Renin-angiotensin-aldosteronsystemet (RAAS) är signalvägen i kroppen som är ansvarig för att reglera blodtrycket.
När du sänker blodtrycket eller i stressiga situationer utsöndrar njuren ett enzym som kallas renin. Renin bryter ned proteinet angiotensinogen, vilket resulterar i bildning av angiotensin I. Det omvandlas av ett annat enzym som kallas angiotensin-omvandlande enzym (ACE) till angiotensin II.
Angiotensin II orsakar inte bara förträngning av blodkärl (vasokonstriktion), det stimulerar också frisättningen av hormonet vasopressin (även kallad ADH) i hypofysen, såväl som adrenalin, norepinefrin och aldosteron i binjurarna.
Medan adrenalin och noradrenalin förbättrar vasokonstriktion påverkar aldosteron filtreringsfunktionen i njurarna. Njurarna behåller natrium och vatten i kroppen, medan de ökar utsöndringen av kalium. Vasopressin förhindrar avlägsnande av vatten från kroppen utan att påverka elektrolyterna av kalium och natrium.
Angiotensin, aldosteron och vasopressin kan också ha en direkt effekt på hjärtat. I vissa ombyggnadsprocesser, till exempel efter en hjärtattack, är dessa hormoner involverade i patologisk utvidgning av hjärtat eller utveckling av ärrvävnad, vilket i slutändan kan leda till utveckling av hjärtsvikt.
Ett antal läkemedel som används i kardiologi påverkar renin-angiotensin-aldosteronsystemet. Till exempel ökar diuretika utsöndringen av vatten från kroppen och minskar således blodvolymen; ACE-hämmare blockerar det enzym som är nödvändigt för bildandet av angiotensin II - vilket avbryter signalvägen. Bayer är också involverad i studier av renin-angiotensin-aldosteronsystemet (RAAS) och vasopressinreceptorer..
Hämmare av renin-angiotensinsystemet
Huvudindikationer
• Arteriell hypertoni - tiazider.
• Hjärtsvikt.
• Asymptomatisk LV-dysfunktion - förbättring.
• Efter MI - minskning av ombyggnad.
• CHD - sekundär förebyggande.
• ACE-hämmare, såsom ramipril, lisinopril. Försvaga effekten av angiotensin II.
• Angiotensin II AT1-receptorblockerare, såsom losartan, candesartan, val-sartan. Används ofta för intolerans mot ACE-hämmare, såsom hosta..
• Användningen av en kombination av ACE-hämmare och receptorblockerare för angiotensin II AT diskuteras.
Handlingsmekanism
• Perifer vasodilatation - dilatation av artärer.
• Ökad slagvolym och hjärtutmatning.
• Minskad total och perifer renal vaskulär motstånd.
• Ökad natriuresis: undertryckning av aldosteronsyntes i binjurebarken, därför ökad utsöndring av Na + och vatten.
• Hämning av frisättning av vasopressin (antidiuretiskt hormon) från den bakre hypofysen.
• Förhindrar ventrikulär ombyggnad, nämligen LV-hypertrofi.
Kontraindikationer / använd med försiktighet
• Njurartärstenos.
• Graviditet - speciellt andra och tredje trimestern.
• © Försiktighet vid kränkningar, allvarlig / symptomatisk hindring av LV-utgångskanalen, i kombination med andra K-besparande diuretika.
Bieffekter
• Hjärta - arteriell hypotension (särskilt vid första inläggningen).
• Andningsorgan - hosta (ACE-hämmare på grund av ökade nivåer av bradykinin), bihåleinflammation, rinit.
• GI-kanal - illamående / kräkningar, dyspepsi, diarré, förstoppning, buksmärta.
• CNS - huvudvärk, yrsel, sömnlöshet, paresesi.
• Utslag, angioödem, nedsatt njurfunktion, lever, nedsatt hemostas.
Dosering
• Ramipril - börja med 1,25-2,5 mg 1 gång / dag. oralt, maximalt 10 mg / dag.
• Lisinopril - börja med 2,5-5 mg 1 gång / dag. oralt, max 80 mg / dag.
• Enalapril - börja med 2,5-5 mg 1 gång / dag. oralt, max 40 mg / dag. i 1-2 doser.
• Perindopril - börja med 2 mg 1 gång / dag. oralt, dubbla varje vecka till en maximal dos på 8 mg / dag.
• Losartan - börja med 25-50 mg 1 gång / dag. oralt, maximalt 100 mg / dag. i 1-2 doser.
• Irbesartan - börja med 75-150 mg 1 gång / dag. oralt, maximalt 300 mg / dag. i 1-2 mottagningar.
• Candesartan - börja med 4 mg 1 gång / dag. oralt, maximalt 32 mg / dag. i 1-2 doser.
• Valsartan - börja med 20-40 mg 2 gånger per dag. oralt, max 160 mg / dag. 2 gånger / dag.
Andra vasodilatatorer
nitrater
• Mycket effektiva vasodilatatorer (arteriella och venösa), särskilt för kranskärl.
• Huvudsakligen för behandling av angina pectoris.
• Mycket kort åtgärd - sublingualt trinitroglycerin används för att snabbt lindra angina pectoris.
• Vid kronisk användning krävs fördröjda läkemedel för mer effektiv dosering - vanligtvis två gånger per dag. eller 1 gång / dag.
• Biverkningar - huvudvärk, hypotoni, yrsel, illamående, diarré, dyspepsi.
• Kontraindikationer - allvarlig hindring av LV-utgångskanalen.
• Använd med försiktighet när den används tillsammans med andra vasodilatatorer, antihypertensiva läkemedel, fosfodiesteras-hämmare (t.ex. sildenafil).
• Till exempel trinitroglycerin, isosorbidmononitrat, isosorbid dinitrat.
• Dos - isosorbidmononitrat 10 mg 2 gånger / dag. oralt, öka till 120 mg per dag i flera doser, eller en gång för en långverkande form med långsam frisättning.
Nicorandil
• Aktiverar K + -kanaler, vilket leder till vasodilatation (mer venös än arteriell).
• Verkningsmekanismen liknar nitrater.
• Används för att behandla angina pectoris.
• Minskar hjärtans förbelastning.
• Biverkningar - huvudvärk, rodnad, hjärtklappning, illamående / kräkningar, yrsel, svaghet, magsår / mag-tarmkanalen.
• Kontraindikationer - arteriell hypotension, LV-fel (med lågt fyllningstryck), kardiogen chock och samtidig administrering med fosfodiesteras-hämmare (t.ex. sildenafil).
• Dos -10 mg 2 gånger per dag. oralt, öka till maximalt 30 mg 2 gånger / dag.
a-blockerare (alfa-blockerare)
• Arteriella vasodilatatorer; blockerar agadrenoreceptorer i slät muskel i blodkärlens väggar.
• Används vid behandling av svår / ihållande hypertoni.
• Särskilt ofta används i närvaro av godartad prostatahyperplasi och vid feokromocytom, där en kombination av p- och a-blockad krävs.
