Gravesjukdom

Graves sjukdom är en av de mest kända sköldkörtelsjukdomarna. År 1835 beskrevs det av amerikanska R. J. Graves. Andra namn på denna sköldkörtelpatologi: Bazedova sjukdom, diffus giftig strumpa, Flayani sjukdom.

I den engelskspråkiga medicinska litteraturen används uttrycket Graves sjukdom oftast, i tyska källor - Bazedova sjukdom.

Förekomsten av diffus giftig strumpa i genomsnitt i Ryssland är 0,1–0,2%. Det är högre bland invånare i regioner med jodbrist. Toppincidensen uppstår vid åldern 20–40 år. Kvinnor lider av Bazedovysjukdom 7-8 gånger oftare än män.

Under de senaste åren har det varit en fortsatt tendens att öka förekomsten av diffus giftig strumpor.

Detta faktum kan förklaras av flera skäl:

  • ansamling av ogynnsamma genetiska faktorer i befolkningen;
  • förändring av levnadsvillkoren;
  • förändring i diet;
  • yrkesrisk;
  • ökat inflytande från solstrålning.

Etiologi och patogenes av sjukdomen

Diffus giftig strumpor är associerad med vissa genetiska mutationer. Den initiala patologin manifesteras under påverkan av negativa effekter (virusinfektioner, överdrivet solljus, stress).

I hjärtat av Graves sjukdom är autoimmun inflammation. Aggression av kroppens egna försvar riktas mot tyrocyter. Huvudmålet för diffus giftig strumpor är TSH-receptorn. Denna struktur är ansvarig för sköldkörtelcellernas uppfattning om påverkan från de centrala endokrina organen (hypofysen och hypotalamus). Vid Graves sjukdom produceras antikroppar mot den sköldkörtelstimulerande hormonreceptorn. De efterliknar stimulerande effekten av hypofysen..

Resultatet är en överdriven ökning av hormonell funktion i sköldkörtelvävnad. Tyroxin och triiodotyronin börjar produceras i klart överskott. En hög nivå av dessa hormoner leder till utveckling av tyrotoxikos..

Autoimmun inflammation i sköldkörteln kombineras ofta med liknande processer i andra vävnader. Den vanligaste kombinationen är endokrin oftalmopati och Graves sjukdom..

Den kliniska bilden av Graves sjukdom

Patientklagomål är vanligtvis förknippade med en förändring i hjärns psykologiska status och aktivitet. Patienterna störs av sömnstörningar (sömnlöshet), ångest, tårfullhet, aggressivitet, irritabilitet, nervositet. Från cirkulationssystemet kan det finnas ökad hjärtfrekvens, utveckling av förmaksflimmer, hypertoni, andnöd, ödem, smärta bakom bröstbenet.

Graves sjukdom påverkar aptiten. På grund av detta ökar många patienter sitt dagliga kaloriintag med mer än två gånger. Metabolism och produktion av värmeenergi ökas också, så patienter med diffus giftig strumpa går gradvis ner i vikt. I svåra fall når viktminskningen 10–20%.

Ett karakteristiskt symptom på diffus giftig strumpor är skakande händer. Skakning kan vara subtil. Det intensifieras om patienten stänger ögonen..

Huden om en Basedovas sjukdom kännetecknas av konstant luftfuktighet. Patienter svettas även i kalla rum.

Mage-tarmkanalen med diffus giftig strumpa är instabil. Spjälkning lider hos patienter: det kan vara halsbränna, diarré, smärta längs tarmarna.

Det reproduktiva systemet påverkas också av tyrotoxikos. Symtom på Graves sjukdom i detta område kan inkludera menstruationsdysfunktion, infertilitet, minskad sexuell lust.

Långvarig tyrotoxikos påverkar mineralmetabolismen och provocerar flera karies, benfrakturer.

Graviditet endokrin oftalmopati

Ögonskador hos diffus giftig strumpor förekommer i mer än 50–70% av fallen. Endokrin oftalmopati är associerad med en autoimmun skada av retrobulbar (orbital) fettvävnad. Ödem i detta anatomiska område är extremt farligt. Det orsakar brus, dvs exoftalmos. Ögat rör sig fram från banan, stängningen av ögonlocken, muskelapparatens aktivitet och blodtillförseln till vävnaderna störs.

Specifika symtom på endokrin oftalmopati kan ses vid undersökning av patienten. Läkarna uppmärksammar:

  • Dalrymple-symptom (överdriven öppning av palpebral sprickan);
  • Shtelvag-symptom (sällsynt blinkning);
  • Grefs symptom (försenad övre ögonlock när man tittar ner);
  • Moebius-symptom (det finns ingen fixering av blicken på ett nära ämne), etc..

I extrema fall kan endokrin oftalmopati leda till skada på synnerven och blindhet. Skador på ögon och fiber i banan med diffus giftig strumpor kan behandlas med medicinering (kortikosteroider). En kosmetisk defekt kan tas bort senare av en plastikkirurg..

Bekräftelse av gravesjukdom

För att diagnostisera sjukdomen används en fysisk undersökning, blodprover, ultraljud i sköldkörteln. I sällsynta fall är det dessutom nödvändigt att genomföra en radioisotopskanning, cytologisk undersökning, röntgen eller datortomografi.

Det viktigaste diagnostiska kriteriet för Basedovas sjukdom är ihållande tyrotoxikos mot bakgrund av en förstorad sköldkörtel.

Tyrotoxikos i analyserna bekräftar en låg nivå av sköldkörtelstimulerande hormon och en hög titer av tyroxin och triiodtyronin.

Sjukdomens autoimmuna natur kan bevisas med hjälp av tester för antikroppar mot TSH-receptorn. Ju högre antikroppstiter, desto större är allvarligheten av inflammation.

Ultraljud visar vanligtvis en stor volym sköldkörtelvävnad, heterogenitet i dess struktur och ökad blodtillförsel.

Sjukdomsbehandling

Behandling av Graves sjukdom börjar med tyreostatika. Dessa läkemedel blockerar syntesen av hormoner i sköldkörteln. Deras dos reduceras gradvis till en underhållsdos. Varaktigheten av en fullständig läkemedelsbehandling är 12-30 månader.

Effektiviteten för konservativ behandling av diffus giftig strumpa är cirka 30-35%. I andra fall framkallar en dosreduktion och läkemedelsavbrott ett återfall av tyrotoxikos. En sådan skadlig kurs av Graves sjukdom är en indikation för radikal behandling..

För att operationen eller radioisotopbehandlingen ska bli framgångsrik behöver patienten noggrann förberedelse (undersökning, hormonell korrigering, behandling av samtidiga sjukdomar).

Resultatet av radikal behandling är oftast hypotyreos. Detta tillstånd kräver kontinuerlig ersättningsterapi med syntetisk tyroxin..

Symtom och behandlingar för Graves sköldkörtelsjukdom

Graves sjukdom, annars en diffus giftig strumpa, är en av de autoimmuna sjukdomarna med en genetisk bas. Orsaken till sjukdomen är inte känd, men kännetecknande för Graves sjukdom är närvaron i blodet av antikroppar som stimulerar sköldkörtelceller, vilket orsakar en ökad produktion av sköldkörtelhormoner..

Symtomen på Graves sjukdom är mycket olika. De flesta av dem är förknippade med hypertyreos, men det finns också karakteristiska symtom på Graves sjukdom. Behandlingen består först av allt i leveransen av tyreostatika, och behandlingen med radioaktivt jod används också..

Orsaker till gravesjukdom

Den exakta orsaken till Graves sjukdom är okänd. Det är tydligt att denna sjukdom är associerad med en autoimmun reaktion. Troligen uppstår sjukdomen från en kombination av många genetiska och miljömässiga faktorer..

Anti-TSHR-antikroppar (TRAb-antikroppar) finns i blodet, riktade mot TSH-receptorer (ett hormon som produceras av hypofysen). Dessa antikroppar stimulerar sköldkörtelceller att producera hormoner - tyroxin och triiodtyronin - vilket resulterar i sköldkörtelhyperaktivitet.

Sköldkörtelproblem.

Graves sjukdom är tio gånger större benägenhet att förekomma hos kvinnor, därför misstänks deltagande av östrogen i dess förekomst. Riskfaktorer inkluderar också stress och tobaksrökning..

Graves sjukdom kan också orsakas av andra auto-aggressiva sjukdomar:

Symtom på gravesjukdom

Symtomen på denna autoimmuna sjukdom är mycket olika. Det finns typiska symtom på hypertyreos, såväl som de som är karakteristiska för Graves sjukdom..

Symtom på gravesjukdom:

  • struma - utvidgning av sköldkörteln. Visas i 80% av fallen av Graves sjukdom. Sköldkörteln förstoras jämnt, mjukt och utan klumpar;
  • ögonskador (oftalmopati) - en grupp av symtom orsakade av inflammation i ögonbalkenas mjuka vävnader. Visas i 10-30% av fallen av sjukdomen. Dessutom visas rodnad i ögonen, svullnad i ögonlocken, överdriven lacrimation;
  • svullnad i skenbenet förekommer hos 1-2% av patienterna som ett resultat av ansamlingen av en slemhinne under huden, vanligtvis på benets främre del.
  • retbarhet;
  • överdriven svettning;
  • värmeintolerans;
  • hjärtklappning och takykardi;
  • ansträngd andning;
  • svaghet, trötthet;
  • nedsatt uppmärksamhet och minne;
  • viktminskning;
  • ökad aptit;
  • handskakning;
  • varm och fuktig hud;
  • oregelbunden menstruation;
  • sömnlöshet;
  • känslomässigt lidande;
  • tillväxtfördröjning, och hos barn förbättrad tillväxt.

