Alefa.ru

Antithyreoidemediciner för behandling av DTZ och hypertyreos / tyrotoxikos.
Antithyreoidemediciner - även kallade tionamider eller tyreostatika eller tyreostatiska läkemedel / medel - detta är läkemedel som behandlar den ökade aktiviteten i sköldkörteln - hypertyreos / tyrotoxikos. De blockerar förmågan hos sköldkörteln att producera sköldkörtelhormoner. Vid behandling av en ökad sköldkörtelaktivitet, som oftast är resultatet av en autoimmun sjukdom - DTZ, är det mycket viktigt att bromsa den överdrivna produktionen av sköldkörtelhormoner, särskilt tyroxin (T4) och triiodotyronin (T3).

Förutom att behandla hypertyreoidism som härrör från DTZ, kan antithyreoidemediciner också användas för att behandla hypertyreos förknippad med toxisk multinodulär struma, tyrotoxikos eller toxiskt adenom (”heta noder”). Antithyreoidemediciner används också ibland för att behandla kvinnor med hypertyreos under graviditeten..
Antithyreoidemediciner fungerar, vilket gör det svårare för kroppen att använda jod och därmed blockera bildandet av sköldkörtelhormoner i körtlarna.

Antithyreoidemediciner är en av de huvudsakliga behandlingarna för hypertyreos och DTZ. Andra procedurer inkluderar radioaktivt jod (RAI) och kirurgiskt avlägsnande av hela eller delar av sköldkörteln..
I vissa fall föreskriver läkare antyreosläkemedel som en långvarig behandling för DTZ / hypertyreoidism. Vissa studier har visat att cirka 30 procent av patienterna med DTZ har remission efter långvarig behandling med antithyreoidemediciner. Vissa läkare rekommenderar antithyreoidemedicin endast under en kort tid och sedan en mer permanent behandling, såsom sköldkörtelkirurgi eller RAI..

Vilka är de typer av antityreosläkemedel?

Två antyreosläkemedel används för närvarande i Ryssland: tiamazol (mercazolil, tyrosol) och propyltiouracil (vanligtvis förkortat PTU eller propicyl). I Europa används också ett annat antithyreoidemedicin, karbimazol. I vårt land fick han inte mycket distribution..

Thiamazole är det internationella namnet = mercazolyl, tyrosol, metizol, metimazol, etc. - det här är handelsnamn / varumärken.
Tiamazol förhindrar sköldkörteln från att använda jod för att producera sköldkörtelhormoner. Vanligtvis tas en gång om dagen.

Propylthiouracil (PTU): PTU verkar, förhindrar sköldkörteln från att använda jod för att producera sköldkörtelhormoner och förhindrar också att T4 konverteras till T3. Det har en kort tidsperiod för åtgärder, och bör tas två till tre gånger om dagen för att effektivt sänka nivåerna av sköldkörtelhormon.

Karbimazol: karbimazol metaboliseras till mercazolil i kroppen. Liksom mercazolyl begränsar karbimazol sköldkörtelns förmåga att producera sköldkörtelhormoner. Det mest kända märket av karbimazol är neomercazol (Neomercazol). Karbimazol ser mycket ut som verkan av mercazolil.

Hur man tar antithyreoidemedel?

Antithyreoidemediciner fungerar bäst när du kan hålla blodnivån konstant. För att upprätthålla en konstant nivå är det viktigt att ta dosen samtidigt, och om du tar mer än en tablett per dag, fördela din dos jämnt. Som regel tas mercazolil en gång om dagen (eller två gånger om dagen för de med höga doser), och yrkesskolor tas 3 till 4 gånger om dagen eller var 6 till 8 timmar.

Hur snabbt kommer antithyreoidemediciner att fungera??

Det är viktigt att notera att antityreosläkemedel inte blockerar verkan av sköldkörtelhormoner som producerades av körteln innan de tog läkemedlet. Så i allmänhet, även efter att du börjat ta antithyreoidemedlet, kommer sköldkörteln att fortsätta att utsöndra hormoner som redan har bildats, vilket orsakar fortsättningen av symtomen på hypertyreos. Det kan ta ytterligare sex till åtta veckor att normalisera förhöjda sköldkörtelhormoner och minska symtomen på hypertyreos / tyrotoxikos.

Effektiviteten av antityreosläkemedel.

Det uppskattas att hos 25 till 50% av patienterna inträffar ett remissionsstadium när man tar antyroidbrusande läkemedel inom sex månader till ett år. Detta kommer sannolikt att hända om...

  • Du har mild eller subklinisk hypertyreos.
  • Din struma (förstorad sköldkörtel) är liten eller minimal.
  • Du är inte en rökare.
  • Du har inte höga antikroppar.
  • Du är inte ett barn, tonåring eller ungdom.
  • Du har ingen oftalmopati.

Människor som har allvarligare hypertyreos / tyrotoxikos, stor strumpor, rök, har en hög antikroppsnivå, oftalmopati, barn, ungdomar och ungdomar är mindre benägna att få en permanent remission på antityreos läkemedelsbehandling..
Vissa studier har visat att andelen början av remission är högre när du tar antyreosläkemedel under 18 till 24 månader jämfört med 6 till 12 månader, men resultaten är fortfarande kontroversiella.
Även om ungefär 30-40% av patienterna som behandlas med antyroidoid läkemedel förblir i remission, tio år efter avslutad behandling, kommer ungefär hälften av patienterna som har remission att få återfall..

Riktlinjer för att ta läkemedel mot sköldkörtel.

Innan du gör några medicinska tester eller kirurgiska ingrepp, inklusive tandläkare, berätta för din läkare att du tar antyreosmedicin.

Om du tar antyroidbrusande läkemedel, berätta för din läkare om något av följande tecken eller symtom på leverskada finns, inklusive trötthet, svaghet, vaga magsmärta, aptitlöshet, klåda, illamående, gulnad i hud eller ögon, ljus eller mörk avföring urin.

Förutom leverproblem är det sällsynt, men det finns en risk för agranulocytos, ett tillstånd där benmärgen plötsligt slutar att producera vita blodkroppar (vita blodkroppar), vilket ökar risken för allvarliga, till och med livshotande infektioner, blödningar, anemi och andra tillstånd. Några av följande potentiella symtom ska rapporteras omedelbart till din läkare: feber, frossa, ont i halsen, heshet, munsmärta, magsår, hosta, smärtsam urinering, andnöd, svullnad i benen eller lägre ben, svullna lymfkörtlar, svullna salivkörtlar svårighet att urinera, blod i urinen, blåmärken, röda fläckar i huden, svår hudutslag, näsblödningar, svarta avföringar, blodig avföring, ovanlig trötthet, ovanlig svaghet eller någon känsla som orsakar betydande obehag, sjukdom eller svaghet.

Din läkare kommer att kontrollera dina vita blodkroppar för blod, och om det finns tecken på potentiell agranulocytos, kommer din läkare omedelbart att sluta ta ditt antithyreoidemedicin eftersom du riskerar blodförgiftning. De flesta patienter återhämtar sig från agranulocytos om antithyreoidemedlet avbryts och antibiotikabehandling påbörjas..

Agranulocytos förekommer sällan, men de i början av behandlingen, de över 40, de som tar PTU och de i en dos av mercazolil 40 mg eller mer är mest utsatta. För att skydda dig själv, insistera på grundläggande vita blodkroppar innan du börjar behandlingen. Du kan också insistera på att kontrollera dina vita blodkroppar varje gång du donerar blod för hormoner, särskilt i de tidiga stadierna av behandlingen..

Tyrosol ® (Thyrozol ®)

Aktiv substans:

Innehåll

Farmakologisk grupp

Nosologisk klassificering (ICD-10)

3D-bilder

Strukturera

Filmdragerade tabletter1 flik.
kärna
aktiv substans:
tiamazole5 mg
hjälpämnen: kolloidal kiseldioxid - 2 mg; natriumkarboximetylstärkelse - 2 mg; magnesiumstearat - 2 mg; hypromellos 2910/15 - 3 mg; talkpulver - 6 mg; cellulosapulver - 10 mg; majsstärkelse - 20 mg; laktosmonohydrat - 200 mg
filmhölje: järnfärgoxidgult - 0,04 mg; dimetikon 100 - 0,16 mg; makrogol 400 - 0,79 mg; titandioxid - 1,43 mg; hypromellos 2910/15 - 3,21 mg
Filmdragerade tabletter1 flik.
kärna
aktiv substans:
tiamazole10 mg
hjälpämnen: kolloidal kiseldioxid - 2 mg; natriumkarboximetylstärkelse - 2 mg; magnesiumstearat - 2 mg; hypromellos 2910/15 - 3 mg; talkpulver - 6 mg; cellulosapulver - 10 mg; majsstärkelse - 20 mg; laktosmonohydrat - 195 mg
filmhölje: järnfärgoxidgult - 0,54 mg; järnoxid röd oxid - 0,004 mg; dimetikon 100 - 0,16 mg; makrogol 400 - 0,79 mg; titandioxid - 0,89 mg; hypromellos 2910/15 - 3,21 mg

Beskrivning av doseringsformen

5 mg tabletter: ljusgul, rund, bikonvex, filmbelagd, med risker på båda sidor. I tvärsnitt är kärnan vit eller nästan vit.

