diabetes mellitus och dess vaskulära komplikationer. Diabetes. 2010; 3: 14-19.

54. Ichihara A, Kaneshiro Y, Takemuro T. et al. (Pro) reninreceptorn och njurarna. Semin Nephhrol. 2007; 27: 524-528.

55. Price DA, Porter LE, Gordon M. Paradoxen i lågrenin-staten i diabetisk nefropati. J Am Soc Nephrol. 1999; 10: 2382-2391.

56. Karabaeva A.Zh., Kayukov I.G., Yesayan A.M., Smirnov A.V. Renin-angiotensin-aldo-steronsystem vid kronisk njursjukdom. Nephrology. 2006; 10 (4): 43-48.

57. Huang Y, Wongamorntham S, Kasting J, et al. Reninin veckar mesangialcellstransformerande tillväxtfaktor-beta1 andmatrixproteiner genom receptormedierade, angiotensin II-oberoende mekanismer. Njur int. 2006; 69 (1): 105-113.

58. Severina A.S., Shestakova M.V. Nytt om mekanismerna för utveckling, diagnos och behandling av diabetisk nefropati. Diabetes. 2001; 3: 59-60.

59. Shiigai T, Shichiri M. Sen flykt från den antiproteinuriska effekten av ACE-hämmare vid nondia-betisk njursjukdom. Am J Kidney Dis. 2001; 37: 477483.

60. Shamkhalova M.Sh., Trubitsina N.P., Shestakova M.V. Fenomenet med partiell flykt av angiotensin AT II-blockad hos patienter med typ 2-diabetes mellitus och diabetisk nefropati. Terapeutiskt arkiv. 2008; 1: 49-52.

Motsvarande författare: Zharikov Alexander Yuryevich, doktor i biologiska vetenskaper, chef för farmakologiska institutionen, Altai State Medical University, Barnaul. 4060 Lenina Ave., Barnaul, 656038; Tel.: (3852) 566869. E-post: [email protected]

Författares information

Shchekochikhina Rita Olegovna, doktorand vid Altai State Medical University, Barnaul.