Förutom dessa symtom finns det flera specifika symtom som ofta åtföljer oftalmopati:

  • sällsynt blinkning;
  • överdriven utvidgning av ögat mellanrummet och ökningen av det övre ögonlocket;
  • överdriven pigmentering av ögonlocken;
  • ojämn rörelse av ögongloberna när man tittar ner;
  • störning i interaktionen mellan ögongulet och det övre ögonlocket (ögonlocken följer inte upp ögongolvens rörelse).

Komplikationer av oftalmopati är hornhinnesår, diplopi, suddig eller begränsad syn, glaukom, fotofobi eller till och med irreversibel synskada..

Gravesjukdomsbehandling

Diagnos av sjukdomen, förutom medicinsk undersökning, inkluderar en studie av nivån av sköldkörtelhormoner - T3 och fT3 (triiodothyronine) T4 och fT4 (tyroxin).

För behandling av Graves sjukdom används medicinering, tillförsel av tyreostatika eller behandling med strålning, oftast med radioaktivt jod-131.

Greyves sjukdom

Graves sjukdom (BG, Bazedovs sjukdom, diffus giftig strumpa) är en systemisk autoimmun sjukdom som utvecklas till följd av produktionen av antikroppar mot den sköldkörtelstimulerande hormonreceptorn (TSH), som manifesteras kliniskt av sköldkörteln i sköldkörteln med utvecklingen av tyrotoxikos syndrom i kombination med extratyreoid myteropytem, ​​mytopati, mytopy-mytopia (flik 3.5). Sjukdomen beskrevs först 1825 av Caleb Parry, 1835 av Robert Graves och 1840 av Karl von Bazedov.

Flik. 3,5. Gravesjukdom

I Ryssland, tills nyligen, har uttrycket diffus giftig strumpor, som inte är utan ett antal betydande nackdelar, traditionellt använts som en synonym för termen BG. För det första karakteriserar den endast makroskopiska (diffusa strumpor) och funktionella (toxiska) förändringar i sköldkörteln, vilket inte är obligatoriskt för BG: å ena sidan kan det inte finnas någon utvidgning av körtlarna, å andra sidan kan det inte vara diffus. Dessutom kan en diffus ökning av sköldkörteln i kombination med tyrotoxikos uppstå vid andra sjukdomar. Användningen av det bredare begreppet ”sjukdom”, och inte bara giftig strumpor, är mer motiverat, eftersom det mer betonar den systemiska naturen hos den autoimmuna processen. Dessutom används och erkänns begreppet BG över hela världen, och i tyskspråkiga länder är Bazedovs sjukdom.

BG är en multifaktoriell sjukdom där de genetiska egenskaperna hos immunsvaret realiseras mot bakgrund av miljöfaktorer. Tillsammans med en etniskt associerad genetisk predisposition (transport av HLA-B8, -DR3 och -DQA1 * 0501-haplotyper hos européer) är psykosociala och miljömässiga faktorer särskilt viktiga vid patogenesen av HD. Känslomässiga stressfaktorer och exogena faktorer, såsom rökning, kan bidra till förverkligandet av en genetisk predisposition för GB. Rökning ökar risken för att utveckla HD med 1,9 gånger och utvecklingen av endokrin oftalmopati med befintlig HD med 7,7 gånger. BG i vissa fall kombineras med andra autoimmuna endokrina sjukdomar (typ 1 diabetes mellitus, primär hypokorticism); en sådan kombination kallas vanligtvis typ II autoimmun polyglandulärt syndrom (se avsnitt 9.1.2).

Som ett resultat av nedsatt immunologisk tolerans, autoreaktiva lymfocyter (CD4 + och CD8 + T-lymfocyter, B-lymfocyter) med deltagande av vidhäftande molekyler (ICAM-1, ICAM-2, E-selectin, VCAM-1, LFA-1, LFA-3, CD44 ) infiltrera sköldkörtelparenkymet, där ett antal antigener känns igen, vilka presenteras av dendritiska celler, makrofager och B-lymfocyter. Därefter initierar cytokiner och signalmolekyler antigenspecifik stimulering av B-lymfocyter, vilket resulterar i att produktionen av specifika immunoglobuliner mot olika komponenter av tyrocyter börjar. Vid patogenesen av BG är den viktigaste vikten fäst vid bildandet av stimulerande antikroppar mot TSH-receptorn (AT-rTTG) (fig. 3.10).

Fikon. 3,10. Etiologi och patogenes av Graves sjukdom

Till skillnad från de flesta andra autoimmuna sjukdomar finns det ingen förstörelse i GB, utan snarare stimulering av målorganet. I detta fall produceras autoantikroppar mot ett fragment av TSH-receptorn, som är belägen på membranet hos tyrocyter. Som ett resultat av interaktion med en antikropp blir denna receptor aktiv och utlöser en post-receptorkaskad för syntes av sköldkörtelhormoner (tyrotoxikos) och dessutom stimulerar hypertrofi av tyrocyter (utvidgning av sköldkörteln). Av skäl som inte helt förstås infiltrerar sköldkörtel-T-celler som är sensibiliserade för sköldkörtelantigen och orsakar immuninflammation i ett antal andra strukturer, såsom retrobulbar fiber (endokrin oftalmopati), fiber i den främre ytan av underbenet (pretibialt myxödem).

Kliniskt är det mest betydande syndromet som utvecklas i HD på grund av hyperstimulering av sköldkörteln med antikroppar mot TSH-receptorn tyrotoxikos. Patogenesen av förändringar från organ och system som utvecklas med tyrotoxikos består i en signifikant ökning av nivån på basisk metabolism, som över tid leder till degenerativa förändringar. De mest känsliga för tyrotoxikosstrukturer, där

hög täthet av sköldkörtelhormonreceptorer, är det kardiovaskulära (särskilt förmaks-myokardiet) och nervsystemet.

I regioner med normal jodkonsumtion är BG den vanligaste sjukdomen i den nosologiska strukturen av tyrotoxikos-syndrom (om du inte tar hänsyn till sjukdomar som uppstår med kortvarig tyrotoxikos, såsom postpartum tyroiditis, etc.). I regioner med varierande svårighetsgrad av jodbrist tävlar den funktionella autonomin i sköldkörteln med BG i förekomsten av befolkningen (se punkt 3.9.2). Förekomsten av tyrotoxikos i hela regionen med normalt jodintag når 2% bland kvinnor; förekomsten av nya HD-fall är 3 per 1000 kvinnor per år. Kvinnor är sjuka 8-10 gånger oftare, i de flesta fall mellan 30 och 50 år. Förekomsten av GB är densamma bland representanter för de europeiska och asiatiska raserna, men lägre bland Negroid-raserna. Hos barn och äldre är sjukdomen ganska sällsynt.

För BG är i de flesta fall en relativt kort historik karakteristisk: de första symtomen uppträder vanligtvis 4-6 månader innan de går till läkaren och gör en diagnos. Som regel är nyckelklagomål förknippade med förändringar i det kardiovaskulära systemet, det så kallade kataboliska syndromet och endokrin oftalmopati (se punkt 3.5).

Det huvudsakliga symptom på det kardiovaskulära systemet är takykardi och ganska uttalade känslor av hjärtklappning. Tyrotoxikos åtföljs av dilatation av resistiva arterioler och decentralisering av blodcirkulationen. Å ena sidan leder detta till att patienter kan känna hjärtklappning inte bara i bröstet, utan också i huvudet, armarna och magen. Å andra sidan leder ett hyperkinetiskt tillstånd i hjärtat (hög hjärtfrekvens) i kombination med decentralisering av blodcirkulationen till en ökning av pulstrycket (skillnaden mellan systoliskt och diastoliskt blodtryck). Puls i vila med sinus takykardi på grund av tyrotoxikos kan nå 120-130 slag per minut.

Med lång existerande tyrotoxikos, särskilt hos äldre patienter, utvecklas uttalade dystrofiska förändringar i myokardiet, vars vanliga manifestation är ovan-

trikulära rytmstörningar, nämligen förmaksflimmer (flimmer). Denna komplikation av tyrotoxikos utvecklas sällan hos patienter yngre än 50 år. Ytterligare progression av myokardial dystrofi leder till utveckling av ventrikulära myokardieförändringar och kongestiv hjärtsvikt.

Som regel manifesteras kataboliskt syndrom, manifesteras genom progressiv viktminskning (ibland med 10-15 kg eller mer, särskilt hos individer med initial övervikt) mot bakgrund av ökande svaghet och ökad aptit. Patientens hud är varm, ibland finns det svår hyperhidros. Värmekänslan är karakteristisk, patienter fryser inte vid tillräckligt låg temperatur i rummet. Hos vissa patienter (särskilt i ålderdom) kan subfebrilt tillstånd på kvällen upptäckas..