• Biverkningar - yrsel, huvudvärk, illamående, svaghet, postural hypotension, vätskeretention, sexuell dysfunktion, feber, ångest, depression.
• Kontraindikationer - med försiktighet när de tas tillsammans med andra antihypertensiva läkemedel och fosfodiesterasinhibitorer.
• Dos - doxazosin 1 mg 1 gång / dag. oralt, dubbla varannan vecka till maximalt 8 mg / dag. i speciella fall är upp till 16 mg tillåtet.
Hydralazine
• Arteriell vasodilator - slappnar av mjuka myocyter i kärlväggen (minskar Ca2 + -utgången från sarkoplasmatisk retuculum).
• Det används som en ytterligare behandling för svår arteriell hypertoni och som en första linje antihypertensiv hos gravida kvinnor.
• Biverkningar - reflex takykardi, hjärtklappning, hypotension, vätskeansamling, värmevallningar, huvudvärk, illamående, svaghet, anorexi, medicinsk lupus erythematosus orsakad av läkemedlet.
• Kontraindikationer - IHD, mitralstenos.
• Försiktighetsåtgärder för cerebrovaskulär sjukdom och svår njursjukdom..
• Dos - 25 mg 2 gånger / dag. oralt, öka till 50 mg 2 gånger / dag.
Angiotensin: hormonsyntes, funktioner, receptorblockerare
Angiotensin är ett peptidhormon som orsakar sammandragning av blodkärl (vasokonstriktion), högt blodtryck och frisättning av aldosteron från binjurebarken i blodomloppet.
Angiotensin spelar en viktig roll i renin-angiotensin-aldosteronsystemet, som är huvudmålet för läkemedel som sänker blodtrycket.
Den huvudsakliga verkningsmekanismen för angiotensin 2-receptorantagonister är associerad med AT-blockad1-receptorer, på grund av vilken den negativa effekten av angiotensin 2 på vaskulär ton elimineras och högt blodtryck normaliseras.
Angiotensinnivåerna i blodet ökar med njurhypertoni och njurtumörer som producerar renin och minskar med uttorkning, Conns syndrom och njuravlägsnande.
Syntes av angiotensin
Föregångaren till angiotensin är angiotensinogen - ett protein i klassen av globuliner, som tillhör serpiner och produceras främst av levern.
Produktionen av angiotensin 1 sker under påverkan av renin angiotensinogen. Renin är ett proteolytiskt enzym som tillhör de mest betydande njurfaktorerna som är involverade i regleringen av blodtrycket, medan det i sig inte har tryckegenskaper. Angiotensin 1 har inte heller vasopressoraktivitet och förvandlas snabbt till angiotensin 2, som är den mest kraftfulla av alla kända pressorfaktorer. Omvandlingen av angiotensin 1 till angiotensin 2 sker på grund av avlägsnande av C-terminala rester under påverkan av det angiotensinomvandlande enzymet, som finns i alla vävnader i kroppen, men är mest syntetiserat i lungorna. Efterföljande klyvning av angiotensin 2 orsakar bildandet av angiotensin 3 och angiotensin 4.
Dessutom har tonin, chymas, cathepsin G och andra serinproteaser förmågan att bilda angiotensin 2 från angiotensin 1, vilket är det så kallade alternativa sättet att bilda angiotensin 2.
Renin-angiotensin-aldosteron-system
Renin-angiotensin-aldosteron-systemet är ett hormonellt system som ger reglering av blodtrycket och blodvolymen som cirkulerar i kroppen.
Läkemedel som verkar genom att blockera angiotensinreceptorer skapades under studien av angiotensin 2-hämmare, vilket kan blockera dess bildning eller verkan och därmed minska aktiviteten hos renin-angiotensin-aldosteronsystemet..
Renin-angiotensin-aldosteron-kaskaden börjar med syntesen av preprorenin genom translation av renin-mRNA i juxtaglomerulära celler i de afferenta njurartärerna, där prorenin i sin tur bildas av preprorenin. En betydande del av det senare frigörs i blodomloppet genom exocytos, men en del av proreninet omvandlas till renin i sekretionsgranulaten i juxtaglomerulära celler, och utsöndras sedan också i blodomloppet. Av denna anledning är den normala volymen av prorenin som cirkulerar i blodet mycket högre än koncentrationen av aktivt renin. Kontroll av reninproduktion är en avgörande faktor i aktiviteten hos renin-angiotensin-aldosteronsystemet.
Renin reglerar syntesen av angiotensin 1, som inte har biologisk aktivitet och fungerar som föregångare till angiotensin 2, som fungerar som en stark direkt vasokonstriktor. Under dess påverkan sker en minskning av blodkärlen och en efterföljande ökning av blodtrycket. Det har också en protrombotisk effekt - den reglerar vidhäftning av blodplättar och aggregation. Dessutom förstärker angiotensin 2 frisättningen av noradrenalin, ökar produktionen av adrenokortikotropiskt hormon och antidiuretiskt hormon och kan orsaka törst. Genom att öka trycket i njurarna och minska de efferenta arteriolerna ökar angiotensin 2 hastigheten för glomerulär filtrering.
Angiotensin 2 utövar sin effekt på kroppsceller genom olika typer av angiotensinreceptorer (AT-receptorer). Angiotensin 2 har den högsta affiniteten för AT1-receptorer som är lokaliserade främst i de släta musklerna i blodkärlen, hjärtat, vissa områden i hjärnan, levern, njurarna och binjurebarken. Halveringstiden för angiotensin 2 är 12 minuter. Angiotensin 3, bildat av angiotensin 2, har 40% av sin aktivitet. Halveringstiden för angiotensin 3 i blodomloppet är cirka 30 sekunder i vävnaderna i kroppen - 15-30 minuter. Angiotensin 4 är en hexopeptid och liknar egenskaper hos angiotensin 3.
En långvarig ökning i koncentrationen av angiotensin 2 leder till en minskning av cellkänsligheten för insulin med en hög risk för typ 2-diabetes.
Angiotensin 2 och den extracellulära nivån av kaliumjoner är bland de viktigaste regulatorerna för aldosteron, vilket är en viktig regulator för balansen mellan kalium och natrium i kroppen och spelar en viktig roll för att kontrollera vätskevolymen. Det ökar reabsorptionen av vatten och natrium i de distala invecklade rören, uppsamlingsrör, saliv- och svettkörtlar och tjocktarmen, vilket orsakar utsöndring av kalium- och vätejoner. En ökad koncentration av aldosteron i blodet leder till en fördröjning i kroppens natrium och ökad utsöndring av kalium i urinen, det vill säga till en minskning av nivån på detta spårämne i blodserum (hypokalemi).
Förhöjd angiotensin
Med en långvarig ökning i koncentrationen av angiotensin 2 i blodet och vävnaderna ökar bildningen av kollagenfibrer och hypertrofi av de glatta muskelcellerna i blodkärlen utvecklas. Som ett resultat tjocknar blodkärlens väggar, deras inre diameter minskar, vilket leder till en ökning av blodtrycket. Dessutom finns det utarmning och degeneration av hjärtmuskelceller med deras efterföljande död och ersättning av bindväv, vilket är orsaken till utvecklingen av hjärtsvikt.
