Amiodarone och sköldkörtel

Effekten av amiodaron på sköldkörtelfunktionen är komplex och terapeutiskt viktig; hos 14-18% av patienterna noterades hyper- eller hypotyreos. I levern hämmar amiodaron 5'-deiodinasaktiviteten av enzym av typ I, det avjödande sköldkörtelhormonet T4, och förvandlar det till T3. Som ett resultat ökar serum T4-koncentrationen hos euthyroid-individer och T3-nivån sjunker. Amiodarone kan också ändra serum TSH-nivåer. Doser över 400 mg / dag ökar koncentrationen av TSH, som sedan återgår till det normala..

Amiodarone kan direkt påverka syntesen och utsöndringen av TSH från hypofysen. Under långvarig behandling med amiodaron kan kliniskt euthyreoidepatienter uppleva en måttlig ökning eller minskning av koncentrationen av TSH i serum, vilket återspeglar tillståndet av hypo- eller hypertyreos. Amiodarone minskar också antalet 3-adrenerga receptorer och effekten av T3 på dem. Dessutom orsakar amiodaron en minskning av transkriptionen av den T3-responsiva genen i levern, som kodar för lågdensitet lipoproteinreceptorer och minskar uttrycket av sköldkörtelhormonreceptorer. Amiodaron-inducerad tyrotoxikos är vanligare i geografiska områden med en minskad nivå av jodintag, medan hypotyreos är vanligare i områden där mängden jod som tas är normal.

Amyodaron-inducerad tyrotoxikos typ II är en destruktiv sköldkörtel, vilket leder till frisättning av reformerade sköldkörtelhormoner från skadade sköldkörtel follikulära celler. Detta är den vanligaste formen av tyrotoxikos inducerad av amiodaron i områden med ett normalt jodinnehåll i livsmedel. Eftersom amiodaron föreskrivs för viktiga indikationer (med arytmier), bör avbrytande av dess administrering undvikas. Ett alternativt tillvägagångssätt är att behandla typ II-tyrotoxikos med prednison i en dos av 30-40 mg (eller motsvarande läkemedel) under 3 månader, och typ I-tyrotoxikos med metimazol och kaliumperklorat i 30-40 dagar.

Det är ofta svårt att föredra ett av dessa läkemedel, i vilket fall tionamid, kaliumperklorat och glukokortikosteroider kan användas. Om uttag av amiodaron är oacceptabelt och behandlingen inte har någon effekt, kan sköldkörtelektomi krävas. Hos vissa patienter inkluderar amiodaroninducerad hypotyreoidism en autoimmun komponent och är förknippad med Hashimotos tyroidoid (en fastställd riskfaktor). Det förekommer oftare än tyrotoxikos och kan behandlas bättre (med T4).

Det antas att klass III-läkemedel som används i kliniken har en gemensam molekylär verkningsmekanism, d.v.s. blockera K + -kanaler i hjärtat. Andra effekter på molekylnivå kan emellertid leda till längre actionpotentialer. Dessa effekter inkluderar agonism för a1-radrenoreceptorer och undertryckande av inaktivering av Na + -kanaler, vilket kan bidra till den molekylära verkningsmekanismen för ibutilid, ett läkemedel som används i USA för att behandla supraventrikulär takykardi.

Amiodaroninducerad tyrotoxikos: metoder för diagnos och behandling

Amiodarone är ett mycket effektivt läkemedel för behandling av olika typer av arytmier. Läkemedlet är mycket lipofilt, därför ackumuleras det i stora mängder i olika vävnader. I detta avseende kan dess användning orsaka ett antal biverkningar, inklusive dysfunktion i sköldkörteln.
Artikeln diskuterar etiopatogenesen, kliniska egenskaper, moderna metoder för diagnos av amiodaroninducerad tyrotoxikos (AIT), behandlingstaktik beroende på typen av AIT.

Amiodarone är ett mycket effektivt läkemedel för behandling av olika typer av arytmier. Läkemedlet är mycket lipofilt, därför ackumuleras det i stora mängder i olika vävnader. I detta avseende kan dess användning orsaka ett antal biverkningar, inklusive dysfunktion i sköldkörteln.
Artikeln diskuterar etiopatogenesen, kliniska egenskaper, moderna metoder för diagnos av amiodaroninducerad tyrotoxikos (AIT), behandlingstaktik beroende på typen av AIT.

Amiodarone är ett antiarytmiskt läkemedel av tredje klass, som används allmänt inom kardiologipraxis [1]. Läkemedlet har farmakologiska egenskaper som är karakteristiska för alla fyra klasser av antiarytmika. Detta bestämmer dess effektivitet hos patienter med ventrikulära och supraventrikulära hjärtarytmier som inte svarade på behandling med andra läkemedel [2, 3].

Emellertid påverkar amiodaron hos ett antal patienter funktionen av sköldkörteln (sköldkörteln) [4]. Jod frisatt från läkemedlet leder till ett överskott av detta kemiska element i kroppen. Interaktion med sköldkörtelhormonreceptorer, en minskning av effekten av triiodothyronin (T3) på kardiomyocyter och den cytotoxiska effekten avgör också effekterna av amiodaron på sköldkörteln [5–7]. Det bör noteras ett karakteristiskt drag hos amiodaron och dess metaboliter - en lång halveringstid.