Förändringar i nervsystemet kännetecknas av mental labilitet: episoder av aggressivitet, agitation, kaotisk oproduktiv aktivitet ersätts av tårfullhet, asteni (irritabel svaghet). Många patienter är okritiska för sitt tillstånd och försöker upprätthålla en aktiv livsstil mot bakgrund av ett ganska svårt somatiskt tillstånd. Långt befintlig tyrotoxikos åtföljs av ihållande förändringar i patientens psyke och personlighet. Ett ofta men ospecifikt symptom på tyrotoxikos är en liten tremor: en liten skakning av fingrarna på de utsträckta armarna upptäcks hos de flesta patienter. Vid svår tyretoxemi kan tremor upptäckas i hela kroppen och till och med hindra patientens tal..

Tyrotoxikos kännetecknas av muskelsvaghet och minskad muskelvolym, särskilt de proximala musklerna i armar och ben. Ibland utvecklas en ganska uttalad myopati. En mycket sällsynt komplikation (möjligen en manifestation av GB) är tyrotoxisk hypokalemisk periodisk förlamning, som manifesteras av periodiskt förekommande skarpa anfall av muskelsvaghet. I en laboratorieundersökning, hypokalemi, detekteras en ökning av CPK-nivån. Mer vanlig bland representanter för den asiatiska rasen.

Förstärkning av benresorption leder till utveckling av osteopeniasyndrom och själva tyrotoxikos betraktas som en av de viktigaste riskfaktorerna för osteoporos. Ofta klagomål från patienter är håravfall, spröda naglar.

Förändringar i mag-tarmkanalen utvecklas ganska sällan. Hos äldre patienter kan det i vissa fall vara det

diarre. Vid långvarig allvarlig tyrotoxikos kan dystrofiska förändringar i levern (tyrotoxisk hepatos) utvecklas.

Menstruella oregelbundenheter är sällsynta. Till skillnad från hypotyreos, kan måttlig tyrotoxikos inte åtföljas av en minskning av fertiliteten och utesluter inte möjligheten till graviditet. Antikroppar mot TSH-receptorn passerar placenta, och därför kan barn födda (1%) för kvinnor med BG (ibland år efter radikal behandling) utveckla övergående neonatal tyrotoxikos. Hos män åtföljs ofta tyrotoxikos av erektil dysfunktion..

Vid svår tyrotoxikos har ett antal patienter uttryckt symtom på tyrogen (relativ) binjurinsufficiens, som måste skilja sig från sant. Hyperpigmentering av huden, utsatta kroppsdelar (Ellinek-symptom), arteriell hypotoni läggs till de redan listade symptomen..

I de flesta fall, med BG, ökar storleken på sköldkörteln, som i regel har en diffus karaktär. Ofta ökas järn avsevärt. I vissa fall kan systoliskt knurr höras över sköldkörteln. Icke desto mindre är strumpor inte ett obligatoriskt symptom på HD, eftersom det är frånvarande hos minst 25-30% av patienterna.

Av avgörande betydelse för diagnosen BG är förändringar i ögonen, som diskuteras i avsnitt 3.5 och är ett slags "besök"-

Fikon. 3,11. Utseende av patienter med Graves sjukdom (a, b)

Fikon. 3,12. Pretibialt myxedem (a, b)

kort »BG, dvs. deras upptäckt hos en patient med tyrotoxikos vittnar nästan entydigt exakt om HD och inte om en annan sjukdom. Mycket ofta, på grund av närvaron av svår oftalmopati i kombination med symtomen på tyrotoxikos, är diagnosen GB redan tydlig vid undersökning av patienten (Fig. 3.11).

En annan sällsynt (mindre än 1% av fallen) associerad med HD är pretibialt myxödem (Fig. 3.12). Patogenesen för skada på vävnaden i den pretibiala regionen liknar troligen den hos EOP (se avsnitt 3.5). Huden på den främre ytan av nedre ben blir edematös, förtjockad, purpurröd ("apelsinskal"), ofta åtföljd av erytem och klåda.

Den kliniska bilden av tyrotoxikos kan ha avvikelser från den klassiska versionen. Så om det i ung BG finns en detaljerad klinisk bild, är äldre patienter ofta oligo eller till och med monosymptomatisk (hjärtrytmstörning, subfebrilt tillstånd). Med den så kallade "apatiska" versionen av förloppet med BG, som förekommer hos äldre patienter, inkluderar kliniska manifestationer aptitlöshet, depression, fysisk inaktivitet.

En mycket sällsynt komplikation av HD (extremt sällsynta andra sjukdomar som uppstår med tyrotoxikos) är tyrotoxisk kris, vars patogenes inte är helt klar, eftersom En kris kan utvecklas utan en oöverkomlig ökning av nivån av sköldkörtelhormoner i blodet. Orsaken till tyrotoxisk kris kan vara

samtidig akut infektionssjukdom med BG, kirurgisk ingripande eller terapi med radioaktivt jod mot bakgrund av svår tyrotoxikos, annullering av tyrostatisk terapi, införande av ett kontrasterande jodinnehållande läkemedel till patienten. Kliniska manifestationer av tyrotoxisk kris inkluderar en kraftig ökning av symtomen på tyrotoxikos, hypertermi, förvirring, illamående, kräkningar och ibland diarré. Sinus takykardi på över 120 slag / min registreras. Förmaksflimmer, högt pulstryck, följt av svår hypotoni, noteras ofta. Den kliniska bilden kan domineras av hjärtsvikt, andningsbesvärssyndrom. Manifestationerna av relativ binjurinsufficiens i form av hyperpigmentering av huden uttrycks ofta. Huden kan vara icterisk på grund av utvecklingen av giftig hepatos. I en laboratorieundersökning, leukocytos (även i frånvaro av en samtidig infektion), måttlig hyperkalcemi, kan en ökning av nivån av alkaliskt fosfatas upptäckas. Dödligheten i tyrotoxisk kris når 30-50%.

De diagnostiska kriterierna för BG inkluderar:

1. Laboratoriebekräftad tyrotoxikos (TSH?, T4 och / eller T3?).

2. Endokrin oftalmopati (60-80% av fallen).

3. Diffus ökning i sköldkörtelvolym (60-70%).

4. Diffuse förbättring 99m Tc enligt sköldkörtel scintigraphy.

5. Förhöjda nivåer av antikroppar mot TSH-receptorn.

I det första stadiet av diagnosen hypertoni är det nödvändigt att bekräfta att patientens kliniska symtom (takykardi, viktminskning, tremor) beror på tyrotoxikos syndrom. För detta ändamål utförs ett hormontest som detekterar en minskning eller till och med fullständigt undertryckande av TSH-nivåer och en ökning av T4- och / eller T3-nivåerna. Ytterligare diagnos syftar till att differentiera BG från andra sjukdomar som uppstår med tyrotoxikos. I närvaro av en kliniskt uttalad EOP är diagnosen GB nästan uppenbar. I vissa fall, i frånvaro av ett tydligt bildförstärkningsrör, är det vettigt att utföra sin aktiva sökning med hjälp av instrumentella metoder (ultraljud och MR-banor).

Ultraljud för BG avslöjar som regel en diffus ökning av sköldkörteln och hypoekogen, kännetecknande för alla dess autoimmuna sjukdomar-

nost. Bestämning av sköldkörtelvolym är nödvändig utöver att välja en behandlingsmetod, eftersom prognosen för konservativ tyrostatisk behandling för stora strumpor är ganska dålig. Sköldkörtelscintigrafi i typiska fall (tyrotoxikos, EOP, diffus struma, patientens unga ålder) är inte nödvändigt. I mindre uppenbara situationer möjliggör denna metod att differentiera BG från sjukdomar som uppstår med destruktiv tyrotoxikos (postpartum, subakut sköldkörtel, etc.) eller från funktionell autonomi i sköldkörteln (multinodulär toxisk strumpor med "heta" noder).

Hos HD upptäcks inte minst 70-80% av patienterna cirkulerande antikroppar mot sköldkörtelperoxidas (AT-TPO) och tyroglobulin (AT-TG), men de är inte specifika för denna sjukdom och finns i någon annan autoimmun sköldkörtelpatologi (autoimmun sköldkörtel), postpartum tyroiditis). I vissa fall kan en ökning av nivån av AT-TPO betraktas som ett indirekt diagnostiskt tecken på BG när det gäller dess differentiella diagnos av icke-autoimmuna sjukdomar som uppstår med tyrotoxikos (funktionell autonomi i sköldkörteln). Ett ganska specifikt test för diagnos och differentiell diagnos av GB är att bestämma nivån av antikroppar mot TSH-receptorn, som ges den huvudsakliga patogenetiska betydelsen vid denna sjukdom. Icke desto mindre bör det noteras att dessa antikroppar i vissa fall inte upptäcks hos patienter med öppen hypertoni på grund av bristfälle av relativt nyligen testa system.

Differentialdiagnos av HD och sjukdomar med liknande symtom som uppstår med normal sköldkörtelfunktion (förmaksflimmer på bakgrund av aterosklerotisk kardioskleros) är enkel på grund av tillgängligheten av hormonella studier som utvärderar sköldkörtelfunktionen. De huvudsakliga svårigheterna uppstår vid differentiell diagnos av GB och andra sjukdomar som uppstår med tyrotoxikos. I detta avseende, såsom anges, kan närvaron av endokrin oftalmopati, som inte förekommer vid andra sjukdomar, vara till stor hjälp vid diagnosen GB.

I fall av subakut sköldkörtel, såväl som andra sjukdomar som uppstår med destruktiv tyrotoxikos (postpartum, tyst och cytokinduserad sköldkörtel, amiodaroninducerad tyrotoxikos typ 2), bestämmer sköldkörtel scintigrafi en minskning eller till och med fullständig frånvaro av infångning av radiofarmaceutiskt.