Långvarig kramp och hypertrofi i blodkärlets muskelskikt orsakar en försämring av blodtillförseln till organ och vävnader, särskilt hjärnan, hjärtat, njurarna och den visuella analysatorn. En långvarig brist på blodtillförsel till njurarna leder till deras degeneration, nefroskleros och bildning av njursvikt. Med otillräcklig blodtillförsel till hjärnan observeras sömnstörningar, känslomässiga störningar, minskad intelligens, minne, tinnitus, huvudvärk, yrsel, etc. Hjärtsjukemi kan kompliceras av angina pectoris, hjärtinfarkt. Otillräcklig blodtillförsel till näthinnan leder till en gradvis minskning av synskärpan.
Renin reglerar syntesen av angiotensin 1, som inte har biologisk aktivitet och fungerar som en föregångare till angiotensin 2, som fungerar som en stark direkt vasokonstriktor.
En långvarig ökning i koncentrationen av angiotensin 2 leder till en minskning av cellkänsligheten för insulin med en hög risk för typ 2-diabetes.
Angiotensin 2-blockerare
Angiotensin 2-blockerare (angiotensin 2-antagonister) är en grupp läkemedel som sänker blodtrycket.
Läkemedel som verkar genom att blockera angiotensinreceptorer skapades under studien av angiotensin 2-hämmare, som kan blockera dess bildning eller verkan och därmed minska aktiviteten hos renin-angiotensin-aldosteronsystemet. Sådana substanser inkluderar rininsyntesinhibitorer, angiotensinogenbildningsinhibitorer, angiotensinomvandlande enzymhämmare, angiotensinreceptorantagonister, etc..
Angiotensin 2-receptorblockerare (antagonister) är en grupp antihypertensiva läkemedel som kombinerar läkemedel som modulerar funktionen hos renin-angiotensin-aldosteronsystemet genom interaktion med angiotensinreceptorer..
Den huvudsakliga verkningsmekanismen för angiotensin 2-receptorantagonister är associerad med AT-blockad1-receptorer, och därigenom eliminerar de negativa effekterna av angiotensin 2 på vaskulär ton och normaliserat högt blodtryck. Att ta läkemedel i denna grupp ger en lång antihypertensiv och organskyddande effekt..
Kliniska studier pågår för att undersöka effekten och säkerheten hos angiotensin 2-receptorblockerare..
Medel som påverkar renin-angiotensinsystemet
ACE-hämmare (angiotensin-omvandlande enzymhämmare, ACE-hämmare) hämmar verkan av angiotensin-omvandlande enzym, som omvandlar biologiskt inaktivt angiotensin I till angiotensin I, som har en vasokonstriktoreffekt.
Verkningsmekanismen för det angiotensinomvandlande enzymet (ACE) visas i fig. 4,4.
Captapril (Capoteia tabletter, 25 och 50 mg, C laptopril-akry tabletter 25 och 50 mg, Rilcapton), cilazapril (Inhibace®), ramipril (Pyramid®, Tritace tablett, 1,25, 2,5 och 5 mg, Corpril cape., 1,25, 2,5 och 6 mg), spirapril (Quadropril-tablett, 6 mg), hinapril (Akkupro-tablett, belagd beläggning, 5 och 20 mg) är effektiva och väl tolererade läkemedel.
Fikon. 4,3. Betydelsen av renin-angiotensinsystemet vid reglering av blodtryck och lokalisering av verkan av ett antal antihypertensiva läkemedel [1]:
SGC - juxtaglomerulära celler; AFA - afferenta arterioler; EFA - efferenta arterioler; AT - angiotensinreceptor; AR - adrenerg receptor; ACE - angiotensinomvandlande enzym
ACE-hämmare indikeras absolut när hypertoni kombineras med hjärtsvikt, med vänster ventrikulär dysfunktion, efter akut hjärtinfarkt och diabetisk retinopati. De visas också med en kombination av hypertoni med insulinberoende diabetes med nefropati. Deras långvariga användning åtföljs av en minskning i frekvensen av komplikationer av diabetes, och kan också leda till en minskning av frekvensen av hjärt-komplikationer hos dessa patienter..
Fikon. 4,4. Verkningsmekanismen för angiotensin-omvandlande enzym (AMF)
I vissa fall kan ACE-hämmare orsaka en snabb minskning av blodtrycket (särskilt hos patienter som fortsätter att ta diuretika), så den första dosen av läkemedlet bör tas före sänggåendet.
För att undvika hyperkalemi bör kaliumsparande diuretika och kaliumpreparat upphöra innan ACE-hämmare förskrivs. Behandling med ACE-hämmare bör inledas med en mycket låg dos (till exempel captopril 6,25 mg), under förutsättning att det ligger i vila, under noggrann övervakning av en läkare under förhållanden där det finns en möjlighet att behandla svår arteriell hypotoni. Dosen av läkemedel bör gradvis ökas till det genomsnittliga terapeutiska, och när det är ineffektivt, till det maximalt tolererade.
Den absoluta kontraindikationen är graviditet och hyperkalemi..
Hos patienter med svår bilateral njurartärstenos (eller med svår stenos under en enda fungerande natt), reducerar ACE-hämmare glomerulär filtrering och kan leda till allvarligt progressivt njursvikt. Därför är deras användning i dessa fall kontraindicerad.
Cotopril är en angiotensinomvandlande enzymhämmare. Det minskar bildningen av angiotensin II från angiotensin I. En minskning av innehållet av angiotensin II leder till en direkt minskning av frisättningen av aldosteron. Samtidigt reduceras det allmänna perifera vaskulära motståndet, blodtrycket, post- och förbelastning på hjärtat. Indikationer för användning: hypertoni, kronisk hjärtsvikt, dysfunktion i vänster kammare, diabetisk nefropati. Biverkningar - takykardi, hypotension, ödem. Yrsel, huvudvärk, svaghet är möjliga. Det kan finnas en torr hosta, bronkospasm, sällan - lungödem. Ibland proteinuri, nedsatt njurfunktion.
Enalapril (Burlipril, Renitek, Ednit) är en förläkemedel. I levern bildas metaboliten enalaprilat av den. Det är mer aktivt än captopril och varar längre - mer än 24 timmar och absorberas väl från matsmältningskanalen. Läkemedlet och metaboliten utsöndras av njurarna. Biverkningar liknar dem för captopril, men är mindre vanliga. Det senare förklaras av det faktum att enalapril och andra nämnda läkemedel skiljer sig från captopril i frånvaro av tiol (-SH) -grupper i strukturen, som är förknippade med många biverkningar av captopril.
Lisinopril (Diroton) är något överlägsen när det gäller enalaprilat. Absorberas från tarmen långsammare än enalapril och ofullständig. Det binder praktiskt taget inte till proteiner, metaboliseras inte, utsöndras av njurarna. Av biverkningarna observeras oftast huvudvärk, yrsel, hosta, diarré, angioödem (ansikte, läppar, ögonlock)..