10 mg tabletter: gråorange, runda, bikonvexa, filmbelagda, med risker på båda sidor. I tvärsnitt är kärnan vit eller nästan vit.

farmakologisk effekt

farmakodynamik

Ett antytroidoid läkemedel stör störningen i syntesen av sköldkörtelhormoner genom att blockera peroxidasenzymet som är involverat i sköldkörteljodering med bildandet av triiod- (T3) och tetrajodtyronin (T4) Denna egenskap möjliggör symptomatisk behandling av tyrotoxikos, med undantag för fall av tyrotoxikos på grund av frisättning av hormoner efter förstörelse av sköldkörtelceller (efter behandling med radioaktiv jod eller med sköldkörtel). Tyrosol ® påverkar inte frisättningen av syntetiserade tyroniner från sköldkörtel folliklar. Detta förklarar den latenta perioden för olika varaktigheter, vilket kan föregå normaliseringen av T-nivån.3 och t4 i blodplasma, d.v.s. klinisk bildförbättring.

Det minskar huvudmetabolismen, påskyndar utsöndring av jodider från sköldkörteln, ökar den ömsesidiga aktiveringen av syntesen och utsöndringen av TSH av hypofysen, vilket kan åtföljas av viss sköldkörtelhyperplasi..

Varaktigheten av en enda dos är nästan 24 timmar.

farmakokinetik

Vid administrering oralt absorberas tyrosol ® snabbt och nästan fullständigt. Cmax i plasma uppnås inom 0,4–1,2 timmar. Det binder praktiskt taget inte till plasmaproteiner. Tyrosol ® ackumuleras i sköldkörteln, där den långsamt metaboliseras. Små mängder tiamazol finns i bröstmjölken. T1/2 - cirka 3-6 timmar, med leversvikt, ökar det. Inget beroende av kinetik på det funktionella tillståndet i sköldkörteln avslöjades. Metabolism av läkemedlet Tyrosol ® utförs i njurarna och levern, utsöndringen av läkemedlet utförs av njurarna och med galla. 70% av Tyrosol ® utsöndras av njurarna inom 24 timmar, med 7-12% oförändrade.

Indikationer för läkemedlet Tyrosol ®

beredning för kirurgisk behandling av tyrotoxikos;

beredning för behandling av tyrotoxikos med radioaktiv jod;

terapi under den latenta verkningsperioden för radioaktivt jod (utförs före början av verkan av radioaktivt jod - i 4-6 månader);

långvarig underhållsterapi av tyrotoxikos, i samband med det allmänna tillståndet eller av enskilda skäl är det omöjligt att genomföra radikal behandling (i undantagsfall);

profylax av tyrotoxikos vid förskrivning av jodpreparat (inklusive fall av användning av jodinnehållande radioaktiva ämnen), i närvaro av latent tyrotoxikos, autonoma adenom eller en historia av tyrotoxikos.

Kontra

överkänslighet mot tiamazol- och tioureaderivat eller någon annan komponent av läkemedlet;

agranulocytos under tidigare karbimazol- eller tiamazolterapi;

granulocytopeni (inklusive historia);

kolestas innan behandlingen påbörjas;

behandling med tiamazol i kombination med natriumlevotyroxin under graviditet;

patienter med sällsynta ärftliga sjukdomar förknippade med galaktosintolerans, laktasbrist eller glukos-galaktos malabsorptionssyndrom (innehåller laktos);

barn från födseln till 3 år.

Med försiktighet: patienter med mycket stor struma, förträngning av luftstrupen (endast kortvarig behandling som förberedelse för operation), leversvikt.

Graviditet och amning

Brist på behandling för hyperfunktion i sköldkörteln under graviditeten kan leda till allvarliga komplikationer, såsom för tidig födsel, foster missbildningar. Hypotyreoidism orsakad av behandling med otillräckliga doser av tiamazol kan leda till missfall.

Tiamazol korsar placentabarriären och kan nå samma koncentration i fosterets blod som hos modern. I detta avseende, under graviditet, bör läkemedlet förskrivas efter en fullständig bedömning av fördelarna och riskerna med dess användning i den minsta effektiva dosen (upp till 10 mg / dag) utan ytterligare administrering av levotyroxinnatrium.

Doser av tiamazol som är betydligt högre än rekommenderat kan orsaka struma och hypotyreos hos fostret, samt minskad kroppsvikt vid födseln.

Under amning kan behandling av tyrotoxikos med läkemedlet Tyrosol ® vid behov fortsättas. Eftersom tiamazol passerar in i bröstmjölk och kan nå en koncentration i den som motsvarar dess nivå i moderns blod, kan en nyfödd utveckla hypotyreos.

Det är nödvändigt att regelbundet övervaka sköldkörtelfunktionen hos nyfödda.

Bieffekter

Frekvensen för biverkningar av läkemedlet uppskattas enligt följande: mycket ofta (≥1 / 10); ofta (≥1 / 100, GIT: mycket sällan - ökade salivkörtlar, kräkningar.

På lever- och gallvägarna: mycket sällan - kolestatisk gulsot och giftig hepatit.

På hudens och subkutana vävnader: mycket ofta - allergiska hudreaktioner (klåda, rodnad, utslag); mycket sällan - generaliserade hudutslag, alopecia, lupusliknande syndrom.

Från muskuloskeletalsystemet och bindväv: ofta - långsamt progressiv artralgi utan kliniska tecken på artrit.

Komplikationer av allmän karaktär och reaktioner på injektionsstället: sällan - feber, svaghet, viktökning.

Samspel

Med utnämningen av tiamazol efter användning av jodinnehållande radiopaque-medel i en hög dos är det möjligt att försvaga effekten av tiamazol.

Jodbrist ökar effekten av tiamazol.

Hos patienter som tar tiamazol för behandling av tyrotoxikos efter att ha nått euthyreoidtillståndet, d.v.s. normalisering av nivåerna av sköldkörtelhormon i blodserum, det kan vara nödvändigt att minska doserna av hjärtglykosider (digoxin och digitoxin), aminofyllin, och också att öka doserna av warfarin och andra antikoagulantia - kumarin och indandionsderivat (farmakodynamisk interaktion).

Litiumpreparat, beta-blockerare, reserpin, amiodaron ökar effekten av tiamazol (dosjustering krävs).

Vid samtidig användning med sulfonamider, metamizolnatrium och myelotoxiska läkemedel ökar risken för att utveckla leukopeni.

Leukogen och folsyra, när de används tillsammans med tiamazol, minskar risken för att utveckla leukopeni.

Gentamicin ökar tiamazols antithyreoideaffekt.

Det finns inga uppgifter om effekten av andra läkemedel på läkemedlets farmakokinetik och farmakodynamik. Man bör emellertid komma ihåg att med tyrotoxikos accelereras ämnesomsättning och eliminering av ämnen. Därför är det i vissa fall nödvändigt att justera dosen av andra läkemedel.

Dosering och administrering

Inuti, efter måltider, utan att tugga, med massor av vätskor.

Den dagliga dosen förskrivs i en dos eller delas upp i 2-3 enstaka doser. I början av behandlingen appliceras enstaka doser under hela dagen vid en strikt definierad tid.

Underhållsdosen ska tas i 1 dos efter frukosten.

Tyrotoxikos: beroende på sjukdomens svårighetsgrad, 20–40 mg / dag av Tyrosol ® i 3–6 veckor. Efter normalisering av sköldkörtelfunktionen (vanligtvis efter 3–8 veckor) byter de till en underhållsdos på 5–20 mg / dag. Från denna tid rekommenderas ett ytterligare intag av levotyroxinnatrium..

Som förberedelse för kirurgisk behandling av tyrotoxikos: 20–40 mg / dag föreskrivs tills euthyreoidtillståndet har uppnåtts. Från denna tid rekommenderas ett ytterligare intag av levotyroxinnatrium..

För att minska den tid som krävs för att förbereda för operationen föreskrivs ytterligare betablockerare och jodpreparat.

Som förberedelse för behandling med radioaktivt jod: 20–40 mg / dag tills euthyreoidtillståndet har uppnåtts.

Terapi under den latenta perioden för verkan av radioaktivt jod: beroende på svårighetsgraden av sjukdomen - 5–20 mg innan påverkan av radioaktivt jod (4–6 månader).