Dessutom kännetecknas subakut sköldkörteln av en ljus klinisk bild (smärtsyndrom) och en ökning av ESR. Funktionell autonomi i sköldkörteln, kliniskt oftast representerad av multinodulär toxisk strumpa, manifesterar sig i ålderdom (oftast efter 50-60 år); sköldkörtelscintigrafi avslöjar "heta" noder, det finns inga tecken på en autoimmun patologi (AT-TPO, AT-TG,

Vissa svårigheter kan uppstå vid diagnosen HD hos gravida kvinnor. Normalt, under graviditet, som åtföljs av hypertimulering av sköldkörteln huvudsakligen på grund av korionisk gonadotropin, finns det hos många kvinnor (cirka 30%) en minskning av TSH-nivån under normala, och hos vissa (2%), tillsammans med detta, finns det en liten ökning av nivån av fri T4. Differentieringen av denna situation (övergående gestational hypertyreos) från BG möjliggör frånvaron av EOP och de mest typiska symptomen på tyrotoxikos, samt gradvis normalisering av förändrade parametrar enligt dynamisk observation. Det bör noteras att under graviditet hos alla kvinnor överskrider nivån av total T4 signifikant normen, vilket är förknippat med en ökning av TSH under påverkan av ett överskott av östrogen. För att bedöma sköldkörtelfunktionen under graviditeten bör nivån av fri T4 och TSH användas. Konstgjord (patient som tar stora doser av thyreoideahormonpreparat) tyrotoxikos från BG kännetecknas av en minskning av ansamlingen av radiofarmaceutiska medel enligt scintigrafi och frånvaron av en ökning av tyroglobulinnivån som är karakteristisk för de flesta sjukdomar åtföljt av sköldkörtelhyperfunktion.

Det finns tre metoder för behandling av HD (konservativ behandling med tyreostatiska läkemedel, kirurgisk behandling och 131 I-terapi), medan ingen av dem är etiotropisk. I olika länder är andelen att använda dessa behandlingar traditionellt olika. I europeiska länder och Ryssland är konservativ terapi med tyreostatika alltså den mest accepterade som den primära behandlingsmetoden; i USA får den stora majoriteten av patienterna 131 I-terapi.

Konservativ terapi utförs med användning av tioureapreparat, som inkluderar tiamazol (mercazolil, tyrosol,

metisol) och propyltiouracil (PTU, propitsil). Båda läkemedlets verkningsmekanism är att de aktivt samlas i sköldkörteln och blockerar syntesen av sköldkörtelhormoner på grund av hämningen av sköldkörtelperoxidas, som utför tillsats av jod till tyrosinrester i tyroglobulin. Det finns ganska motstridiga bevis för att tiamazol parallellt har en viss immunmodulerande effekt, vilket i vissa fall bidrar till eftergivandet av sjukdomen.

Tyrostatisk terapi kan förskrivas antingen när det gäller att förbereda patienten för andra behandlingsmetoder (kirurgi), som utförs mot bakgrund av euthyreoidism, eller i form av en kurs av tyrostatisk terapi som varar 12-18 månader. Det bör betonas att medan du tar tyreostatiska läkemedel, kan ett gradvis eutyreoidtillstånd uppnås i nästan alla patienter: fall av resistens mot tyreostatika är kassi.

Långvarig (12-18 månader) konservativ terapi är vettigt att planera långt ifrån alla patienter. Först och främst talar vi om patienter med en måttlig ökning av sköldkörtelvolymen (upp till 35-40 ml); med stor struma, efter avskaffandet av tyreostatika, kommer tyrotoxikos oundvikligen att utvecklas. Dessutom bör konservativ behandling inte planeras hos patienter med allvarliga komplikationer av tyrotoxikos (förmaksflimmer, svår osteoporos, etc.). Utnämningen av upprepade behandlingskurser med utveckling av ett återfall av tyrotoxikos efter 12-18 månaders tyrostatisk terapi är praktiskt taget kompromisslöst och osäkert för patienten..

Om patienten är planerad att genomgå en tyrostatisk behandling, förskrivs initialt tionamider i relativt stora doser: 30-40 mg tiamazol (för 1-2 doser) eller yrkesskolor - 300-400 mg (för 3 doser). Mot bakgrund av sådan behandling, efter 4-6 veckor, hos 80-90% av patienterna med måttlig tyrotoxikos, är det möjligt att uppnå ett euthyreoidtillstånd, vars första tecken är normaliseringen av nivån av fri T4 och T3. TSH-nivåer kan förbli låga under lång tid. Under perioden tills eutyreoidism uppnås, och ofta under en längre period, är det tillrådligt för de flesta patienter att använda betablockerare (propranolol - 120-180 mg / dag, atenolol - 50-100 mg / dag), som snabbt nog stoppar många kardiovaskulära symtom tyreotoxikos. Efter

normaliseringen av nivån av den fria T4-dosen av thyreostatika reduceras till ett underhåll (5-15 mg tiamazol per dag). I framtiden är två alternativ för tyrostatisk terapi möjliga. Det första alternativet (”blockeringsschema”) innebär utnämning av ett litet (5-10 mg / dag tiamazol) tyreostatisk läkemedel ensam. I det andra alternativet ("blockera och ersätt" -schema) föreskrivs levotyroxin (L-T4) tillsammans med en relativt stor dos tyreostatisk (10-20 mg tiamazol), vilket förhindrar patienten från att utveckla läkemedelshypotyreos. Kriteriet för att behandlingen är tillräcklig är det ihållande upprätthållandet av en normal nivå av T4 och TSH (den senare kan återgå till det normala inom några månader från början av behandlingen).

Underhållsterapi varar från 12 till 18 månader. Under hela behandlingen måste patienten bestämma nivån på leukocyter och blodplättar. En sällsynt men formidabel komplikation av tionamider (både tiamazol och PTU) är agranulocytos, mycket sällan isolerad trombocytopeni. Efter behandlingen avbryts läkemedlen; oftast återfall utvecklas under det första året efter avslutad terapi. Sannolikheten för återfall även hos patienter med en liten initial ökning av sköldkörteln är ganska hög och når 70-75%. I händelse av ett återfall av tyrotoxikos, såväl som om patienten från början inte uppfyller kriterierna som gör det möjligt att genomföra långvarig tyrostatisk behandling, visas han radikal behandling: kirurgi eller terapi 131 I.

Målet med kirurgisk behandling, liksom 131 I-terapi, är att ta bort nästan hela sköldkörteln, å ena sidan, säkerställa utvecklingen av postoperativ hypotyreoidism (som är ganska lätt kompenserad), och å andra sidan eliminera alla möjligheter till återfall av tyrotoxikos. För detta ändamål rekommenderas en sköldkörtelektomi eller en extremt subotal sköldkörtelresektion (med en sköldkörtelrester på högst 2 ml), som ur funktionell synvinkel är identisk med sköldkörtelektomi (i båda fallen är resultatet hypotyreos).

I de flesta länder i världen får majoriteten av patienter med HD såväl som med andra former av toxisk struma radioaktiv terapi 131 I som den huvudsakliga metoden för radikal behandling, vilket beror på att metoden är effektiv, icke-invasiv, relativt

billigt, utan de komplikationer som kan utvecklas under sköldkörtelkirurgi. De enda kontraindikationerna för behandling av 131 I är graviditet och amning. I betydande mängder ackumuleras 131 I endast i sköldkörteln; efter att ha kommit in i det börjar det att ruttna med frisläppandet av betapartiklar, som har en banlängd på cirka 1-1,5 mm, vilket ger lokal strålningsförstörelse av tyrocyter. En betydande fördel är att behandling med 131 I kan utföras utan föregående beredning med tyreostatika. När målet med behandlingen är att förstöra sköldkörteln i BG, beräknas terapeutisk aktivitet med hänsyn till sköldkörtelvolymen, maximalt upptag och halveringstid på 131 I från sköldkörteln baserat på den uppskattade absorberade dosen på 200-300 Grå. Med en empirisk inställning föreskrivs en patient utan preliminära dosimetriska studier med liten struma cirka 10 mCi, med en större strum, 15-30 mCi. Hypotyreoidism utvecklas vanligtvis inom 4-6 månader efter administrering av 131 I.

Den allmänna behandlingsregimen för HD visas i fig. 3,13. Denna metod för behandling av denna sjukdom är mest accepterad i europeiska länder och i Ryssland. Tillsammans med de listade faktorerna kan valet av behandlingsalternativ för HD bestämmas som enskilda egenskaper hos patienten

Fikon. 3,13. System för behandling av gravsjukdomar

(väldigt stor strumpa, samtidig patologi, graviditetsplanering), samt sociala faktorer.

Ett särdrag i behandlingen av HD under graviditet är att tyreostatisk (företräde ges till yrkesskolor, som tränger igenom morkakan) ges i den minsta nödvändiga dosen (endast enligt "block" -schemat), vilket är nödvändigt för att hålla fri T4-nivå vid den övre gränsen för normal eller något högre henne. När graviditeten ökar minskar vanligtvis behovet av tyreostatika och de flesta kvinnor tar inte läkemedlet alls efter 25-30 veckor. De flesta av dem utvecklar emellertid ett återfall efter leverans (vanligtvis efter 3-6 månader).