Fosinopril (Monopril) är, liksom epalapril, ett förläkemedel. Den innehåller en fosforatom i strukturen. I levern bildas fosinoprilat av den. Det tas upp från matsmältningskanalen långsamt och inte helt. Fosio April och dess metaboliter skiljer sig inte bara på natten, i gallan, och det är viktigt om man använder läkemedlet hos patienter med nedsatt njurfunktion. Biverkningarna är inte särskilt uttalade (yrsel, huvudvärk).
Trandolapril (Hopten) är också ett förläkemedel. I levern förvandlas det snabbt till trandolaprilat, vilket hämmar biosyntesen av angiotensin II. Trandolapril är ett av de mest effektiva och långverkande läkemedlen i denna grupp. På grund av dess höga lipofilicitet penetrerar trandolaprilat lätt vävnadshinder. I detta avseende hämmar det aktivt det angiotensinomvandlande enzymet inte bara i det vaskulära endotelet, utan också i olika vävnader (hjärta, hjärna, njurar). Enligt den hämmande effekten på det angiotensinomvandlande enzymet i vävnader överskrider det enalapril med 6–10 gånger eller mer. Den hypotensiva effekten av läkemedlet varar upp till 48 h. För att upprätthålla en stabil effekt tas trandolapril 1 gång per dag.
Kombinerade droger. Caposide tablett 25 (eller 50) (1 tabell, innehåller captopril 25 (50) mg och hydroklortiazid 25 (50) mg); Noliprel (1 tabell. Innehåller perindopril 2 mg och indapamid 0,625 mg; 1 tabell, forte innehåller perindopril 4 mg och indapamid 1,25 mg).
Det är viktigt att notera att angiotensinomvandlande enzymhämmare inte helt blockerar biosyntesen av angiotensin II. Detta beror på att bildningen av angiotensin II i vävnader också regleras av andra enzymer. Därför kan en tydligare avstängning av renin-angiotensinsystemet uppenbarligen endast uppnås med angiotensinreceptorblockerare.
Angiotensinreceptorblockerare. Den konkurrerande antagonisten för angiotensinreceptorer av AT-typen är imidazolderivatet losartan (Cozaar). När den tas oralt absorberas den snabbt. I kroppen bildas en aktiv, långverkande metabolit av den, som är en icke-konkurrerande antagonist av AT-receptorer. Metaboliten är 10–40 gånger mer aktiv än losartan. Den maximala koncentrationen av metaboliten i blodet skapas efter cirka 3 h. Genom blod-hjärnbarriären penetrerar losartan och dess metabolit praktiskt taget inte. Eliminerar alla effekter av angiotensin II (vasopressoreffekt, ökad aldosteronproduktion, stimulering av adrenerg innervation). Sänker blodtrycket genom att minska total perifer resistens. Följaktligen minskas efterbelastningen på hjärtat. Läkemedlet minskar innehållet av aldosteron i blodet. Det har en diuretisk (natriuretisk) effekt. Ökar utsöndringen av urinsyra från kroppen (urikosurisk effekt). Läkemedlet ordineras för arteriell hypertoni en gång om dagen. Av biverkningarna noteras huvudvärk, yrsel, allergiska reaktioner.
Losartan är kontraindicerat vid graviditet, amning, överkänslighet mot det..
Antagonister mot angiotensin II inkluderar också valsartan (Diovan), som blockerar AT-receptorer. Läkemedlet administreras oralt. Det används för arteriell hypertoni och kronisk hjärtsvikt. Läkemedlet tolereras väl. Av biverkningarna är yrsel, huvudvärk, dyspeptiska symtom möjliga.
Irbesartan är också en blockerare av angiotensinreceptorer (AT). Det absorberas väl från matsmältningskanalen. Antihypertensiv effekt efter en enda injektion varar upp till 24 h. Biverkningar förekommer sällan..
En av företrädarna för långverkande blockerare av angiotensin AT1-receptorer är telmisartan (Mikardis). Det injiceras en gång om dagen. Biverkningar är sällsynta (dyspeptiska störningar, faryngit, bronkit, hosta, utslag etc.). Emellertid behövs längre observationer för slutliga bedömningar om läkemedlets säkerhet..
Indikationerna för utnämning av angiotensin II-receptorantagonister kan vara en kombination av hypertoni och hjärtsvikt med intolerans mot ACE-hämmare i form av hosta.
Biverkningar är vanligtvis mindre. Symptomatisk arteriell hypotension kan förekomma, särskilt hos patienter med hypovolemi (till exempel, som tar höga doser av diuretika), hyperkalemi är möjligt.
Liksom ACE-hämmare bör inte angiotensin II-receptorantagonister förskrivas under graviditet..
Angiotensin II-receptorantagonister bör användas med försiktighet vid njurartärstenos. Det är nödvändigt att kontrollera kaliumkoncentrationen i blodplasma, särskilt hos äldre patienter och med nedsatt njurfunktion (i dessa fall kan en dosreduktion av läkemedlen också krävas). Angiotensin II-receptorantagonister bör användas med försiktighet vid stenos av hjärtans aorta eller mitral ventil, hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati.
Varför förskriva reninhämmare
Verkan av reninhämmaren aliskiren (handelsnamnet Rasilez) syftar till att sänka blodtrycket. Det stoppar transformeringskedjan av angiotensin och främjar expansionen av artärer. Det föreskrivs för patienter med hypertoni, ger en varaktig effekt. Det kan rekommenderas vid samtidig diabetes mellitus, fetma och nefropati..
Mekanismen för reninhämmaren
Med en minskning i volymen av cirkulerande blod eller dess otillräckliga tillförsel till njurartärerna (kramp, åderförkalkning) börjar renin produceras i njurarna. Det startar en kedja av biokemiska reaktioner av sekventiell transformation - angiotensinogen-angiotensin 1-angiotensin 2. Det är den senare peptiden som är en stark vasokonstriktor substans, som:
- provoserar frisättningen av adrenalin, norepinefrin och dopamin i binjurarna;
- främjar frisättning av katekolaminer från nervändar;
- ökar bildningen av aldosteron (behåller natrium och vatten);
- aktiverar syntesen av ämnen som förbättrar den inflammatoriska responsen och ersättningsprocesserna för fungerande celler med bindväv (fibros och skleros).
Som ett resultat av alla dessa åtgärder ökar blodtrycksnivån. Aliskiren (en direkt renin-hämmare) har en mycket viktig egenskap som skiljer den från ACE-hämmare och angiotensinreceptorblockerare.
Med en minskning av mängden angiotensin 2 ökar njurarna genom återkopplingsmekanismen bildningen av renin. Rasilez hämmar reninaktivitet och bryter denna onda cirkel, vilket leder till en betydande minskning av risken för akuta cirkulationsstörningar.
Och här handlar mer om ACE-hämmare.