Långvarig tyrostatisk underhållsterapi: 1,25; 2,5; 10 mg / dag med tillsats av små doser levotyroxinnatrium. Vid behandling av tyrotoxikos är behandlingens längd 1,5 till 2 år.

Förebyggande av tyrotoxikos vid förskrivning av jodpreparat (inklusive användning av jodinnehållande radioaktiva ämnen) i närvaro av latent tyrotoxikos, autonoma adenom eller tyrotoxikos i historien: 10–20 mg / dag Tyrosol ® och 1 g kaliumperklorat per dag i 8–10 dagar före jodintag betyder.

Barn. Rekommenderas inte för barn från födseln till 3 år. För barn mellan 3 och 17 år förskrivs läkemedlet Tyrosol ® i en initial dos på 0,3-0,5 mg / kg, som delas upp i 2-3 lika doser dagligen; den maximala rekommenderade dosen för barn som väger mer än 80 kg är 40 mg / dag.

Underhållsdos - 0,2-0,3 mg / kg kroppsvikt per dag, vid behov föreskrivs ytterligare natrium levotyroxin.

Dosering hos gravida kvinnor. Gravida kvinnor förskrivs i lägsta möjliga doser: en enda dos - 2,5 mg, dagligen - 10 mg.

Vid leversvikt förskrivs en minimalt effektiv dos av läkemedlet under noggrann medicinsk övervakning.

När man förbereder patienter med tyrotoxikos för kirurgi, behandlas läkemedlet tills euthyreoidtillståndet uppnås inom 3-4 veckor före den planerade operationdagen (i vissa fall längre) och slutar dagen innan det.

Överdos

Vid långvarig användning av höga doser av läkemedlet kan subklinisk och klinisk hypotyreos utvecklas, liksom en ökning av sköldkörtelns storlek på grund av en ökning av TSH-nivån. Detta kan undvikas genom att reducera dosen av läkemedlet tills tillståndet av eutyreoidism uppnås eller, om nödvändigt, genom ytterligare recept av natriumlevotyroxinpreparat. Som regel observeras spontan återställning av sköldkörtelfunktionen efter avbrytande av läkemedlet Tyrosol ®. Att ta mycket höga doser av tiamazol (cirka 120 mg per dag) kan leda till utveckling av myelotoxiska effekter. Sådana doser av läkemedlet bör endast användas för speciella indikationer (allvarliga former av sjukdomen, tyrotoxisk kris).

Behandling: tillbakadragande av läkemedel, magsköljning, symptomatisk terapi, vid behov, överföring till en annan grupp av antytyreoidemediciner.

speciella instruktioner

För patienter med en signifikant ökning av sköldkörteln, som minskar luftröret, förskrivs Tyrosol ® för en kort tid i kombination med levotyroxinnatrium, eftersom vid långvarig användning är en ökning av struma och ännu större komprimering av luftstrupen möjlig. Noggrann övervakning av patienten är nödvändig (övervakning av TSH-nivå, luftrör). Under behandlingen med läkemedlet krävs regelbunden övervakning av perifert blodbild.

Tiamazol- och tioureaderivat kan minska känsligheten hos sköldkörtelvävnad för strålbehandling. Om plötsligt sväljer att svälja, feber, tecken på stomatit eller furunkulos (möjliga symtom på agranulocytos) under behandling med läkemedlet, bör du sluta ta läkemedlet och kontakta en läkare omedelbart.

Om subkutan blödning eller blödning av oklart ursprung, generaliserad hudutslag och klåda, ihållande illamående eller kräkningar, gulsot, svår epigastrisk smärta och svår svaghet under behandlingen krävs läkemedelsstopp. Vid tidig upphörande av behandlingen är ett återfall av sjukdomen möjligt. Utseendet eller försämringen av endokrin oftalmopati är inte en biverkning av behandlingen med läkemedlet Tyrosol ®, som genomförs korrekt. I sällsynta fall, efter behandlingens slut, kan sen hypotyreos uppstå, vilket inte är en biverkning av läkemedlet, men är förknippat med inflammatoriska och destruktiva processer i sköldkörtelvävnad som uppträder som en del av den underliggande sjukdomen.

Påverkan på förmågan att köra fordon och mekanismer. Tiamazol påverkar inte förmågan att köra fordon och mekanismer.

Släpp formulär

Filmdragerade tabletter, 5 mg och 10 mg. 10 eller 25 tabletter. i en blister av PVC / aluminiumfolie; 2, 4, 5 eller 10 bl. i en kartong.

Tillverkare

Merck KGaA, Tyskland. Frankfurterstrasse 250, 64293 Darmstadt, Tyskland.

Konsumentanspråk och information om negativa händelser bör skickas till LLC Merk: 115054, Moskva, ul. Brutto, 35.

Tel.: (495) 937-33-04; (495) 937-33-05.

Apoteks semestervillkor

Lagringsförhållanden för läkemedlet Tyrosol ®

Förvaras oåtkomligt för barn.

Hållbarhet för läkemedlet Tyrosol ®

Använd inte den efter utgångsdatumet som anges på förpackningen.

Tyrotoxikos syndrom: orsaker, diagnos, behandling

Tyrotoxikos är ett syndrom som förekommer vid olika patologiska tillstånd i människokroppen. Frekvensen av tyrotoxikos i Europa och Ryssland är 1,2%

Tyrotoxikos är ett syndrom som förekommer vid olika patologiska tillstånd i människokroppen. Frekvensen av tyrotoxikos i Europa och Ryssland är 1,2% (Fadeev V.V., 2004). Men problemet med tyrotoxikos bestäms inte så mycket av dess prevalens som av följdernas svårighetsgrad: påverkar metaboliska processer, det leder till utveckling av allvarliga förändringar i många kroppssystem (kardiovaskulär, nervös, matsmältning, reproduktiv, etc.).

Thyrotoxicosis syndrom, som består i överdriven verkan av hormonerna tyroxin och triiodotyronin (T4 och T3) på målorgan, är i de flesta kliniska fall en följd av sköldkörtelpatologi.

Sköldkörteln är belägen på den främre ytan av nacken och täcker framsidan och sidorna av de övre ringarna i luftstrupen. Den är hästskoformad och består av två laterala lober förbundna med en ismus. Läggningen av sköldkörteln sker efter 3-5 veckors embryonal utveckling, och från 10-12 veckor får den förmågan att fånga jod. Eftersom det är den största endokrina körtlarna i kroppen, producerar den sköldkörtelhormoner (TG) och kalcitonin. Sköldkörtelns morfofunktionella enhet är en follikel, vars vägg bildas av ett enda lager epitelceller - tyrocyter och deras sekretionsprodukt - kolloid - finns i lumen.

Thyrocyter fångar jodjonjoner från blodet och, fäster det till tyrosin, avlägsnar de erhållna föreningarna i form av tri- och tetraiodotyroniner i follikelns lumen. De flesta triiodothyronine bildas inte i sköldkörteln själv, utan i andra organ och vävnader genom att jodatom avlägsnas från tyroxin. Den återstående delen av jod efter klyvning fångas igen av sköldkörteln för att delta i syntesen av hormoner.

Regleringen av sköldkörtelfunktionen styrs av hypothalamus, som producerar tyrotropinfrisättande faktor (tyroliberin), under påverkan av vilken det sköldkörtestimulerande hormon hypofysen frigörs, vilket stimulerar sköldkörteln att producera T3 och T4. Det finns en negativ feedback mellan nivån av sköldkörtelhormoner i blodet och TSH, varför deras optimala koncentration i blodet upprätthålls.

Sköldkörtelhormonernas roll:

Orsaker till tyrotoxikos

Ett överskott av sköldkörtelhormoner i blodet kan vara en följd av sjukdomar som manifesteras av hyperfunktion av sköldkörteln eller dess förstörelse - i detta fall beror tyrotoxikos på ett passivt inträde av T4 och T3 i blodet. Dessutom kan det finnas skäl som inte är beroende av sköldkörteln - en överdos av sköldkörtelhormoner, T4- och T3-utsöndrande ovarieteratom, sköldkörtelcancer metastaser (tabell 1).

Hypertyreos. Den första platsen bland sjukdomar åtföljd av ökad bildning och utsöndring av sköldkörtelhormoner upptas av diffus giftig strumpa och multinodulär giftig strumpa..