Behandling av tyrotoxisk kris innebär intensiva åtgärder med utnämning av stora doser av thyreostatika. Yrkesskolor föredras i en dos på 200-300 mg var 6: e timme, om det är omöjligt att självständigt ta patienten genom ett nasogastriskt rör. Dessutom förskrivs ß-blockerare (propranolol: 160-480 mg per dag os eller iv i en dos av 2-5 mg / timme), glukokortikoider (hydrokortison: 50-100 mg var 4: e timme eller prednisolon (60 mg / timme) dagar), avgiftningsterapi (saltlösning, 10% glukoslösning) under kontroll av hemodynamik. En effektiv metod för att behandla tyrotoxisk kris är plasmaferes.

Om den inte behandlas är den ogynnsam och bestäms av gradvis utveckling av förmaksflimmer, hjärtsvikt, utmattning (marantisk tyrotoxikos). Vid normalisering av sköldkörtelfunktionen är prognosen för tyrotoxisk kardiomyopati gynnsam - hos de flesta patienter regresser kardiomegali och sinusrytmen återställs. Sannolikheten för återfall av tyrotoxikos efter en 12-18-månaders kurs med tyrostatisk behandling är 70-75% av patienterna.

Diffus giftig struma (Graves sjukdom): orsaker, grader, behandling

Diffus giftig strumpa är en sjukdom som är det viktigaste elementet i det endokrina systemet - sköldkörteln, som uppstår som ett resultat av överdriven aktivitet av egna celler, vars fiende är det mänskliga immunsystemet. Genom att producera de hormoner som krävs för normal funktion utsätts sköldkörteln för den negativa effekten av sina egna celler, som den felaktigt tar för främmande och kämpar med dem. Konsekvensen av denna resistens är förekomsten av autoimmun inflammation - sköldkörteln, vilket provocerar en enhetlig förändring i sköldkörteln uppåt.

Det första omnämnandet av Graves sjukdom

För första gången beskrevs sjukdomen som rörde upp Europa 1835 av läkaren Robert Graves. Han kombinerade det förtryckta tillståndet, otillräcklighet i handlingar, förtydligande av relationer och familjens demontering med ett koncept - tyrotoxikos (annars - Gravesjukdom, diffus giftig strumpa).

Det finns flera faktorer för förekomsten av antikroppar. En version antyder att patienter har "felaktiga" receptorer för den sköldkörtelstimulerande hormon hypofysen (TSH), som definieras av immunsystemet som främmande organ. Eller direkt har immunsystemet själv en defekt som förhindrar inneslutning av skydd i förhållande till sina egna celler. Bildningen av antikroppar kan också vara resultatet av en sjukdom.

Källor till problemet

Anledningarna till att Graves sjukdom förefaller är tvetydiga. Bland dem är följande:

  • Ärftlig faktor.
  • Brist på jod i kroppen.
  • Negativa miljöförhållanden.
  • Stressfulla situationer.
  • ÖNT-sjukdomar.
  • Huvud skador.
  • Infektionssjukdomar av allmän karaktär.

Oftast är ett område med brist på jod i atmosfären orsaken till att befolkningen har en massiv diffus giftig strumpa. De grader som sjukdomen klassificeras beror på bildningens storlek och tecken på skada:

  • 1 grad. En visuellt förstorad sköldkörteln utsöndras inte utan den palperas.
  • 2 grader. Sköldkörteln kan ses när man sväljer..
  • 3 grader. Sköldkörteln förändrar i samband med sin egen deformation halsens yttre struktur.

Graves sjukdom drabbar oftast kvinnor i åldrarna 30 till 50 år. Detta beror på kroppens fysiologiska specificitet, utsatt för upprepad ansträngning (graviditet, förlossning, amning). Med hänsyn till den ärftliga arten av sjukdomen är det mycket viktigt att snabbt identifiera en gravid kvinna med hypertyreos, vars behandling är att normalisera den hormonella nivån genom att använda speciella läkemedel som inte tränger igenom placentabarriären, vilket inte kommer att påverka bildningen av sköldkörteln i ett ofött barn.

Processen för sjukdomsförloppet

Enligt symtomen manifesteras Graves sjukdom i tecken på en autoimmun reaktion och extremt aktiv sköldkörtelfunktion. Med andra ord finns det ett visst arsenal av hormoner som, vid behov, kommer in i follikeln, som är en samling av sköldkörtelceller. Den möjliga verkan av ogynnsamma faktorer provoserar frisättningen av hormonet tyroxin utåt, vilket orsakar hypertyreos, där behandlingen kräver komplex behandling. En gång i blodet genom den inflammerade sköldkörteln, som når en betydande koncentration i den, orsakar tyroxin de första manifestationerna av sjukdomen, som i detta fall kallas subakut sköldkörtel..

Förekomsten av toxiskt adenom, som är en självverkande nod som producerar hormoner T3 och T4. Anledningen till utseendet i detta fall är ett kraftigt ökat intag av jod med en lång existerande brist på detta spårelement.

Tecken på sjukdom

Graves sjukdom, vars symtom påverkar hela kroppen, beskrevs av en läkare Adolf von Bazedov, som gav henne ett annat namn: Bazedovs sjukdom. Karakteristiska tecken på ett problem är följande:

  • En förtjockning av nacken, smärtfri när man palperar, samt närvaron av strumpor, som kan manifestera sig som en hel formation eller i form av separata noder (multinodulär struma).
  • Snabb hjärtfrekvens och takykardi. Uttryckt av en stark hjärtslag, agitation och sömnlöshet..

Ett sorgligt exempel på ett nederlag av immunsystemet är en kollega och hustru V.I. Lenin - Nadezhda Konstantinovna Krupskaya. Bazedovas sjukdom korsade denna kvinnas liv med en svart stroke och tragiskt gick sitt öde. Manifestationen av sjukdomen uttrycktes i utbuktade ögon och brist på förmåga att känna glädjen av moderskap.

Graden av skada på sköldkörteln

Beroende på svårighetsgraden av Bazedovs sjukdom, vars orsaker främst beror på en ärftlig faktor och dåliga miljöförhållanden, finns det tre typer: milt, måttligt och svårt, olika viktminskning, närvaron av strumpor och graden av skada på det kardiovaskulära systemet.

  • En mild grad kännetecknas av en förlust på 10% av kroppsvikt och en puls på cirka 100 slag per minut, samt en minskning av prestanda och koncentration. Människan kännetecknas av snabb trötthet, takykardi och lätt viktminskning..
  • Medium. Med viktminskning på upp till 20% av den totala kroppsvikt och puls från 100 till 120 slag per minut ser man uttalad känslomässig excitabilitet.
  • Svår scen. Det kännetecknas av funktionsfel i hjärt-kärlsystemets funktion, förlust av effektivitet, nedsatt leverfunktion och mentala problem. Viktminskningen överstiger 20% och pulsen rullar över 120 slag.
  • Kritisk Alla indikatorer når gränsen med en fullständig förlust av prestanda och allvarliga kroppskondition.

Diagnostik

Graves sjukdom (diffus giftig struma), som diagnostiseras av en endokrinolog, är en farlig sjukdom. Det första steget för att identifiera ett problem involverar en metod för palpation av sköldkörteln med dess ytterligare ultraljudundersökning.

Autoimmuna sjukdomar, vars symtom påverkar alla kroppssystem, kräver komplex och långvarig behandling, och chansen för en fullständig återhämtning är 50%.

Sätt att eliminera sjukdomen

Graves sjukdom, vars behandling utförs på tre sätt, kan kategoriskt inte behandlas oberoende för att undvika komplikationer. Behandlingsmetoderna är följande:

    Medicin. Det används som en oberoende behandling och som en förberedelse för radikal terapi. Kampen mot sjukdomen sker genom användning av tyreostatiska läkemedel. Dessa inkluderar t.ex. Merkazol, Propitsil, Tyrozol. Genom att undertrycka funktionen hos sköldkörteln, med rätt dosering, hjälper de till att lindra symtomen på sjukdomen. Användningen av stora volymer av läkemedlet kan bara förvärra utvecklingen av hyperterios.

Tyrotoxikos i ung ålder

Även barn är benägna att tyrotoxikos, och de exakta orsakerna till dess utseende har inte identifierats. Det föreslås att detta kan bero på exponering för infektionssjukdomar eller kronisk tonsillit..

Behandling av diffus toxisk struma hos barn kräver en kontinuerlig (från 1,5 till 3 år) kontinuerlig administrering av tyreostatika - läkemedel som normaliserar sköldkörtelfunktionen.

Med ökad nervositet förskrivs patienten läkemedel av brom, morwort, valerian, lugnande örter och Novopassit. Om sjukdomen är allvarlig, sedan lugnande medel.

Svår hepatit behandlas med hormondroppar ("Dexametason") eller glukokortikoidhormoner ("Prednisolon").

När man eliminerar sjukdomen är det mycket viktigt att följa en proteinrik diet och begränsa salt och vätska om det finns en uttalad hepatit. Barn behandlas inte med radioaktivt jod. Kirurgisk ingrepp är endast möjlig med stor strum och avancerad sjukdom.