Hur en direkt reninhämmare hjälper till med högt blodtryck
Det bevisas att Rasilez ger en minskning av systoliskt och diastoliskt blodtryck under hela dagen, inklusive under den farliga tiden för vaskulära katastrofer - de tidiga morgontimmarna. Efter 10 - 15 dagar har nästan alla patienter en hypotensiv reaktion, normala hemodynamiska värden återställs. Denna effekt förändras inte under hela året, med förbehåll för regelbunden användning.
Efter avbrytande av läkemedlet stiger trycket smidigt under 4-6 veckor till de initiala värdena utan skarpa hopp och en ökning av reninaktiviteten. En månad efter avslutad sänks priserna fortfarande.
Den första dosen av Rasilez orsakar inte ett alltför stort tryckfall och en ökning av hjärtfrekvensen som svar på artärernas expansion. Läkemedlet används både för monoterapi och i kombination med ACE-hämmare, angiotensinreceptorblockerare, kalciumkanaler, diuretika.
Indikationer för Rasilez
Läkemedlet rekommenderas för hypertoni och symtomatisk arteriell hypertoni. Det gör att du kan uppnå den rekommenderade blodtrycksnivån med samtidig diabetes utan risken för en ökning av blodsockret. Storleken på den hypotensiva effekten beror inte på patientens kroppsvikt, ålder, kön.
Rasilez tolereras väl vid kronisk hjärtsvikt, metaboliskt syndrom. Vid behandling av patienter med diabetes mellitus komplicerad av nefropati noterades en minskning av proteinförlust i urinen.
Dosering
Syftet med läkemedlet är för självbehandling, det ingår också i den komplexa behandlingen för att öka den hypotensiva effekten av andra läkemedel. Tabletter drickas en gång om dagen, initialt 150 mg vardera, sedan efter 2 veckors användning, med ett otillfredsställande resultat, stiger dosen till 300 mg per dag. Äta påverkar inte absorptionen av Rasilez. Det rekommenderas att använda läkemedlet på samma tid varje dag..
Kontra
Användning av Rasilez rekommenderas inte med fastställd intolerans gentemot tabletterna eller svår njur- och leverinsufficiens. Med försiktighet ordineras han till patienter med sådana diagnoser:
- nefrotiskt syndrom;
- förträngning av en eller två artärer i njurarna;
- renär arterioskleros;
- dekompenserad kurs av diabetes;
- reducerad cirkulerande blodvolym och natriuminnehåll;
- ökad koncentration av kalium i blodet;
- njursvikt som kräver regelbunden hemodialys.
Det finns inga data om säkerheten vid användning i fall av stenos i en enda njurartär, efter en njurtransplantation, hos barn och ungdomar under 18 år.
Är hämmare av renin-angiotensinsystemet farliga under graviditet
Det har visat sig att administrering av medel som verkar på renin-angiotensin-aldosteronsystemet hos gravida kvinnor leder till nedsatt fosterutveckling och ett allvarligt tillstånd hos den nyfödda. Detta ökar risken för patologier som kan orsaka deras död. I detta avseende bör patienterna informeras om behovet av tillförlitlig preventivmedel under behandlingen vid förskrivning av läkemedlet i fertil ålder..
Negativa reaktioner
En av fördelarna med Rasilez är dess goda tolerans och relativa säkerhet. Oftast har patienter hudutslag, klåda och diarré. Hemoglobinhalten minskar något och kaliumnivån i blodet stiger. Dessa tillstånd är milda och kräver inte ytterligare behandling eller avbrytande av läkemedlet. Mot bakgrund av långvarig terapi, inga förändringar i indikatorer på kolhydrat- eller lipidmetabolism, urinsyrainnehåll.
Kostnaden för reninhämmare och analoger
Rasilez produceras av Novartis Pharma (Schweiz) i tabletter på 150 och 300 mg. Paketet kan innehålla 14 och 28 stycken. Enligt de angivna uppgifterna är den genomsnittliga kostnaden för en medicinering:
- tabletter med 150 mg nr 28 - 3100 rubel;
- 300 mg tabletter №28 - 3450 rubel, 1560 hryvnias.
Det finns inga andra läkemedel som innehåller aliskiren bland registrerade läkemedel i Ryssland och Ukraina. Det är en del av kombinerade läkemedel med handelsnamnen:
- Co-Rasilez (innehåller 150 eller 300 mg aliskiren och 12,5 eller 25 mg hydroklortiazid);
- Rasilam (förutom 150 eller 300 mg aliskiren innehåller tabletten 5 eller 10 mg amlodipin).
Och här handlar mer om sartana-preparat.
Direkta reninhämmare används för att behandla hypertoni. Representanten för denna grupp läkemedel är Rasilez. Det hjälper till att effektivt och säkert sänka blodtrycket. Det används vid otillräcklig effektivitet av de viktigaste antihypertensiva läkemedlen som ett enda läkemedel eller ingår i kombinationsterapi. Det tolereras väl, bryter inte med metaboliska processer, när det avbryts finns det inget rebound-syndrom.
Kontraindicerat vid graviditet och allvarligt njur- eller leversvikt. Det har en hög kostnad, det finns inga fullständiga analoger i apotekskedjor.
Användbar video
Se videon om renin-angiotensin-aldosteron-systemet:
Moderna, senaste och bästa läkemedel för behandling av hypertoni gör att du kan kontrollera ditt tillstånd med minsta konsekvenser. Vilka läkemedel som valts föreskrivs av läkare?
Sartans och preparat som innehåller dem föreskrivs, om nödvändigt, minska trycket. Det finns en särskild klassificering av läkemedel, och de är också indelade i grupper. Du kan välja kombinerad eller senaste generation beroende på problemet.
I nästan 100% av fallen kommer läkaren att förskriva adrenergiska blockerare för hypertoni. Vissa av de tillämpliga kan vara förbjudna. Vilka läkemedel kommer att förskriva - alfa- eller beta-blockerare?
Vid behandling av högt blodtryck inkluderar vissa läkemedel ämnet eprosartan, med vilket användningen hjälper till att normalisera blodtrycket. Påverkan tas som en bas i ett läkemedel som Teveten. Det finns analoger med en liknande effekt..
Tryck under stress kan förändras antingen uppåt eller nedåt. Varför händer det? Vad man ska ta läkemedel med högt eller lågt tryck?
Läkemedlet enalapril med högt blodtryck hjälper många patienter. Det finns liknande APF-hämmare med vilka det kan ersättas under behandlingen - captopril, enap. Hur ofta att ta från tryck?
ACE-hämmare är förskrivna läkemedel för behandling av hypertoni. Deras verkningsmekanism hjälper fartygen att expandera, och klassificeringen gör att du kan välja den sista generationen eller den första, med hänsyn till indikationer och kontraindikationer. Det finns biverkningar, som hosta. Ibland dricker de med diuretika.
Indikationer för kaliumsparande diuretika är hjärtsjukdomar, ascites och till och med polycystiska äggstockar. Handlingsmekanismen med ACE-hämmare förbättras så att du kan kombinera den under övervakning av en läkare. Den senaste generationen läkemedel - Veroshpiron, Spironolactone.