Diffuse toxic goiter (DTZ) (Bazedov - Gravesjukdom, Pari-sjukdom) är en systemisk autoimmun sjukdom med en ärftlig predisposition, som är baserad på produktion av stimulerande autoantikroppar mot TSH-receptorer lokaliserade på tyrocyter. Den genetiska predispositionen framgår av detektering av cirkulerande autoantikroppar hos 50% av släktingar till DTZ, den frekventa upptäckten av HLA DR3-haplotypen hos patienter och en frekvent kombination med andra autoimmuna sjukdomar. Kombinationen av DTZ med autoimmun kronisk binjurinsufficiens, typ 1-diabetes mellitus, liksom andra autoimmuna endokrinopatier kallas autoimmun polyglandulär typ 2-syndrom. Det är anmärkningsvärt att kvinnor är sjuka 5-10 gånger oftare än män, sjukdomens manifestation förekommer i ung och medelålder. Ärftlig predisposition under påverkan av triggerfaktorer (viral infektion, stress osv.) Leder till uppkomsten av sköldkörtelstimulerande immunoglobuliner i kroppen - LATS-faktorer (långverkande tyreoidstimulator, långverkande sköldkörtelstimulator). Genom att interagera med tyrotropiska hormonreceptorer på tyrocyter orsakar sköldkörtelstimulerande antikroppar en ökning av syntesen av T4- och T3-hormoner, vilket leder till uppkomsten av tyrotoxikos [2].

Multinodulär giftig struma - utvecklas med långvarig kronisk brist på jod i maten. I själva verket är detta en av länkarna i kedjan av successiva patologiska tillstånd i sköldkörteln, som bildas under förhållanden med jodbrist med mild till måttlig svårighetsgrad. Diffus icke-toxisk struma (DNZ) blir en nodulär (multinodulär) icke-giftig strumpa, då utvecklas den funktionella autonomin i sköldkörteln, som är den patofysiologiska grunden för den multinodulära toxiska strumpan. Vid jodbrist utsätts sköldkörteln för den stimulerande effekten av TSH och lokala tillväxtfaktorer, som orsakar hypertrofi och hyperplasi av sköldkörtelens follikulära celler, vilket leder till bildandet av struma (stadium av DNZ). Grunden för utvecklingen av noder i sköldkörteln är mikroheterogeniteten i sköldkörtelceller - olika funktionell och proliferativ aktivitet av sköldkörtelceller.

Om jodbrist kvarstår under många år orsakar stimulering av sköldkörteln, som blir kronisk, hyperplasi och hypertrofi i tyrocyter, som har den mest uttalade proliferativa aktiviteten. Som så småningom leder till uppkomsten av fokalansamlingar av tyrocyter med samma höga känslighet för stimulerande effekter. Under förhållanden med pågående kronisk hyperstimulering leder aktiv sköldkörtelcellsuppdelning och försenade reparationsprocesser mot denna bakgrund till utvecklingen av aktiverande mutationer i sköldkörtelcellens genetiska apparat, vilket leder till deras autonoma funktion. Med tiden leder aktiviteten av autonoma tyrocyter till en minskning av TSH-nivån och en ökning av innehållet i T3 och T4 (fas av kliniskt tydlig tyrotoxikos). Eftersom processen för bildning av funktionell autonomi i sköldkörteln förlängs i tid, manifesteras joderad tyrotoxikos i äldre åldersgrupper - efter 50 år [3, 4].

Tyrotoxikos under graviditet. Frekvensen av tyrotoxikos hos gravida kvinnor når 0,1%. Det främsta skälet är diffus giftig strumpor. Eftersom tyrotoxikos minskar fertiliteten, observeras sällan en allvarlig form av sjukdomen hos gravida kvinnor. Ofta inträffar graviditet under eller efter läkemedelsbehandling av tyrotoxikos (eftersom denna behandling återställer fertiliteten). För att undvika oönskad graviditet rekommenderas preventivmedel för unga kvinnor med tyrotoxikos som får tionamider.

Toxiskt sköldkörteladenom (Plummers sjukdom) är en godartad sköldkörteltumör som utvecklas från follikulära apparater, som autonomt producerar sköldkörtelhormoner. Toxiskt adenom kan förekomma i en befintlig icke-toxisk nod, i samband med detta betraktas nodulär euthyreoidebukse som en riskfaktor för utveckling av toxiskt adenom. Patogenesen av sjukdomen är baserad på autonom hyperproduktion av sköldkörtelhormoner med ett adenom, som inte regleras av sköldkörtelstimulerande hormon. Adenomen utsöndras i stora mängder huvudsakligen triiodotyronin, vilket leder till undertryckande av produktionen av sköldkörtelstimulerande hormon. Detta minskar aktiviteten hos den återstående vävnaden i sköldkörteln som omger adenom.

TSH-utsöndrande hypofyseadenom är sällsynt; de står för mindre än 1% av alla hypofystumörer. I typiska fall utvecklas tyrotoxikos mot bakgrund av normala eller förhöjda nivåer av TSH..

Selektiv resistens av hypofysen mot sköldkörtelhormoner - ett tillstånd där det inte finns någon negativ återkoppling mellan nivån av sköldkörtelhormoner i sköldkörteln och nivån av TSH i hypofysen, kännetecknas av en normal nivå av TSH, en signifikant ökning av nivåerna av T4 och T3 och sköldkörteln (eftersom andra målvävnaders känslighet för sköldkörtelhormoner inte är bruten). Hypofystumören hos sådana patienter visualiseras inte..

Bubbeldrift och koriokarcinom utsöndrar stora mängder korionisk gonadotropin (CG). Chorionisk gonadotropin, liknande struktur som TSH, orsakar en kortvarig undertryckning av den sköldkörtelstimulerande aktiviteten i adenohypophys och en ökning av nivån av fri T4. Detta hormon är en svag stimulant av TSH-receptorer på tyrocyter. När koncentrationen av CG överstiger 300 000 enheter / l (vilket är flera gånger högre än den maximala koncentrationen av CG vid normal graviditet) kan tyrotoxikos uppstå. Avlägsnande av cystisk drift eller kemoterapi av koriokarcinom eliminerar tyrotoxikos. Nivån på CG kan öka signifikant med toxikos hos gravida kvinnor och orsaka tyrotoxikos [1].

Förstörelse av sköldkörteln

Förstörelsen av sköldkörtelceller, i vilka sköldkörtelhormoner kommer in i blodomloppet och, som ett resultat, utvecklingen av sköldkörtel, åtföljs av inflammatoriska sjukdomar i sköldkörteln - sköldkörtel. Dessa är huvudsakligen övergående autoimmun tyroidit (AIT), som inkluderar smärtfri ("tyst") AIT, postpartum AIT och cytokininducerad AIT. Med alla dessa alternativ inträffar fasvisa förändringar i sköldkörteln förknippad med autoimmun aggression: i den mest typiska kursen ersätts fasen för destruktiv tyrotoxikos med en fas av övergående hypotyreoidism, varefter sköldkörtelfunktionen i de flesta fall återställs.

Postpartum tyroiditis uppstår mot bakgrund av överdriven återaktivering av immunsystemet efter naturlig immunsuppression av graviditeten (rebound-fenomen). Den smärtlösa (tysta) formen av sköldkörteln uppträder på samma sätt som postpartum, men bara den provocerande faktorn är okänd, den fortsätter oberoende av graviditeten. Cytokininducerad tyreoidit utvecklas efter administrering av interferferonläkemedel för olika sjukdomar [2].

Utvecklingen av tyrotoxikos är möjlig, inte bara med autoimmun inflammation i sköldkörteln, utan också med dess infektionsskada, när subakut granulomatös sköldkörtel utvecklas. Det tros att orsaken till subakut granulomatös tyreoidit är en viral infektion. Patogener tros vara Coxsackie-virus, adenovirus, påssjukavirus, ECHO-virus, influensavirus och Epstein-Barr-virus. Det finns en genetisk predisposition för subakut granulomatös tyroiditis, eftersom förekomsten är högre hos individer med HLA-Bw35-antigenet. Den prodromala perioden (som varar i flera veckor) kännetecknas av myalgia, lågklassig feber, allmän dålig hälsa, laryngit och ibland dysfagi. Tyrotoxikos-syndrom förekommer hos 50% av patienterna och förekommer i stadiet med uttalade kliniska manifestationer, som inkluderar smärta på ena sidan av den främre ytan av nacken, som vanligtvis strålar till örat eller underkäken på samma sida.

Andra orsaker till tyrotoxikos

Medicinering tyrotoxikos är en vanlig orsak till tyrotoxikos. Ofta föreskriver läkaren alltför stora doser av hormoner; i andra fall tar patienter i hemlighet alltför stora mängder hormoner, ibland i syfte att gå ner i vikt.

T4- och t3-utsöndring av ovarialteratom (ovarialt struma) och stora hormonaktiva metastaser av follikulär sköldkörtelcancer är mycket sällsynta orsaker till tyrotoxikos.