Möjliga komplikationer

Graves sjukdom (Bazedovs sjukdom) kan vara full av följande komplikationer:

  • Utseendet av diabetes mellitus, som orsakas av en minskning av produktionen av insulin i kroppen, vilket provocerar en ökning av koncentrationen av glukos i blodet.
  • Brott mot menstruationscykler hos kvinnor, upp till deras absoluta försvinnande.
  • Minskad libido och styrka hos det starkare könet.
  • Myokardial dystrofi. Uttryckt i brott mot andnings- och hjärtslagets rytm (vid arytmier) orsakar det omvandlingen av det ventrikulära myokardiet, ihållande lunginflammation och hjärtkleros.
  • Kataboliskt syndrom. Det uttrycks av kraftig viktminskning med ökad aptit, överdriven svettning (hyperhidrosis), fel i kroppens temperaturregim (värmekänsla även vid mycket låga temperaturer), vilket höjer kroppstemperaturen till 38 grader på kvällen.
  • osteopeni Vid långvarig användning av läkemedlet "tyroxin", tvättas fosfor och kalcium ur kroppens benvävnad, vilket minskar benstyrkan och orsakar ledvärk.

De minsta tecknen som indikerar en diffus giftig strumpa som finns i kroppen, varför orsakerna beror på olika negativa faktorer, bör bli ett incitament att söka medicinsk hjälp i tid. Det är strängt förbjudet att engagera sig i självmedicinering, utom råd från vänner och släktingar om att ta jodtinktur eller bära bärnsten pärlor!

Förebyggande åtgärder

Förebyggande av sjukdomar innebär en uppsättning åtgärder:

  • Korrekt utvalda livsmedel som innehåller mycket jod.
  • Regelbunden förebyggande undersökning (två gånger per år) hos läkaren med en undersökning av sköldkörteln med hjälp av ultraljud. Detta gäller särskilt för människor som tidigare har haft Graves sjukdom..
  • Uteslutning av otroligt fysiskt arbete och betydande arbetsbelastningar.
  • Användning av vitaminkomplex.
  • Mottagning av en varm (inte kontrasterande) dusch.
  • Narzan-bad, försiktigt doserad.
  • Skapa ett gynnsamt psykologiskt och emotionellt klimat på jobbet och hemma.

Graves sjukdom: nuvarande behandlingsmetoder

Graves sjukdom (diffus giftig struma) är en av de vanligaste sköldkörtelsjukdomarna. Artikeln diskuterar etiologin, patogenesen och den kliniska bilden av sjukdomen, samt metoder för dess diagnos och behandling.
För närvarande är laboratoriediagnos av tyrotoxikos baserad på kliniska symtom, en ökning av koncentrationen av fritt tyroxin, triiodotyronin och en odetekterbar nivå av sköldkörtelstimulerande hormon. För behandling av Graves sjukdom används medicinska och kirurgiska metoder samt radiojodterapi.

Graves sjukdom (diffus giftig struma) är en av de vanligaste sköldkörtelsjukdomarna. Artikeln diskuterar etiologin, patogenesen och den kliniska bilden av sjukdomen, samt metoder för dess diagnos och behandling.
För närvarande är laboratoriediagnos av tyrotoxikos baserad på kliniska symtom, en ökning av koncentrationen av fritt tyroxin, triiodotyronin och en odetekterbar nivå av sköldkörtelstimulerande hormon. För behandling av Graves sjukdom används medicinska och kirurgiska metoder samt radiojodterapi.

Sjukdomar i sköldkörteln (sköldkörteln) påverkar alla metaboliska processer. Det är ingen slump att deras närvaro är förknippad med allvarliga förändringar i många kroppssystem, en försämring av prognosen och livskvaliteten hos patienter [1, 2]. Det är därför det är oerhört viktigt att känna till de kliniska manifestationerna av sköldkörtelpatologier, principerna för deras diagnos och behandlingsmetoder..

Vi måste erkänna att det fortfarande finns en terminologisk förvirring när det gäller sköldkörtelsjukdomar. I litteraturen används två termer för att beteckna dem - ”tyrotoxikos” och ”hypertyreos”. Dessa begrepp är emellertid inte identiska. I synnerhet är hypertyreos en av de vanligaste orsakerna till tyrotoxikos..

Hypertyreos bör förstås som ett tillstånd som orsakas av både överdriven syntes och överdriven utsöndring av sköldkörtelhormoner (tyroxin (T4) och triiodothyronine (T3)). Det kan betraktas som sköldkörtelhyperfunktion, till exempel med diffus toxisk struma (DTZ).

Vid tyrotoxikos observeras inte alltid sköldkörtelhyperfunktion. Denna patologi kan bero på inflammatoriska processer i sköldkörteln, åtföljd av förstörelse av folliklarna och frisläppandet av färdiga lager av sköldkörtelhormoner. Detta alternativ utvecklas med subakut (de Querven's tyreoidit), postpartum, smärtfri och cytokininducerad tyreoidit, tyrotoxisk fas av kronisk autoimmun sköldkörtel samt med amiodaroninducerad tyreotoxikos typ 2. En överdos av läkemedel som innehåller sköldkörtelhormoner (särskilt undertryckande terapi) leder till utvecklingen av artifaktiva former av tyrotoxikos (tabell 1).

Diagnos av tyrotoxikos baseras på kliniska symtom, en ökning av koncentrationen av fritt T4 och T3 (St. T4 och St. T3) och en odetekterbar nivå av sköldkörtelstimulerande hormon (TSH). I fallet med en låg TSH-nivå och en ökning av minst en av fraktionerna av sköldkörtelhormoner upprättas en diagnos av uppenbar tyrotoxikos om båda fraktionerna ligger inom det normala intervallet - subklinisk tyrotoxikos. Nästa diagnosstadium är sökandet efter den etiologiska faktorn - utlösaren av sjukdomen. Differentialdiagnos av tyrotoxikos involverar bestämning av antikroppar mot sköldkörtelstimulerande hormonreceptorer (AT-rTTG). Av de instrumentella metoderna anses ultraljud (ultraljud) vara den enklaste och mest informativa, vilket gör att man med hög noggrannhet kan fastställa sköldkörtelvolymen, ekogeniteten i dess struktur, närvaron av noder och funktioner i blodflödet, samt sköldkörtel-scintigrafi med 131 I eller 99 mTc, vilket återspeglar den funktionella aktiviteten i sköldkörtelvävnad [3, 4].

Tyrotoxikos är den främsta manifestationen av Graves sjukdom, även känd som DTZ.

Graves sjukdom är en systemisk autoimmun sjukdom som utvecklas till följd av produktionen av AT-rTTG (immunoglobulin (Ig) G) och manifesteras kliniskt av sköldkörtelskada med utvecklingen av tyrotoxikos syndrom i kombination med extratyreoidopatologi (oftalmopati, pretibial myxedem, hjärt-kärlsjukdom, akropati,.) [2, 5]. Patologi utvecklas ofta hos kvinnor än hos män. Således varierar kvoten till män med Graves sjukdom från 5: 1 till 10: 1 [6].

Etiologi och patogenes

Utvecklingen av Graves sjukdom är förknippad med en medfödd defekt i specifika T-lymfocyter. På grund av bristande immunologisk tolerans sker aktivering av B-lymfocyter som producerar sköldkörtelstimulerande immunoglobuliner - AT-rTTG. Bindningen av stimulerande antikroppar till TSH-receptorn leder till dess aktivering. Som ett resultat ökar produktionen av hormoner av tyrocyter och de kliniska manifestationerna av tyrotoxikos utvecklas [7, 8]. Till skillnad från de flesta andra autoimmuna sjukdomar i de endokrina körtlarna (typ 1 diabetes mellitus, hypokorticism) med Graves sjukdom är det inte förstörelse utan stimulering av målorganet (hypertyreos). Sköldkörtelns huvudsekretionsprodukt förblir T4, men förhållandet T3 / T4 växer också ofta. När produktionen av sköldkörtelhormon intensifieras ökar deras fria fraktioner [9, 10].

En ärftlig kränkning av immunologisk tolerans kan bidra till överlevnad och spridning av enskilda lymfocyter som är ansvariga för den autoimmuna reaktionen mot sköldkörtelceller, såväl som deras utsöndring av IgG som svar på miljöfaktorer. Bland triggerfaktorerna diskuteras rollen som virusinfektion, stress och rökning. I synnerhet leder emotionell stress till ökad utsöndring av kortisol, medan aktiviteten av T-lymfocyter undertrycks. Som ett resultat frigörs autoreaktiva lymfocyter från deras suppressoreffekt och kan vara fullt aktiva. Särskilt handlar det om syntes och produktion av sköldkörtelstimulerande immunoglobuliner. Rökning fördubblar nästan risken för att utveckla sjukdomen [11].

Ofta är Graves sjukdom associerad med andra autoimmuna patologier, såsom pernicious anemi, alopecia, vitiligo, myastenia, idiopatisk trombocytopenisk purpura.

Med tyrotoxikos inträffar förändringar i nästan alla typer av metabolism, men de mest uttalade är metabola störningar. Detta påverkar arbetet i många system och organ, främst hjärt-, matsmältnings- och andra endokrina körtlar förutom sköldkörteln (tabell 2).

Symtomen på sjukdomen utvecklas och utvecklas tillräckligt snabbt [12].

Patienter med tyrotoxikos observeras ofta av läkare med andra specialiteter - kardiologer, terapeuter, gastroenterologer och neurologer, de kommer till endokrinologer endast när en detaljerad klinisk bild visas. Så hos äldre betraktas symtomen på sjukdomen ofta som kardiovaskulär eller onkologisk patologi..