Diuretika bör väljas med hjärtsvikt med försiktighet. I vissa fall är folkrättsmedel från örter idealiska. I andra är det bara moderna läkemedel som hjälper, bara en läkare bör välja pilleregimen.
Renin Angiotensin System Blockers
ACE-INHIBITORER I KARDIAKTERAPI
Sjukdomar och arteriella hypertensioner:
MODERNA DIAGRAM AV BEHANDLING
Rollen av renin - angiotensinsystem
Angiotensin-omvandlande enzym (ACE) -hämmare har använts i kliniken under två decennier. ACE-hämmare är den enda tills nyligen klass av läkemedel vars terapeutiska effekt beror på undertrycket av överdriven aktivitet av renin-angiotensinsystemet (ASD). Sedan upptäckten av ASD i början av 1900-talet har det gjorts stora framsteg när det gäller att studera detta systems roll, mekanismens handlingsmekanismer.
RAS är ett komplext enzym-hormonellt system, vars huvudkomponenter är angiotensinogen, renin, angiotensin I och II, receptorer för angiotensin II (tabell 1).
Under verkan av ACE omvandlas angiotensin I till den aktiva oktapeptiden angiotensin I. N. Okunishi et al. (1987) fann att ACE är huvudsakligen lokaliserat i det vaskulära endotelet. Men enligt moderna koncept finns det en icke-ACE-beroende bildning av angiotensin II i vävnader under verkan av serinproteaser, som främst förekommer i de äventyrliga kärlen. Så i hjärtat inträffar denna omvandlingsreaktion med deltagande av en chymaskatalysator. Angiotensin II är slutprodukten av enzymkaskaden. Genom att binda till specifika receptorer på cellmembran, förmedlar angiotensin II en mängd olika hemodynamiska fysiologiska och biokemiska effekter av ASD-aktivering, såväl som självreglerande av detta system, vilket undertrycker överdriven reninsekretion.
Minst fyra olika typer av receptorer för angiotensin II identifieras för närvarande: AT1-, PÅ2-, PÅ3-, och AT4- (R.T. Ederhardt et al. 1993, P.M. Kang et al., 1994). Alla huvudsakliga kardiovaskulära effekter av angiotensin II förmedlas av AT1-receptorer, som är indelade i två subtyper: AT1A- PÅ1B-.
Vävnadsfördelningen av olika subtyper av AT-receptorer för angiotensin II är inte densamma. Medan kl1-receptorer i stort antal finns i lungorna, levern, njurarna, binjurarna, aorta, mjälten och i vissa delar av hjärnan, AT1B-receptorer är huvudsakligen lokaliserade i hypofysen, binjurarna, njurarna och levern, men är praktiskt taget frånvarande i hjärtat, hjärnan och mjälten (tabell 1). Strängt taget börjar ASD med frisättningen av renin och slutar med bindningen av AP till specifika receptorer på membranen i målcellerna.
De huvudsakliga kardiovaskulära effekterna av angiotensin II förmedlade av AT1-receptorer presenteras i tabellen. 2.
Aldosteronsekretion är bara en av många effekter av bindningen av angiotensin II till specifika receptorer på membranen i motsvarande målceller. Det har nu fastställts att vasokonstriktion, frisättning av katekolaminer, utsöndring av vasopressin, prolaktin och ACTH är inte mindre viktiga effekter av ASD-aktivering, till exempel vid hypertoni och kronisk hjärtsvikt.
En viktig roll i patogenesen för hypertoni spelas av aktiveringen av renin - angiotensinsystemet, som reglerar vatten-elektrolytbalansen och det systemiska blodtrycket (tabell 3). Erkännandet av den viktiga rodiumaktiveringen av ASD i patogenesen av inte bara hypertoni, utan också andra former av arteriell hypertoni (till exempel renaskulär vaskulär hypertoni, diabetisk nefropati, etc.) bidrog å ena sidan till en mer djupgående studie av effekten av kända antihypertensiva läkemedel på ASD: s aktivitet, och å andra sidan skapandet av nya läkemedel som kan hämma aktiviteten i detta system på olika nivåer.
Tillsammans med cirkulerande ASD finns det lokala (go tissue) ASD: er som tros utföra para-, auto- och / eller intrakrinfunktioner. A-II som bildas direkt i organ och vävnader kan påverka funktionen hos angränsande celler (paracrinstimulering) och har en direkt effekt på funktionen hos de cellerna på membranen som de bildades under påverkan av ACE (autokrin stimulering). Slutligen kan bildningen av A-II inträffa intracellulärt och sålunda kan det påverka funktionen hos intracellulära organeller (intracrinfunktion).
Enligt moderna begrepp spelar aktiveringen av ASD-systemet en viktig roll i patogenesen av hjärtsvikt. Detta återspeglas i den moderna definitionen av hjärtsvikt:
HJÄRNSFEL - ett patologiskt tillstånd där myokardiell dysfunktion leder till störning av hjärtförsörjningsblod till organ och vävnader enligt deras metaboliska behov och åtföljs av en komplex hemodynamisk och neurohumoral kompensationsmekanism.
Varje historisk tidsperiod för behandling av kronisk hjärtsvikt (CHF) var beroende av idéer om patogenesen för utvecklingen av detta syndrom. I över 200 år ansågs inotropisk stimulering eller ”öka” den försvagade hjärtpumpfunktionen som huvudprincipen för behandling av hjärtsvikt. Hjärtglykosider var av primär betydelse. Under perioden 40-60-talet tänktes CHF som ett "kongestivt" -syndrom förknippat med överdriven vätskeretention i kroppen, och diuretika syftade till att lossa hjärtaktivitet genom att minska volymen vätska som cirkulerar i kroppen anslöt sig till terapin i ett kraftfullt flöde. På 70-talet rådde begreppet HF som en cirkulationshemodynamisk störning på olika nivåer. En förändring av utsikterna ledde till att en stor grupp perifera vasodilatatorer infördes i behandlingen. Sedan slutet av 80-talet har ett koncept bildats om hjärtsvikt som ett syndrom, främst associerat med neurohumorala störningar i kroppen.
I bordet. 4 visar ett modernt schema för patogenesen av HF. Oavsett orsak, hjärtsvikt (PV en gång om dagen, börjar med 1,25 mg, gradvis öka dosen. Det finns bevis på effektivitet vid koronar hjärtsjukdom: angina pectoris och hjärtsvikt.
COVID-19 och äldre patienter med samtidig patologi
Tidiga rapporter uppmärksammade den potentiellt höga förekomsten av hypertoni bland patienter med COVID-19 jämfört med den allmänna befolkningen. I den största serien av fall från Kina som samlats in under en pandemi var hypertoni den vanligaste samtidiga patologin hos 1099 patienter, vilket var cirka 15% av provet, men dessa värden är lägre än förekomsten av hypertoni hos patienter med andra virusinfektioner och lägre än frekvensen av högt blodtryck i Kinas befolkning.