Den kliniska bilden av tyrotoxikos syndrom

Det kardiovaskulära systemet. Det viktigaste målorganet för nedsatt sköldkörtelfunktion är hjärtat. År 1899 myntade R. Kraus uttrycket ”tyrotoxiskt hjärta”, som hänvisar till symptomkomplexet av störningar i hjärt-kärlsystemet orsakat av den toxiska effekten av ett överskott av sköldkörtelhormoner, kännetecknat av utvecklingen av hyperfunktion, hypertrofi, dystrofi, kardioskleros och hjärtsvikt.

Patogenesen av hjärt-kärlsjukdomar vid tyrotoxikos är förknippad med TG: s förmåga att binda direkt till kardiomyocyter, med en positiv inotrop effekt. Genom att öka känsligheten och uttrycket för adrenoreceptorer orsakar sköldkörtelhormoner dessutom betydande förändringar i hemodynamik och utvecklingen av akut hjärtspatologi, särskilt hos patienter med koronar hjärtsjukdom. Det finns en ökning i hjärtfrekvensen, en ökning av slagvolym (UO) och minutvolym (MO), acceleration av blodflödet, en minskning av total och perifer vaskulär motstånd (OPSS) och en förändring i blodtrycket. Systoliskt tryck ökar måttligt, diastoliskt tryck förblir normalt eller lågt, vilket resulterar i ökat pulstryck. Förutom allt ovanstående åtföljs tyrotoxikos av en ökning i volymen av cirkulerande blod (BCC) och erytrocytmassa. Anledningen till ökningen av BCC är en förändring i serumnivån av erytropoietin i enlighet med en förändring i serumnivån för tyroxin, vilket leder till en ökning av massan av röda blodkroppar. Som ett resultat av en ökning i minutvolym och massa av cirkulerande blod, å ena sidan, och en minskning av perifer motstånd, å andra sidan ökar pulstrycket och hjärtbelastningen i diastol.

De huvudsakliga kliniska manifestationerna av hjärtspatologi vid tyrotoxikos är sinus takykardi, förmaksflimmer (MP), hjärtsvikt och metabolisk form av angina pectoris. Om patienten har kranskärlssjukdom (CHD), hypertoni, hjärtfel, kommer tyrotoxikos endast att påskynda förekomsten av arytmier. Det finns ett direkt beroende av MP på sjukdomens svårighetsgrad och varaktighet.

Huvuddelen av sinustakykardi är att den inte försvinner under sömnen och obetydlig fysisk aktivitet ökar hjärtfrekvensen dramatiskt. I sällsynta fall förekommer sinusbradykardi. Detta kan bero på medfödda förändringar eller utarmningen av sinusknutens funktion med utvecklingen av dess svaghetssyndrom.

Förmaksflimmer inträffar i 10-22% av fallen, och frekvensen av denna patologi ökar med åldern. I början av sjukdomen är förmaksflimmer paroxysmal till sin natur, och med utvecklingen av tyrotoxikos kan gå i en konstant form. Hos unga patienter utan samtidig kardiovaskulär patologi, efter subtotal sköldkörtelresektion eller framgångsrik tyrostatisk terapi, återställs sinusrytmen. En viktig roll i patogenesen för förmaksflimmer spelas av elektrolytobalans, mera exakt, en minskning av nivån av intracellulärt kalium i myokardiet, såväl som utarmning av sinusknutens nomotropa funktion, vilket leder till dess utarmning och övergång till en patologisk rytm.

För tyrotoxikos är förmaksrytmstörningar mer karakteristiska, och utseendet på ventrikulära arytmier är endast karakteristiskt för en allvarlig form. Detta kan bero på en högre känslighet hos förmaken för arytmogen effekt av TSH jämfört med ventriklarna, eftersom tätheten för beta-adrenerga receptorer i förmaksvävnaden dominerar. Som regel förekommer ventrikulära arytmier med en kombination av tyrotoxikos med hjärt-kärlsjukdomar. När ihållande euthyreoidism förekommer kvarstår de [5].

Muskuloskeletala systemet. Ökad katabolism leder till muskelsvaghet och atrofi (tyrotoxisk myopati). Patienterna ser utmattade ut. Muskelsvaghet manifesteras när man går, lyfter uppåt, stiger upp från knäna eller lyfter vikter. I sällsynta fall inträffar övergående tyrotoxisk förlamning som varar från flera minuter till flera dagar.

En ökad nivå av sköldkörtelhormoner leder till en negativ mineralbalans med en förlust av kalcium, vilket manifesteras av ökad benresorption och minskad tarmabsorption av detta mineral. Resorption av benvävnad råder över dess bildning, därför ökas koncentrationen av kalcium i urinen.

Hos patienter med hypertyreoidism finns låga nivåer av vitamin D-1,25 (OH) 2D-metabolit, ibland hypercalcemia och en minskning av parathyroidhormon i serum. Kliniskt leder alla dessa störningar till utveckling av diffus osteoporos. Bensmärta, patologiska frakturer, ryggradsbrott och bildning av kyfos är möjliga. Arthropati med tyrotoxikos utvecklas sällan, som en typ av hypertrofisk osteoarthropati med förtjockning av fingrarna i fingrarna och periostealreaktioner.

Nervsystem. Skador på nervsystemet med tyrotoxikos uppstår nästan alltid, därför brukade det kallas "neurotyreoidism" eller "tyroneuros". Det centrala nervsystemet, perifera nerver och muskler är involverade i den patologiska processen..

Exponering för ett överskott av sköldkörtelhormoner leder främst till utveckling av symtom av neurasten karaktär. Klagomål om ökad irritabilitet, ångest, irritabilitet, tvångsmässig rädsla, sömnlöshet, beteendeförändringar - fussiness, tårfullhet, överdriven motorisk aktivitet, förlust av koncentrationsförmåga (patienten växlar plötsligt från en tanke till en annan), emotionell instabilitet med en snabb förändring av humör från agitation är typiska till depression. Äkta psykoser är sällsynta. Inhibitions- och depression-syndrom, kallat "apatisk tyrotoxikos", förekommer vanligtvis hos äldre patienter.

Fobiska manifestationer är mycket karakteristiska för tyrotoxikos. Ofta finns det kardiofobi, klaustrofobi, sociofobi.

Som svar på fysisk och emotionell stress uppstår panikattacker, som manifesteras av en kraftig ökning av hjärtfrekvensen, ökat blodtryck, blek hud, torr mun, frossa, darrande rädsla för döden.

De neurotiska symtomen vid tyrotoxikos är ospecifika, och när sjukdomen utvecklas och förvärras försvinner den och ger plats för allvarlig organskada..

Tremor är ett tidigt symptom på tyrotoxikos. Denna hyperkinesis kvarstår både i vila och under rörelser, och emotionell provokation ökar dess svårighetsgrad. Tremor tar tag i händerna (Maries symptom är tremor från fingrarna på utsträckta armar), ögonlock, tunga och ibland hela kroppen ("telegrafpolssymtom").

När sjukdomen förvärras, trötthet, muskelsvaghet, diffus viktminskning, muskelatrofi framsteg. Hos vissa patienter når muskelsvaghet extrem svårighetsgrad och leder till och med till döden. Det är ytterst sällsynt i fall av svår tyrotoxikos att plötsliga attacker av generaliserad muskelsvaghet (periodisk tyrotoxisk hypokalemisk förlamning), som involverar musklerna i bagagerum och extremiteter, inklusive andningsmuskler, plötsligt kan uppstå. I vissa fall föregås förlamning av attacker av svaghet i benen, parestesi, patologisk muskeltrötthet. Förlamning utvecklas snabbt. Sådana attacker kan ibland vara den enda manifestationen av tyrotoxikos. Elektromyografi hos patienter med periodisk förlamning avslöjar polyfasi, en minskning av handlingspotentialer, förekomsten av spontan aktivitet av muskelfibrer och fasculationer.

Kronisk tyrotoxisk myopati uppstår med en långvarig kurs av tyrotoxikos, kännetecknad av progressiv svaghet och trötthet i de proximala muskelgrupperna i lemmarna, oftast benen. Svårigheter med att klättra trappor, stå upp från en stol och kamma hår noteras. Symmetrisk muskelhypotrofi av de proximala lemmarna utvecklas gradvis..

Tyrotoxiskt exoftalmos. Tyrotoxiskt exoftalmos finns alltid mot bakgrund av tyrotoxikos, oftare hos kvinnor. Ögongapet hos sådana patienter är vidöppen, även om det inte finns någon exoftalmos, eller den överstiger inte 2 mm. En ökning av palpebral sprickan uppstår på grund av tillbakadragning av det övre ögonlocket. Andra symtom kan upptäckas: när man tittar direkt kan en remsa av sclera ibland ses mellan det övre ögonlocket och iris (Dalrymple-symptom). När du tittar ner ligger sänkning av det övre ögonlocket bakom ögongolvens rörelse (Gref-symptom). Dessa symtom beror på en ökning av tonen i de jämna musklerna som höjer det övre ögonlocket. Karakteristiskt är en sällsynt blinkning (Stellwag-symptom), mild skakning av ögonlocken när de stänger, men ögonlocken stängs helt. Räckvidden för de extraokulära musklerna störs inte, fundus förblir normal, ögats funktioner lider inte. Återställningen av ögat är inte svårt. Användningen av instrumentella forskningsmetoder, inklusive datortomografi och kärnmagnetisk resonans, bevisar frånvaron av förändringar i banans mjuka vävnader. De beskrivna symptomen försvinner med en medicinsk korrigering av dysfunktionen i sköldkörteln [6].