Det visade sig att ett överskott av sköldkörtelhormoner stör störningen av oxidationen och fosforylering vid vävnadsandning. Som ett resultat ökar värmeproduktionen. Ökad värmeöverföring uppnås på grund av ökad svettning, vilket uttrycks av vissa kliniska symtom på huden (det blir mjukt, fuktigt och sammetiskt). Därför förblir temperaturen normal hos de flesta patienter med DTZ. Subkutant fett reduceras gradvis i alla delar av kroppen, beroende på svårighetsgraden av tyrotoxikos.

Accelererad ämnesomsättning är förknippad med ökad syreförbrukning av olika organ och vävnader, vilket uppnås genom att påskynda blodcirkulationen.

Ihållande takykardi, oberoende av fysisk aktivitet, anses vara ett av de viktigaste symtomen på tyrotoxikos. Den andra orsaken till takykardi är den direkta effekten av tyroxin på hjärtmuskeln [13].

Följande funktioner är inneboende i tyrotoxisk takykardi:

  • förkortning av diastol, varför bristen på syre i myokardiet förvärras;
  • ökning av den totala energiförbrukningen per tidsenhet;
  • ökad risk för ektopiska impulser, vilket leder till störningar i hjärtrytmen och med tiden till hjärtsvikt.

Oftast utvecklas förmaksflimmer med DTZ. Detta symptom är så patognomoniskt att det kan bli grunden för att undersöka en patient för tyrotoxikos.

Cirkulationsfel med tyrotoxikos har ett antal funktioner. Det utvecklas enligt den högra ventrikulära typen, accelererat blodflöde och ökat hjärtindex kvar. Vid tyrotoxikos uppträder sällan hjärtinfarkt, vilket uppenbarligen är förknippat med en lägre risk för att utveckla åderförkalkning och anpassning av hjärtinfarkt till hypoxi. En ökning i hjärtstorlek noteras endast vid början av förmaksflimmer och beror främst på dilatation av ventriklarna.

Tecken på vänster ventrikulär hypertrofi på elektrokardiogrammet noteras hos en tredjedel av patienterna, men de är funktionella till sin natur (efter eliminering av tyrotoxikos försvinner patologiska avvikelser).

En klassisk manifestation av sjukdomen är en kränkning av hjärtrytmen - förmaksflimmer, och frekvensen av arytmier ökar med åldern. Förmaksflimmer associeras med en ökad risk för tromboemboli [14].

Symtomen på synorganen är många. Dessa inkluderar ett karakteristiskt rädd blick med vidgning av palpebrala sprickor, ökad glans av ögonen, enstaka blinkning, Grefs symptom (när blicken är fixerad på ett objekt som rör sig långsamt mellan det övre ögonlocket och iris, en vit remsa av sclera kvar), etc. Dessa manifestationer är troligen på grund av ökad ton i det sympatiska nervsystemet och försvinner med tyrotoxikoskompensation.

Den mest allvarliga patologin som komplicerar förloppet av Graves sjukdom är endokrin oftalmopati (infiltrativ orbitopati). Detta är en autoimmun organspecifik sjukdom som uppstår med en lesion av retrobulbar fett och bindväv, omloppsmuskler, synsnerv och periorbital vävnad [15].

Inflammatorisk utsöndring och infiltration av retrobulbar fiber, såväl som extraokulära muskler, leder till en ökning av det intraokulära trycket med försämrat blodflöde i vävnaderna i banorna och en kraftig ökning av volymen på banans vävnader med utvecklingen av exofthalmos [16, 17]. Retrobulbar ödem orsakas av en signifikant ökning i produktionen av glykosaminoglykaner av fibroblaster av banvävnader. Typiska tecken på patologi är fotofobi, nedsmutsning, periorbital ödem, en känsla av en främmande kropp i ögonen, retroorbital smärta. Diplopi, svullnad i konjunktiva och en minskning av synskärpa är dessa symtom. Rökning och dåligt kontrollerad tyrotoxikos förvärrar avsevärt förloppet för endokrin oftalmopati..

Överskott av sköldkörtelhormoner har också toxiska effekter på leverceller. De aktiverar proteolytisk cytoplasma och bidrar också till bildandet av SH-radikaler, vilket leder till störning av kolesterolsyntetiserande, glykogenbildande, avgiftningsfunktionen i levern. Först manifesteras detta av lågt kolesterol i blodet, sedan - en kränkning av kolhydratmetabolismen. När sjukdomens svårighetsgrad ökar, ökar nivån av levertransaminaser. Vid eliminering av tyrotoxikos elimineras alla kränkningar [12].

Den toxiska effekten av sköldkörtelhormoner på det centrala nervsystemet uppnås genom att påverka cellerna och öka deras känslighet för adrenalin och noradrenalin. Kliniska tecken på tyrotoxisk encefalopati är huvudvärk, emotionell labilitet, snabb mental utmattning, oförmåga att koncentrera sig, sömnstörningar. Mot bakgrund av behandlingen med tyreostatika försvinner alla förändringar. I vissa fall kan detta bli ett differentiellt diagnostiskt symptom [18].

Muskelsvaghet är särskilt uppenbar när du klättrar uppåt eller trappor, stiger upp från knäna eller lyfter vikter. Efter normalisering av sköldkörtelstatus återställs muskelstyrkan ganska snabbt, längre - muskelmassa.

På grund av sömnlöshet och muskelsvaghet utvecklar dessa patienter ofta en känsla av trötthet..

Hos patienter med tyrotoxikos observeras också en kränkning av kalcium-fosformetabolismen. Förlust av kalcium och fosfor i urinen ökar signifikant relativt normalt. Emellertid är deras koncentration i serum som regel inom normala gränser. Osteoporos är vanligare hos äldre kvinnor. Resultaten från flera studier tyder på att ett överskott av sköldkörtelhormoner har en katabolisk effekt på benvävnaden. Röntgenmärken liknar menopausal osteoporos [19].

Det reproduktiva systemet upplever också de negativa effekterna av överskott av sköldkörtelhormoner. Hos män minskar libido, gynekomasti utvecklas ibland. För kvinnor är menstruations oregelbundenheter karakteristiska, upp till amenoré, kan anovulation förekomma.

Hos äldre patienter är goiter ofta frånvarande eller det finns en liten ökning av sköldkörtelstorleken i kombination med nodular goiter. Karakteristisk liten eller oligosymptomatisk sjukdomsförlopp [18]. I en atypisk kurs kan man konstatera en uttalad kroppsviktsförlust med anorexifenomen mot bakgrund av allmän och progressiv muskelsvaghet, vilket orsakar misstank för cancer. Hos äldre patienter råder ofta hjärt-kärlsjukdomar. Som tidigare nämnts bör alla patienter med nydiagnostiserad oförklarad hjärtsvikt eller förmaksflimmer därför undersökas för tyrotoxikos. Det bör också komma ihåg att i ålderdom kan de metaboliska manifestationerna av tyrotoxikos raderas, medan den kliniska bilden ofta dominerar apati, slöhet, depression, svaghet (apatisk tyrotoxikos), i andra fall - tecken på proximal myopati.

Diagnos och klassificering

Diagnosen Graves sjukdom, eller DTZ, ställs på grundval av ovanstående kliniska symtom, en hög nivå av sköldkörtelhormoner (St. T4, St. T3) och låg TSH i blodet. En ökad titer av AT-rTTG, en markör för immunogen tyrotoxikos, är bevis på att Graves sjukdom är orsaken till tyrotoxikos. Bevarandet av detta mot bakgrund av behandlingen indikerar en hög risk för dekompensation av sjukdomen [3].

Namnet på patologin "diffus giftig strumpa" antyder förekomsten av struma. I vissa fall ökar inte sköldkörtelvolymen. Därför rekommenderas det att ange volymen av sköldkörteln i milliliter när man fastställer en diagnos, särskilt eftersom ultraljudsvolumet är allmänt tillgängligt i klinisk praxis.

Traditionellt klassificeras tyrotoxikos enligt svårighetsgraden (tabell 3). Utvärderingskriterierna är dock baserade på mycket variabla parametrar (hjärtfrekvens, viktminskning, etc.). I detta avseende verkar det lämpligare att särskilja subklinisk, manifest och komplicerad hypertyreos (tabell. 4).

Mot bakgrund av behandling av manifest eller komplicerad hypertyreos, är dekompensation, kompensation eller återfall. Dessa tillstånd återspeglar effektiviteten hos terapeutiska åtgärder, därför bör de registreras i den kliniska diagnosen.

Vid utförande av differentiell diagnostik är ultraljud och i vissa fall sköldkörtel-scintigrafi av stor betydelse för att bestämma orsaken till tyrotoxikos (tabell 5). Vid Graves sjukdom finns det en minskning av ekogeniteten hos sköldkörtelvävnad av diffus art, en ökning av dess volym och ökat blodflöde. Den diffusa ökningen av infångningen av radiofarmaceutika (RFP) under scintigrafi gör det möjligt att skilja Graves sjukdom från andra orsaker till tyrotoxikos. Med funktionell autonomi av sköldkörteln (toxiskt adenom, multinodulär toxisk strumpa) upptäcks en het nod (eller noder) och reducerat radiofarmakemiskt upptag av återstående sköldkörtelvävnad. Tyrotoxikos, inte förknippad med hyperfunktion i sköldkörteln (med destruktiv sköldkörtel), kännetecknas av minskad absorption av det radiofarmaceutiska läkemedlet [4].