Enligt rapporter var samtidiga patologier, inklusive högt blodtryck, mycket vanligare hos patienter med svår COVID-19, vilket krävde överföring till intensivvården och utnämning av mekanisk ventilation eller hos döda patienter jämfört med patienter med mildare kurs. Bekymmer uttrycks för att behandling av samtidigt patologier, inklusive användning av RAAS-hämmare, kan bidra till resultatet av den underliggande sjukdomen. Dessa resultat observerades emellertid också i nära samband med ålderdom, som för närvarande anses vara den mest betydande prediktorn för COVID-19-associerad död. Tyvärr har hittills otillräcklig uppmärksamhet ägnats åt ålder eller andra viktiga faktorer som kan fungera som potentiella förutsägare för risk. För andra infektionssjukdomar är samtidiga patologier, såsom hypertoni, viktiga prognostiska faktorer, vilket sannolikt är sant för COVID-19.
Det är viktigt att notera att trots dessa slutsatser om användning av RAAS-hämmare finns det inga specifika data i dessa arbeten. Enligt befolkningsstudier är andelen personer som får antihypertensiv behandling från det totala antalet patienter med högt blodtryck i Kina endast 30 till 40%. Endast 25–30% av patienterna som genomgår RAAS-hämmare som basterapi eller som en del av kombinationsterapi. De presenterade uppgifterna tillåter oss att uppskatta att endast en liten andel patienter med COVID-19 fick terapi med RAAS-hämmare, åtminstone i Kina. Det är nödvändigt att få information om förhållandet mellan terapi och RAAS-hämmare och motsvarande resultat av den underliggande sjukdomen med strikt hänsyn till indikationerna för terapi och svårighetsgraden av den samtidiga sjukdomen hos patienter med COVID-19.
Obestämda effekter av RAAS-hämmare på ACE2 hos människor
Vävnadsspecifika och systemiska komponenter i RAAS utgör ett komplext sammanvävt nätverk av aktivering och hämning av peptider (fig. 1). ACE2 är det viktigaste hämmande proteinet som ansvarar för nedbrytningen av angiotensin II till angiotensin- (1–7), vilket således försvagar dess effekter på vasokonstriktion, natriumretention och fibros. Även om angiotensin II är huvudsubstratet i ACE2, kan detta enzym också omvandla angiotensin I till angiotensin- (1–9) och delta i hydrolysen av andra peptider. I humana studier visades omfattande uttryck av ACE2 i vävnadsprover erhållna från 15 organ, inklusive hjärta och njurar, såväl som i de huvudsakliga målcellerna SARS-CoV-2 (med uppenbara tecken på skada) - alveolärt lungepitel. Av särskilt intresse är den låga nivån av lösliga former av ACE2 i den systemiska cirkulationen, tillsammans med den relativt låga funktionella rollen för ACE2 i lungvävnaden under normala förhållanden. Det finns emellertid kliniska tillstånd som bidrar till aktiveringen av denna länk..
ACE- och ARA-hämmare kan förväntas ha olika effekter på ACE2, eftersom deras effekter på angiotensin II (huvudsubstratet för ACE2) är olika. Trots den betydande strukturella homologin mellan ACE och ACE2 är deras aktiva centra olika. Som ett resultat påverkar ACE-hämmare inte direkt ACE2-aktiviteten. Experimentella djurmodeller har avslöjat de blandade effekterna av ACE-hämmare på ACE2-nivåer och dess aktivitet i vävnader. Liknande motstridiga resultat i djurstudier har observerats med avseende på effekterna av ARA på ACE2. I vissa studier detekterades förstärkt uttryck av ACE2-matris-RNA eller ökade koncentrationer av ACE2 i sig, medan andra studier inte hittade några effekter.
Till skillnad från djurmodeller finns det få studier av effekterna av RAAS-hämmare på ACE2-uttryck hos människor. En studie beskrev att den intravenösa administrationen av ACE-hämmare till patienter med koronarinsufficiens inte påverkade produktionen av angiotensin- (1–7), vilket ifrågasätter effekten av ACE-hämmare på ACE2-medierad metabolism av angiotensin II i allmänhet. På liknande sätt förblev angiotensin- (1–7) nivåer i en annan studie bland patienter med hypertoni oförändrade efter administrering av captopril ACE-hämmare. Men om captopril monoterapi varade i sex månader, ökade nivån av angiotensin- (1–7). Dessutom har flera studier studerat aktiviteten för ACE2 i plasma eller koncentrationen av ACE2 i urin hos patienter på långvarig behandling med RAAS-hämmare. I tvärsnittsstudier av patienter med hjärtsvikt, förmaksflimmer, aortastenos och koronarinsufficiens som tog ACE- eller ARA-hämmare skilde sig inte plasma-ACE2-aktiviteten från patienter med samma sjukdomar som inte fick terapi. I en longitudinell kohortstudie av japanska patienter med hypertoni var nivån av ACE2 i urinen hos patienter som fick långvarig ARA-behandling med olmesartan högre än i kontrollgruppen som inte fick behandling, men denna effekt observerades inte med avseende på ACE-hämmaren enalapril eller annan ARA (losartan, candesartan, valsartan och telmisartan). Tidigare behandling med ACE-hämmare har associerats med en ökning av nivån av ACE2-matris-RNA i tarmvävnaderna, men ingen associering hittades mellan ARA-terapi och mängden ACE2-RNA; effekten av RAAS-hämmare på uttrycket av ACE2 i lungvävnad är okänd.
Dessa motstridiga uppgifter pekar på komplexiteten i arrangemanget av RAAS-svar på modulatorer och bekräftar antagandet att resultaten från prekliniska studier på modellorganismer inte kan överföras entydigt till människans fysiologi. Detta antyder att effekten av RAAS-hämmare på ACE2 kan ta olika former beroende på det specifika läkemedlet i denna klass. Det är viktigt att notera att plasmanivåer av ACE2 inte kan indikera en fullstor membranbunden form, delvis eftersom processen för att separera ACE2 från membranet regleras separat av en endogen hämmare. Utöver graden av uttryck kan betydelsen av ACE2-roll variera beroende på den specifika vävnaden eller det kliniska tillståndet. Tyvärr finns det inga data om effekten av ACE-hämmare, ARA och andra RAAS-hämmare på uttrycket av ACE2 i lungvävnaden. Även om RAAS-hämmare påverkar nivån och / eller aktiviteten av ACE2 i målvävnader, finns det inga kliniska bevis på att detta påverkar bindningen och penetrationen av SARS-CoV-2-peplomerer i cellen. Ytterligare studier behövs om de ömsesidiga effekterna av SARS-CoV-2 och RAAS hos människor..