Ögonsymtom på tyrotoxikos måste skiljas från en oberoende sjukdom i endokrin oftalmopati.

Endokrin oftalmopati (Graves) - denna sjukdom är förknippad med skador på periorbitala vävnader av autoimmunt ursprung, som i 95% av fallen kombineras med autoimmuna sjukdomar i sköldkörteln. Det är baserat på lymfocytisk infiltration av alla formationer av bana och retroorbital ödem. Det huvudsakliga symptomet på Graves oftalmopati är exoftalmos. Ödem och fibros i oculomotoriska muskler leder till en begränsning av ögongolans rörlighet och diplopi. Patienter klagar över smärta i ögonen, fotofobi, nedsmutsning. På grund av att ögonlocken inte stängs, torkar hornhinnan ut och kan såras. Optisk nervkomprimering och keratit kan leda till blindhet.

Matsmältningssystemet. Matintaget ökar, hos en del patienter uppstår en omättlig aptit. Trots detta är patienter vanligtvis tunna. På grund av ökad peristaltis är avföringen ofta, men diarré är sällsynt.

Det reproduktiva systemet. Tyrotoxikos hos kvinnor minskar fertiliteten och kan orsaka oligomenorré. Hos män undertrycks spermatogenesen och ibland minskar styrkan. Ibland noteras gynekomasti på grund av den snabba perifera omvandlingen av androgener till östrogener (trots den höga testosteronnivån). Sköldkörtelhormoner ökar koncentrationen av könshormonbindande globulin och ökar därmed det totala innehållet av testosteron och östradiol; samtidigt kan serumluteiniserande hormon (LH) och follikelstimulerande hormon (FSH) nivåer vara både förhöjda och normala.

Ämnesomsättning. Patienterna är vanligtvis tunna. Anorexia är karakteristiskt för äldre. Tvärtom, hos vissa unga patienter ökar aptiten, så de går upp i vikt. Eftersom sköldkörtelhormoner förbättrar värmeproduktionen, förbättras värmeöverföringen också genom att svettas, vilket leder till mild polydipsi. Många tolererar inte värme väl. Hos patienter med insulinberoende diabetes mellitus med tyrotoxikos ökar behovet av insulin.

Sköldkörteln är vanligtvis förstorad. Strumpens storlek och konsistens beror på orsaken till tyrotoxikos. I en hyperfunktionell körtel ökar blodflödet, vilket orsakar uppkomsten av lokalt kärlbuller.

Tyrotoxisk kris är en kraftig förvärring av alla symtom på tyrotoxikos, som är en allvarlig komplikation av den underliggande sjukdomen, åtföljd av hyperfunktion i sköldkörteln (i klinisk praxis är detta vanligtvis giftig strumpor). Följande faktorer bidrar till utvecklingen av krisen:

Patogenesen av kris består i överdrivet intag av sköldkörtelhormoner i blodet och allvarlig toxisk skada på hjärt-kärlsystemet, levern, nervsystemet och binjurarna. Den kliniska bilden kännetecknas av en skarp upphetsning (upp till psykos med delirium och hallucinationer), som sedan ersätts av adynamia, dåsighet, muskelsvaghet och apati. Vid undersökning: ansiktet är kraftigt hyperemiskt; ögon vidöppen (uttalad exofthalmos), sällsynt blinkning; riklig svettning, därefter ersatt av torr hud på grund av svår uttorkning; huden är varm, hyperemisk; hög kroppstemperatur (upp till 41–42 ° C).

Högt systoliskt blodtryck (BP), diastoliskt blodtryck reduceras avsevärt, med en långtgående kris sjunker systoliskt blodtryck kraftigt, utvecklingen av akut hjärt-kärlsvikt; takykardi upp till 200 slag per minut går till förmaksflimmer; dyspeptiska störningar intensifieras: törst, illamående, kräkningar, lös avföring. Möjlig utvidgning av levern och utveckling av gulsot. Ytterligare progression av krisen leder till förlust av orientering, symtom på akut binjurinsufficiens. Kliniska symtom på en kris ökar ofta inom några timmar. TSH i blodet kanske inte upptäcks, men nivån på T4 och T3 är mycket hög. Hyperglykemi observeras, värdena urea, kväveökning, syra-basstillståndet och elektrolytkompositionen i blodet förändras - kaliumnivån är förhöjd, natrium - minskar. Leukocytos med en neutrofil förskjutning till vänster är karakteristisk.

Diagnostik

Om man misstänker tyrotoxikos innefattar undersökningen två steg: en bedömning av sköldkörtelfunktionen och en förklaring av orsaken till ökningen av sköldkörtelhormoner.

Bedömning av sköldkörtelfunktionen

1. Total T4 och fri T4 är förhöjda hos nästan alla patienter med tyrotoxikos.

2. Total T3 och fri T3 är också förhöjda. Hos mindre än 5% av patienterna är endast total T3 förhöjd, medan total T4 förblir normal; sådana tillstånd kallas T3-tyrotoxikos.

3. Basal TSH-nivå reduceras kraftigt, eller TSH fastställs inte. Ett prov med tyroliberin är valfritt. Basala TSH-nivåer reduceras hos 2% av äldre personer med euthyreoidism. Normala eller ökade basala TSH-nivåer mot förhöjda nivåer av total T4 eller total T3 indikerar tyrotoxikos orsakad av ett överskott av TSH.

4. Tyroglobulin. En ökning av serrogytroglobulinnivån upptäcks i olika former av tyrotoxikos: diffus giftig strumpa, subakut och autoimmun sköldkörtel, multinodulär toxisk och icke-toxisk struma, endemisk struma, sköldkörtelcancer och dess metastaser. För medullär sköldkörtelcancer är normalt eller till och med reducerat serrogytroglobulin karakteristiskt. Med tyroiditis kan koncentrationen av tyroglobulin i blodserumet inte motsvara graden av kliniska symptom på tyrotoxikos.

Moderna laboratoriemetoder gör det möjligt att diagnostisera två varianter av tyrotoxikos, som ofta är stadier i en process:

5. Absorption av radioaktivt jod (I123 eller I131) av sköldkörteln. För att utvärdera sköldkörtelfunktionen är ett test för att absorbera en liten dos radioaktivt jod inom 24 timmar viktigt. 24 timmar efter intag av en dos av I123 eller I131, upptas isotopupptagningen av sköldkörteln och uttrycks sedan i procent. Man måste komma ihåg att absorptionen av radioaktivt jod väsentligen beror på jodinnehållet i livsmedel och i miljön..

Tillståndet för patientens jodpool reflekterar olika på resultaten av mätning av absorption av radioaktivt jod vid olika sköldkörtelsjukdomar. Hypertyroxinemi med högt upptag av radioaktivt jod är karakteristiskt för giftig struma. Det finns många skäl för hyperthyroxinemia mot bakgrund av en låg mängd radioaktivt jodupptag: överskott av jod i kroppen, sköldkörteln, intag av sköldkörtelhormon, ektopisk produktion av sköldkörtelhormon. Därför, när ett högt innehåll av sköldkörtelhormoner i blodet upptäcks mot bakgrund av låg upptag av I123 eller I131, är det nödvändigt att göra en differentiell diagnos av sjukdomar (tabell 2) [7].

6. Radionuklidescanning. Sköldkörtelens funktionella tillstånd kan bestämmas i ett test med infångning av ett radiofarmaceutiskt medel (radioaktivt jod eller technetium pertechnetat). När du använder jodisotopen är områdena i körtlarna som fångar jod synliga på scintigramen. Icke-fungerande områden visualiseras inte och kallas ”kallt”.

7. Undertryckande test med T3 eller T4. Med tyrotoxikos absorberas absorption av radioaktivt jod från sköldkörteln under påverkan av exogena sköldkörtelhormoner (3 mg levotyroxin en gång inuti eller 75 μg / dag lyothyronin inuti under 8 dagar). Nyligen används detta test sällan, eftersom mycket känsliga metoder för att bestämma TSH och metoder för sköldkörtel scintigrafi har utvecklats. Testet är kontraindicerat vid hjärtsjukdomar och äldre..

8. Ultraljudundersökning (ultraljud), eller ultraljud eller ultraljud. Denna metod är informativ och hjälper signifikant till diagnosen autoimmun sköldkörteln, i mindre utsträckning - diffus giftig strumpor..