Ultraljud av banorna, datortomografi och magnetisk resonansavbildning kan användas för att visualisera patologiska förändringar i retrobulära vävnader.

Det finns flera metoder för att behandla Graves sjukdom: användning av tyreostatiska läkemedel (tionamider), radiojodterapi och kirurgisk ingrepp. Var och en av dem har ett antal fördelar och nackdelar. Den mest lovande behandlingen är radiojodterapi..

Oavsett den valda exponeringsmetoden utförs först tyrostatisk terapi för att uppnå euthyreoidism. Med hjälp av thyreostatika är det möjligt att uppnå en remission av Graves sjukdom hos 35-50% av patienterna. Långvarig konservativ behandling är inte meningsfull med stora strumpstorlekar (sköldkörtelvolym> 35-40 ml), allvarliga komplikationer av tyrotoxikos och tyrotoxikos återfall efter 12–18 månader med full tyrostatisk behandling [20, 21].

Tionamider (tiamazol, propyltiouracil) blockerar syntesen av sköldkörtelhormoner och stoppar manifestationerna av tyrotoxikos. Det antas att tyreostatika har förmåga att utöva en immunsuppressiv effekt (tabell 6)..

I de initiala behandlingsstadierna förskrivs tyreostatika i maximala doser: 30-40 mg / dag tiamazol (1-metyl-2-merkaptoimidazol) i två till tre doser eller 300 mg / dag propyltiouracil (6-propyl-2-tiouracil) i tre till fyra mottagning efter mat. Tiamazols verkningstid når 40 timmar, medan dess aktivitet är ungefär tio gånger högre än propyltiouracil. Mot bakgrund av sådan terapi lyckas 90% av patienterna med måttlig tyrotoxikos efter fyra till sex veckor uppnå sjukdomskompensation. Laboratorietecknet för detta är normaliseringen av nivån på St. T4 (TSH-nivå kan förbli låg under lång tid) [22]. Från detta ögonblick reduceras dosen av thyreostatika gradvis till en underhållsdos (tiamazol 2,5–10,0 mg / dag, propyltiouracil 12,5–50,0 mg / dag). Konservativ behandling varar vanligtvis från 12 till 24 månader. Ju längre tyrostatisk terapi, desto högre är sannolikheten för att uppnå en stabil remission. I närvaro av en strålande effekt och / eller förutsättningar för utveckling av läkemedelshypotyreos rekommenderas en kombination av tyrostatika med L-tyroxin (25-50 μg / dag) för att bibehålla euthyreoidtillståndet [23].

Den största nackdelen med tionamidterapi är utvecklingen av biverkningar. Mindre biverkningar, såsom hud manifestationer (urticaria, utslag, klåda), artralgi, observeras hos cirka 5% av patienterna och som regel bara under de första veckorna av terapin [24]. Om mindre hudreaktioner inträffar kan antihistaminer förskrivas. I närvaro av ihållande måttliga och milda biverkningar, bör tyrostatika avbrytas och radiojodterapi eller kirurgi bör förskrivas. Om de två sista behandlingsmetoderna inte indikeras, är det möjligt att överföra till ett annat antithyreoidemedicin [25].

Vid förskrivning av thyreostatika informeras patienter nödvändigtvis om risken för agranulocytos (0,5–0,7% av fallen). För agranulocytos är symptom på en infektionssjukdom karakteristiska. När de visas stoppas terapin.

Förutom antithyreoidemediciner används betablockerare, glukokortikosteroider, lugnande medel och hjärtglykosider och kaliumpreparat (tabell 7)..

Betablockerare kan minska perioden för preoperativ beredning genom att stoppa symtomen på det kardiovaskulära systemet, vilket uppnås genom en direkt effekt på adrenalin beta-receptorer, liksom på den perifera metabolismen av sköldkörtelhormoner. Det bör betonas att du inte kan fokusera på pulsfrekvensen för att bedöma adekvat dos av thyreostatika.

Det är tillrådligt att förskriva beta-adrenoblockerare (Anaprilin 120 mg / dag i tre till fyra doser eller långverkande läkemedel, till exempel Concor 5 mg / dag, Atenolol 100 mg / dag en gång) för patienter med öppen tyrotoxikos, tills en medicinsk euthyreoidism uppnås, och ofta under en längre tid termin. Vid svår, långvarig tyrotoxikos och närvaron av symtom på binjurinsufficiens indikeras glukokortikosteroider: prednison 10–15 mg / dag oralt eller hydrokortison 50–75 mg / dag intramuskulärt [26]. Läkemedel i denna grupp bör avbrytas gradvis. Betablocker bör användas med försiktighet hos patienter med bronkialastma, hjärtsvikt, bradyarytmi och Raynauds fenomen. Som ett alternativ visas de kalciumkanalblockerare [27].

Kirurgi var den första och huvudsakliga metoden för radikal behandling av Graves sjukdom [28]. Med utseendet på 1940- och 1950-talet. tyreostatisk terapi och radiojodterapi rekommenderas av mindre än 1% av experterna. Enligt nya utländska studier har kirurgi emellertid återigen blivit den metod att välja i närvaro av indikationer (mot radiojodterapi), särskilt hos patienter med låg socioekonomisk status [29, 30]. I vissa fall rekommenderas kirurgi omedelbart efter diagnos, i andra - efter konservativ behandling, ibland ganska lång.

Absoluta indikationer för kirurgisk behandling för diffus giftig strumpa är [31, 32]:

  • stor strumpa med tecken på komprimering av de omgivande organen och anatomiska strukturer, oavsett svårighetsgraden av tyrotoxikos;
  • en kombination av DTZ med neoplastiska processer i sköldkörteln;
  • en svår form av förloppet av tyrotoxikos med hjärtarytmier beroende på typen av förmaksflimmer;
  • intolerans mot tyreostatika;
  • brist på ihållande effekt från konservativ terapi under två år, återfall av sjukdomen.

Emellertid uppstår situationer som kan betraktas som relativa indikationer för kirurgisk behandling:

  • brist på kvalificerat endokrinologisk hjälp på patientens hemvist;
  • sociala eller levnadsvillkor som utesluter regelbunden droganvändning.

Kirurgisk behandling av DTZ kräver preoperativ förberedelse av patienter. Dess huvudmål är att uppnå ett euthyreoidestatus.

Beroende på svårighetsgraden av tyrotoxikos, sköldkörtelvolym, närvaron av samtidiga sjukdomar uppnås läkemedelskompensation av tyrotoxikos vid olika tidpunkter med användning av olika doser av tyreostatika. Det är viktigt att komma ihåg att dålig tyrotoxikoskompensation utgör ett hot mot den enorma tillströmningen av sköldkörtelhormoner till blodomloppet under operationen och utvecklingen av en tyrotoxisk kris under den tidiga postoperativa perioden, ett tillstånd där dödligheten når 60% [33].

I ett antal fall (intolerans mot tyreostatika, återfall av DTZ, kontraindikationer för kirurgisk behandling i samband med allvarliga somatiska sjukdomar) kan radioaktiv jodterapi (131 I) betraktas som den mest optimala behandlingsmetoden (tabell 8). Men det har vissa begränsningar. Det kan inte användas med en stor volym av sköldkörteln och strålsarrangemanget i strumpan. Behandling av 131 I är kontraindicerat vid graviditet och amning. Hypotyreos utvecklas vanligtvis inom 6-12 månader efter administrering. I vissa situationer kräver dessutom förberedelse för radiojodterapi läkemedelskompensation av tyrotoxikos med hjälp av tyrostatika. Den senare avbryts fem till sju dagar före införandet av 131 I [34–39].

Innan radioaktiv jodbehandling genomförs är behandling med tiamazol motiverad om det finns risk för förvärring av tyrotoxikos (det vill säga hos patienter där symtomen uttrycks eller nivån av St T4 är två till tre gånger högre än normalt, hos patienter med hjärt-kärlsjukdomar, endokrin oftalmopati). Patienter med risk före radiojodbehandling bör också få betablockerare. Med agranulocytos kan emellertid en allergisk reaktion på tyreostatisk, radioaktiv jodterapi förskrivas utan föregående förberedelse.

För närvarande får majoriteten av patienterna med Graves sjukdom, liksom med andra former av giftig strumpor, radiojodterapi som sin behandling. Detta beror på att metoden är effektiv, icke-invasiv, relativt billig, utan de komplikationer som kan uppstå under sköldkörtelkirurgi.

Syftet med radiojodterapi är att eliminera tyrotoxikos genom att förstöra hyperfunktion av sköldkörtelvävnad. I DTZ bör den korrekta aktiviteten på 131 I förskrivas en gång (10-15 mCi) för att uppnå hypotyreos hos patienter. Uppföljning inkluderar bestämning av nivån på St. T4 och St. T3 med ett intervall på fyra till sex veckor. Om tyrotoxikos kvarstår sex månader efter radiojodterapi indikeras upprepad behandling.

Thyrotoxicosis syndrom täcker ett brett spektrum av patologier, vars huvudsakliga är Graves sjukdom. För närvarande är de viktigaste metoderna för korrigering av tyrotoxikos läkemedelsbehandling, kirurgisk ingripande och radioaktiv jodterapi. En djup förståelse av problemet och kunskapen om moderna diagnostiska metoder gör det möjligt för oss att skapa den diagnostiska algoritmen som är nödvändig för att tillämpa en personlig anpassning till hanteringen av sådana patienter.