Potentiella fördelar med RAAS-hämmare med COVID-19
SARS-CoV-2 använder inte bara ACE2 för att penetrera cellen, det hämmar också dess ytterligare uttryck, vilket leder till upphörande av dess organskyddande effekt. Det antas för närvarande, om än utan bevis, att den kontinuerliga verkan av angiotensin II delvis kan påverka graden av organskada i COVID-19. Omedelbart efter mottagandet och fästningen av virusets peplomer börjar processen att successivt sänka koncentrationen av ACE2 på membranytan. Långvarig virusinfektion och virionreplikation bidrar också till en minskning av ACE2-uttryck, i alla fall in vitro-cellkulturer. Hämning av ACE2-aktivitet i lungorna orsakar primär neutrofil infiltration som svar på bakteriella endotoxiner och kan leda till överdriven ansamling av angiotensin II frisatt från hämning och lokal aktivering av RAAS. I experimentella modeller hos möss orsakade faktiskt exponering för SARS-CoV-1-peplomerer akut lungskada, vilket var begränsat till RAAS-blockad. I experiment med andra musmodeller drog författarna slutsatsen att ACE2-dysregulering kan bidra till akut sekundär lungskada i den primära skada på virulenta stammar av influensavirus och det humana respiratoriska syncytialviruset. I en liten studie observerades en korrelation mellan förhöjda nivåer av angiotensin II i plasma med total viral belastning och svårighetsgraden av lungskada hos patienter med COVID-19. Återställning av nivån av ACE2 genom införandet av det rekombinanta läkemedlet ACE2 gjorde det möjligt att vända de destruktiva processerna i lungvävnaden i prekliniska modeller av andra akuta virala infektioner, och i andra fasstudier hos personer med akut andningsbesvärssyndrom är det säkert att minska nivån av angiotensin II.
Dysregulering av ACE2 med COVID-19 i teorin kan leda till en minskning av dess hjärtskyddande effekt med involvering av myokardiet och onormal lunghemodynamik. Markörnivåerna av hjärtskador ökade under utvecklingen av COVID-19 och fortsatte att öka med försämrad sjukdom och före döden. Många virus är kardiotropiska, och många viremi åtföljs av subklinisk viral myokardit. ACE2: s roll i reaktionen från myokardiet på skador och dess reparation är välkänd. Så i en studie på djur med ACE2-knockout-genen utvecklade de extremt ogynnsamma processer för ombyggnad av vänster kammare som svar på akut skada på grund av ansamling av angiotensin II. Vid obduktion av patienter som dog av SARS detekterades närvaron av viralt RNA i 35% av hjärtbilder, vilket i sin tur var associerat med reducerat uttryck av ACE2. Införandet av rekombinant ACE2 normaliserade nivån av angiotensin II i isolerade mänskliga hjärtan påverkade av dilaterad kardiomyopati. Dessa hypoteser bildade grunden för att testa det rekombinanta läkemedlet ACE2 för att återställa balansen i RAAS och potentiellt förebyggande av organskada. Utöver detta genomförs för närvarande parade studier av losartan för behandling av COVID-19 hos patienter som inte tidigare har behandlats med RAAS-blockerare som har legat in på sjukhus, och hos patienter som inte har haft sjukhusinhistoria tidigare..
Fortsatt användning av RAAS-blockerare hos patienter med identifierad eller misstänkt COVID-19
Trots de citerade teoretiska motsägelserna om effekten av den farmakologiska regleringen av ACE2 på SARS-CoV-2-infektivitet finns det en klar hälsorisk när terapi med RAAS-blockerare avbryts hos patienter som annars är i stabilt tillstånd. COVID-19 är särskilt svårt hos patienter med samtidig kardiovaskulära patologier, vilket leder till aktiv hjärtskada, hjärtstress och kardiomyopati. RAAS-blockerare har visat klinisk effekt med avseende på den skyddande effekten på hjärta och njurar; deras avskaffande kan leda till klinisk dekompensation hos patienter i högriskgrupper.
Även om data om hjärtsvikt inte ofta finns i epidemiologiska rapporter från Kina, kan förekomsten av hjärtsvikt bland kritiskt sjuka patienter i USA vara hög (> 40%). I kliniska studier av quinapril för behandling av hjärtsvikt, påvisades en allvarlig gradvis försämring av tillståndet hos patienter med kronisk symtomatisk hjärtsvikt. Studien TRED-HF bland patienter med asymptomatisk hjärtsvikt och en återställd ejektionsfraktion av vänster ventrikulär demonstrerade ett snabbt återfall av utvidgad kardiomyopati omedelbart efter avslutad terapi (inklusive behandling med RAAS-blockerare). Dessutom är RAAS-blockerare den grundläggande terapin efter hjärtinfarkt: förlängd behandling under flera dagar eller veckor efter den angivna händelsen visade en minskning av tidig dödlighet. Hjärtinfarkt förknippat med COVID-19 kan vara farligare bland kliniskt instabila patienter om RAAS-blockerare dras tillbaka..
Avbrottet av RAAS-blockerare som föreskrivs för att kontrollera hypertoni kan vara mindre riskabelt än deras tillbakadragande under villkor som de anges av många kliniska rekommendationer som en grundläggande metod för terapi, men i detta fall kan det vara förknippat med andra svårigheter. Avskaffandet av RAAS-blockerare för att byta till en annan antihypertensiv behandling i stabila öppenvården bör utföras försiktigt för att undvika en återhämtningseffekt. Dessutom kan valet av en ekvivalent dos av en annan antihypertensiv terapi vara problematiskt i praktiken och beror på varje patients individuella egenskaper. Även små och korta hopp i blodtrycket efter en förändring i terapeutisk taktik är förknippade med överdriven kardiovaskulär risk. Detta kan vara särskilt viktigt hos patienter med COVID-19, en infektion som involverar aktivering av RAAS, i länder där adekvat kontroll av blodtrycket i befolkningen inte uppnås (till exempel i Kina).
Effekterna av att dra ut RAAS-blockerare eller byta till andra behandlingsregimer hos patienter med kronisk njursjukdom (CKD) är fortfarande osäkra. Även om i Kina är förekomsten av CKD på sjukhus för COVID-19 ganska låg (1-3%), i andra länder och hos kritiskt sjuka patienter, kan förekomsten av CKD vara högre. Många patienter upplever akut njursvikt i varierande grad under sjukdomsförloppet. För dessa högriskgrupper rekommenderas det att fatta individuella beslut om terapeutisk taktik för RAAS-blockerare, styrd av hemodynamisk status, njurfunktion och klinisk stabilitet..
Baserat på tillgängliga data tror vi att trots teoretiska oro och osäkerhet beträffande effekterna av RAAS-blockerare på ACE2 och den potentiella effekten av dessa läkemedel på COVID-19, bör behandling med RAAS-blockerare fortsätta hos patienter i ett stabilt tillstånd, med risk för infektion eller redan är sjuka COVID-19 (se fotnot). Denna position stöds nu av många yrkesföreningar (tabell S2). Även om ytterligare data kan påverka beslutsfattandet om behandling av patienter med hög risk COVID-19, bör läkare vara medvetna om de oönskade konsekvenserna av att för tidigt avbryta beprövad behandling på grund av hypotetiska problem baserade på ofullständiga experimentella data..