Fastställa orsaken till tyrotoxikos

Differensdiagnos av sjukdomar associerade med tyrotoxikos

Av alla skäl som leder till utvecklingen av tyrotoxikos är de mest relevanta (på grund av dess förekomst) diffus giftig strumpor och multinodulär giftig strumpor. Mycket ofta är orsaken till den misslyckade behandlingen av giftig strumpor just felen i den differentiella diagnosen av Graves sjukdom och multinodulär toxisk strumpor, på grund av att behandlingsmetoderna för dessa två sjukdomar är olika. I händelse av att förekomsten av tyrotoxikos hos patienten bekräftades genom hormonell undersökning är det i de flesta fall nödvändigt att differentiera Graves sjukdom och funktionell autonomi i sköldkörteln (nodulär och multinodulär giftig strumpa).

I båda fallen av giftig strumpor bestäms kliniken främst av tyrotoxikos-syndrom. När man gör en differentierad diagnos är det nödvändigt att ta hänsyn till åldersrelaterad egenhet: hos ungdomar, som som regel talar om Graves sjukdom, finns det i de flesta fall en detaljerad klassisk klinisk bild av tyrotoxikos, medan hos äldre patienter, där multinodala infektioner är vanligare i vår region toxisk struma, ofta finns det en oligo- och till och med monosymptomatisk kurs av tyrotoxikos. Exempelvis kan supraventrikulära arytmier, som är förknippade med IHD under lång tid, eller oförklarat subfebrilt tillstånd, vara dess enda manifestation. I de flesta fall är det enligt anamnese, undersökning och klinisk bild möjligt att ställa rätt diagnos. Patientens unga ålder, en relativt kort historia av sjukdomen (upp till ett år), diffus utvidgning av sköldkörteln och svår endokrin oftalmopati är karakteristiska tecken på Graves sjukdom. Däremot kan patienter med multinodulär toxisk strumpa indikera att för många år eller till och med decennier sedan visade de knutande eller diffusa strumpor utan nedsatt sköldkörtelfunktion..

Sköldkörtelscintigrafi: Graves sjukdom kännetecknas av en diffus ökning av infångningen av ett radiofarmaceutiskt medel, med funktionella autonoma "heta" noder eller växling av zoner med ökad och minskad ackumulering upptäcks. Det visar sig ofta att i den multinodulära strumpan är de största noder som upptäcks av ultraljud enligt scintigrafi "kalla" eller "varma", och tyrotoxikos utvecklas till följd av hyperfunktion av vävnaden som omger noderna.

Differentialdiagnos för toxisk strumpor och sköldkörtel orsakar inte speciella svårigheter. Vid subakut granulomatös sköldkörtel är de främsta symtomen: sjukdom, feber, smärta i sköldkörteln. Smärtan strålar ut till öronen, när sväljning eller vridning av huvudet intensifieras. Sköldkörteln under palpationen är extremt smärtsam, mycket tät, knotig. Den inflammatoriska processen börjar vanligtvis i en av sköldkörtelens lober och fångar gradvis den andra loben. Erytrocytsedimentationsfrekvensen (ESR) ökas, antithyroid autoantikroppar, som regel, detekteras inte, absorptionen av radioaktivt jod från sköldkörteln reduceras kraftigt.

Övergående autoimmun tyreoidit (subakut lymfocytisk sköldkörtel) - en förtydligande i historien om förlossning, abort och användningen av interferonpreparat. Det tyrotoxiska (initiala) stadiet av subakut postpartum thyroiditis varar i 4–12 veckor, vilket ger plats för ett hypotyreosstadium som varar i flera månader. Sköldkörtelscintigrafi: det tyrotoxiska stadiet för alla tre typer av övergående tyroiditis kännetecknas av en minskning av ansamlingen av det radiofarmaceutiska. Ultraljud avslöjar en minskning i ekogenicitet hos parenkym.

Akut psykos. I allmänhet är psykos en smärtsam mental störning, som helt eller främst manifesteras av en otillräcklig reflektion av den verkliga världen med beteendestörningar, förändringar i olika aspekter av mental aktivitet, vanligtvis med förekommande fenomen som är ovanliga för den normala psyken (hallucinationer, illusioner, psykomotoriska, affektiva störningar, etc.). Den toxiska effekten av sköldkörtelhormoner kan orsaka akut symptomatisk psykos (dvs som ett av manifestationerna av en allmän icke-infektionssjukdom, infektion och berusning). Nästan en tredjedel av patienterna som är inlagda med akut psykos har ökat T4 och fri T4. Hos hälften av patienter med förhöjda T4-nivåer ökas T3-nivåerna. Efter 1-2 veckor normaliseras dessa indikatorer utan behandling med antithyreoidemediciner. Det föreslås att en ökning av nivåerna av sköldkörtelhormon orsakas av TSH-frisättning. Emellertid sänks nivån av TSH under den första undersökningen av inlagda patienter med psykos eller ligger vid den lägre normala gränsen. Antagligen kan nivån av TSH öka i de tidiga stadierna av psykos (före sjukhusvistelse). I vissa patienter med ett beroende av amfetaminer som är inlagda med akut psykos finns det faktiskt en otillräcklig minskning av TSH-nivåer mot bakgrund av förhöjda T4-nivåer..

Behandling av tyrotoxikos syndrom

Behandling av tyrotoxikos beror på orsakerna som orsakade den.

Giftig strumpor

Behandlingsmetoderna för Graves sjukdom och de olika kliniska alternativen för funktionell sköldkörtelautonomi är olika. Huvudskillnaden är att när det gäller funktionell autonomi av sköldkörteln mot bakgrund av tyrostatisk terapi är det omöjligt att uppnå en stabil remission av tyrotoxikos; efter avbrottet av tyreostatika utvecklas det naturligtvis igen. Således består behandlingen av funktionell autonomi i kirurgiskt avlägsnande av sköldkörteln eller dess förstörelse med användning av radioaktivt jod-131. Detta beror på det faktum att tyrotoxisk terapi med fullständig remission av tyrotoxikos inte kan uppnås, efter avslutande av läkemedlet, kommer alla symptom tillbaka. När det gäller Graves sjukdom i vissa patientgrupper är det möjligt med långvarig remission under konservativ behandling.

Långvarig (18–24 månader) tyreostatisk terapi, som den grundläggande metoden för att behandla Graves sjukdom, kan endast planeras hos patienter med en liten utvidgning av sköldkörteln, i frånvaro av kliniskt betydande nodulära formationer i den. Vid återfall efter en kurs med tyrostatisk terapi är utnämningen av en andra kurs meningslös.

Tyreostatisk terapi

Tiamazol (Tyrosol®). Ett antithyreoidemedicin som stör störningen av syntesen av sköldkörtelhormoner genom att blockera peroxidas, som är involverat i tyrosinjodisering, minskar den interna utsöndringen av T4. I vårt land och i Europa är de mest populära läkemedlen tiamazol. Tiamazol minskar huvudmetabolismen, påskyndar utsöndring av jodider från sköldkörteln, ökar den ömsesidiga aktiveringen av syntesen och utsöndringen av TSH av hypofysen, som åtföljs av viss sköldkörtelhyperplasi. Det påverkar inte tyrotoxikos, som utvecklats till följd av frisättning av hormoner efter förstörelsen av sköldkörtelceller (med sköldkörtelbet).

Verkningstiden för en enda dos Tyrosol® är nästan 24 timmar, så hela den dagliga dosen förskrivs i en dos eller delas upp i två till tre enkla doser. Tyrosol® presenteras i två doser - 10 mg och 5 mg tiamazol i en tablett. Doseringen av Tyrosol® 10 mg gör att du kan halvera antalet tabletter som tas av patienten och därmed öka nivån på patientens efterlevnad.

Propylthiouracil. Det blockerar sköldkörtelperoxidas och hämmar omvandlingen av joniserat jod till dess aktiva form (elementärt jod). Kränker jodering av tyrosinrester i tyroglobulinmolekylen med bildandet av mono- och diiodotyrosin och vidare tri- och tetraiodtyronin (tyroxin). Den extra sköldkörteleffekten är hämning av den perifera omvandlingen av tetraiodothyronin till triiodothyronin. Eliminerar eller försvagar tyrotoxikos. Det har en goitre-effekt (en ökning av sköldkörtelns storlek) på grund av en ökning av sekretionen av det sköldkörtelstimulerande hormonet i hypofysen som svar på en minskning av koncentrationen av sköldkörtelhormoner i blodet. Den genomsnittliga dagliga doseringen av propyltiouracil är 300–600 mg / dag. Läkemedlet tas fraktionellt, var 8: e timme. Yrkesutbildningar samlas i sköldkörteln. Det visades att fraktionerad administration av yrkesskolor är mycket effektivare än en enda dos av hela den dagliga dosen. PTU har en kortare varaktighet än tiamazol.

För långtidsbehandling av Graves sjukdom är det vanligaste schemat "block och ersätt" (ett antityreoidemedicin blockerar aktiviteten i sköldkörteln, levotyroxin förhindrar utvecklingen av hypotyreos). Det har inte fördelar jämfört med tiamazolmonoterapi när det gäller frekvensen av återfall, men på grund av användningen av stora doser av tyrostatisk, tillåter det ett mer tillförlitligt stöd för euthyreoidism; vid monoterapi måste dosen av läkemedlet ofta ändras antingen på ett eller annat sätt.

Vid måttlig tyrotoxikos förskrivs vanligtvis cirka 30 mg tiamazol (Tyrosol®) först. Mot denna bakgrund (efter cirka 4 veckor) är det i de flesta fall möjligt att uppnå euthyreoidism, vilket framgår av normaliseringen av nivån av fritt T4-blod (TSH-nivå kommer att förbli låg under lång tid). Från detta ögonblick reduceras dosen av tiamazol gradvis till en underhållsdos (10-15 mg) och levotyroxin (Eutirox®) tillsätts till behandlingen i en dos av 50-75 mcg per dag. Patienten får den angivna behandlingen under periodisk kontroll av TSH-nivån och fri T4 under 18-24 månader, varefter den avbryts. Vid återfall efter en kurs med tyrostatisk behandling visas patienten radikal behandling: kirurgi eller radioaktiv jodterapi.

Betablockerare

Propranolol förbättrar snabbt patienternas tillstånd genom att blockera beta-adrenerga receptorer. Propranolol sänker något T3-nivån och hämmar den perifera omvandlingen av T4 till T3. Denna effekt av propranolol verkar inte medieras av beta-adrenoreceptorblockad. Den vanliga dosen av propranolol är 20–40 mg oralt var 4–8 timmar. Dosen väljs för att reducera vilopuls till 70–90 min - 1. När symtomen på tyrotoxikos försvinner minskar dosen av propranolol, och när den når euthyreoidism avbryts läkemedlet.

Betablocker eliminerar takykardi, svettningar, skakningar och ångest. Därför komplicerar det att ta betablockerare diagnosen tyrotoxikos.

Andra betablockerare är inte effektivare än propranolol. Selektiva beta1-blockerare (metoprolol) sänker inte T3.

Betablockerare är särskilt indicerade för takykardi, även mot bakgrund av hjärtsvikt, förutsatt att takykardi beror på tyrotoxikos och hjärtsvikt beror på takykardi. Relativ kontraindikation för användning av propranolol - kronisk obstruktiv lungsjukdom.

jodider

En mättad lösning av kaliumjodid i en dos av 250 mg 2 gånger dagligen har en terapeutisk effekt hos de flesta patienter, men efter cirka 10 dagar blir behandlingen vanligtvis ineffektiv (fenomenet "att glida bort"). Kaliumjodid används främst för att förbereda patienter för operationer i sköldkörteln, eftersom jod orsakar en förtätning av körtlarna och minskar blodtillförseln. Kaliumjodid används mycket sällan som ett läkemedel som väljs för långvarig behandling av tyrotoxikos..

För närvarande tenderar fler och fler specialister runt om i världen att tro att målet med den radikala behandlingen av Graves sjukdom är ihållande hypotyreoidism, vilket uppnås genom nästan fullständigt kirurgiskt avlägsnande av sköldkörteln (extremt subtotal resektion) eller genom införande av tillräckliga doser av I131 för detta, varefter patienten föreskrivs ersättningsterapi levotyroxin. En mycket oönskad konsekvens av mer ekonomiska sköldkörtelresektioner är de många fallen av postoperativa återfall av tyrotoxikos.

I detta avseende är det viktigt att förstå att patogenesen för tyrotoxikos vid Graves sjukdom huvudsakligen inte är förknippad med en stor volym hyperfunktionell sköldkörtelvävnad (den kanske inte förstoras alls), utan med cirkulationen av sköldkörtelstimulerande antikroppar som produceras av lymfocyter. Således, när hela sköldkörteln inte avlägsnas under operationen för Graves sjukdom, förblir kroppen "målet" för antikroppar mot TSH-receptorn, som, även efter att sköldkörteln har avlägsnats fullständigt, kan fortsätta att cirkulera i patienten under hela livet. Detsamma gäller för behandling av Graves sjukdom med radioaktiv I131.

Tillsammans med detta tillåter moderna läkemedel av levotyroxin att upprätthålla en livskvalitet hos patienter med hypotyreos, vilket skiljer sig lite från det hos friska människor. Så framställningen av levotyroxin Eutirox® presenteras i de sex mest nödvändiga doserna: 25, 50, 75, 100, 125 och 150 μg levotyroxin. Ett brett spektrum av doseringar gör att du kan förenkla valet av den nödvändiga dosen levotyroxin och att undvika behovet av att krossa tabletten för att få den nödvändiga doseringen. Således uppnås hög doseringsnoggrannhet och, som ett resultat, en optimal nivå av hypotyreoskompensation. Avsaknaden av att krossa tabletter gör att du också kan öka patientens efterlevnad och deras livskvalitet. Detta bekräftas inte bara av klinisk praxis, utan också av uppgifterna från många studier som har riktat denna fråga..

Med tanke på det dagliga intaget av en ersättningsdos av levotyroxin för en patient finns det praktiskt taget inga begränsningar; kvinnor kan planera graviditet och föda utan rädsla för att utveckla ett återfall av tyrotoxikos under graviditeten eller (ofta) efter förlossningen. Tidigare, när det faktiskt fanns metoder för behandling av Graves sjukdom, som involverade mer ekonomiska resektioner i sköldkörteln, ansågs hypotyreos naturligtvis som ett ogynnsamt resultat av operationen, eftersom terapi med djursköldkörtelekstrakt (tyroidin) inte kunde ge tillräcklig kompensation för hypotyreos..

De uppenbara fördelarna med radioaktiv jodterapi inkluderar:

De enda kontraindikationerna: graviditet och amning [4].

Behandling av tyrotoxisk kris. Det börjar med introduktionen av tyreostatiska läkemedel. Den initiala dosen av tiamazol är 30-40 mg per os. Om det inte är möjligt att svälja läkemedlet - administrering genom en sond. En intravenös dropp av 1% Lugol-lösning baserad på natriumjodid (100-150 droppar i 1000 ml 5% glukoslösning) eller 10-15 droppar var 8: e timme inuti är effektiv..

För att bekämpa binjurinsufficiens används glukokortikoidläkemedel. Hydrokortison administreras intravenöst i en dos av 50–100 mg 3-4 gånger dagligen i kombination med stora doser askorbinsyra. Det rekommenderas att betablockerare utnämns i en stor dos (10-30 mg 4 gånger dagligen via munnen) eller intravenöst 0,1% propranolollösning, med början med 1,0 ml under kontroll av puls och blodtryck. Avbryt dem gradvis. Inuti föreskrivs reserpin 0,1-0,25 mg 3-4 gånger om dagen. Vid allvarliga mikrocirkulationsbesvär - Reopoliglyukin, Hemodez, plasma. För att bekämpa dehydrering, föreskrivs 1-2 liter av en 5% glukoslösning, fysiologiska lösningar. Vitaminer tillsättes dropparen (C, B1, B2, B6).

Behandling av övergående autoimmun sköldkörtel i det tyreotoxiska stadiet: utnämningen av tyreostatika visas inte, eftersom det inte finns någon hyperfunktion i sköldkörteln. Vid svåra kardiovaskulära symtom förskrivs betablockerare.

Under graviditet används aldrig I131, eftersom den passerar genom moderkakan, ansamlas i fostrets sköldkörtel (från och med den 10: e graviditeten) och orsakar kretinism hos barnet.

Under graviditet anses propyltiouracil vara det läkemedel som valts, men tiamazol (Tyrosol®) kan användas i en minimalt effektiv dos. Ett ytterligare intag av levotyroxin ("blockera och ersätt" -schemat) visas inte, eftersom det leder till en ökad behov av thyreostatika.

Om subtotal resektion av sköldkörteln är nödvändig, är det bättre att göra det i första eller andra trimestern, eftersom alla kirurgiska ingrepp i tredje trimestern kan orsaka för tidig födsel.

Med korrekt behandling av tyrotoxikos avslutas graviditeten vid födseln av ett friskt barn i 80–90% av fallen. Frekvensen av för tidig födelse och spontan abort är densamma som i frånvaro av tyrotoxikos. ЃЎ

Litteratur

V.V. Smirnov, doktor i medicinska vetenskaper, professor
N.V. Makazan