Sköldkörtel dysfunktion, som utvecklas hos vissa patienter vid användning av amiodaron, blir ett allvarligt kliniskt problem - vägran att använda läkemedlet, särskilt när det föreskrivs av hälsoskäl.

Denna publikation sammanfattar data från nyligen genomförda studier om identifiering av prediktorer och utvecklingsfunktioner för amiodaroninducerad tyrotoxikos (AIT), dess diagnos och behandling.

Etiologi och patogenes

Amiodarone är ett fettlösligt derivat av bensofuran. Den innehåller 37% jod (75 mg jod i en 200 mg tablett), liknar strukturellt med sköldkörtelhormoner, men har inte sina egenskaper [8, 9]. Med en ämnesomsättning på 200 mg av läkemedlet frisätts cirka 6–9 mg oorganiskt jod. Detta är 50-100 gånger det dagliga behovet. Enligt rekommendationerna från Världshälsoorganisationen är detta 150-200 mcg. En betydande del av läkemedlet binder till proteiner och lipider.

Amiodarone kännetecknas av hög lipofilicitet och en stor distributionsvolym (60 l), vilket resulterar i att det samlas i många vävnader (särskilt i fettvävnad) och har en lång antiarytmisk effekt. Amiodarons biotillgänglighet efter oral administrering är 30-80%.

Vid långvarig oral administration av amiodaron, när en vävnadsdepå skapas, kan läkemedlets halveringstid och dess aktiva metabolit dysetylamiodaron (DEA) nå mer än 100 dagar (amiodaron, DEA - 52 ± 23,7 respektive 61,2 ± 31,2 dagar) [8 ]. Generellt sett är halveringstiden för amiodaron utsatt för betydande interindividuella fluktuationer..

Efter avslutad administrering av amiodaron fortsätter dess eliminering från kroppen i flera månader. Eftersom läkemedlet långsamt ackumuleras i vävnaderna och också långsamt avlägsnas från dem, normaliseras jodkoncentrationen endast sex till nio månader efter det har tagits ut.

En lång eliminationshalveringstid ökar risken för läkemedelskomplikationer, särskilt amiodaroninducerade tyroidopati. En ökning av DEA / amiodaron-förhållandet i plasma noteras med utvecklingen av tyrotoxikos, dess minskning med hypotyreos, vilket bevisar DEA: s rådande roll i AIT. Detta kan vara en prediktor för dysfunktion i sköldkörteln [10].

En viktig roll i reaktionen hos en normalt fungerande sköldkörtel mot överdrivet jodintag spelas av Wolf-Tchaikov övergående effekt. På grund av denna mekanism blockeras organisationen av jodider, bildningen av tyroxin (T4) och T3 på tyroglobulin (TG) -molekylen. Som ett resultat, inom två till tre veckor, ökar koncentrationen av sköldkörtelstimulerande hormon (TSH) något och nivån av T4 sjunker. På grund av "flykten" av sköldkörteln från detta fenomen, uppenbarligen på grund av en minskning av uttrycket av jodtransportörproteinet, natriumjodsymporter, koncentrationen av jodider i organet minskar, blocket elimineras och syntesen av sköldkörtelhormoner normaliseras [11].

Med sköldkörtelpatologi störs fysiologiska självregleringsprocesser, vilket möjligen leder till förlust av Wolf-Tchaikov-effekten.

Vid långvarig administrering av amiodaron förändras funktionen av hypothalamus - hypofys - sköldkörtelsystemet genom flera mekanismer [12, 13] inducerade av både jod och läkemedlets specifika egenskaper (tabell 1) [8].

Amiodarone dämpar aktiviteten av typ 5'-deiodinas i perifera vävnader, minskar omvandlingen av T4 till T3, vilket leder till en minskning av serumfritt T3 och en ökning av fri T4 (euthyreoidahyperyroxinemi) [14]. Euthyreoidahypertyroxinemi förekommer hos ungefär en tredjedel av patienterna som får amiodaron. Dessa förändringar, till skillnad från AIT, kräver inte korrigering. Det bör erinras om att diagnosen AIT inte endast bör baseras på detektion av förhöjda värden på fri T4. Användningen av amiodaron leder ofta till en förändring i koncentrationen av TSH i serum. Genom att undertrycka aktiviteten av typ 5'-deiodinas av typ 2 reduceras bildningen av T3 i hypofysen, vilket åtföljs av en kliniskt obetydlig ökning av TSH-nivån.

På cellnivå fungerar amiodaron på grund av strukturella likheter med T3 som en antagonist mot sköldkörtelhormoner. Den mest aktiva metabolitten av amiodaron DEA är som en konkurrerande hämmare av bindningen av T3 till alfa-1-T3-receptorn och som en icke-konkurrerande hämmare av beta-1-T3-receptorn. Det är känt att alfa-1-T3-receptorer huvudsakligen finns i hjärt- och skelettmusklerna, beta-1-T3-receptorer i levern, njurarna och hjärnan. En minskning av intaget av T3 i kardiomyocyter har en uttalad antiarytmisk effekt på grund av en förändring i uttrycket av generna för jonkanaler och andra funktionella proteiner [7, 15, 16].

Långtidsanvändning av amiodaron leder till en signifikant minskning av densiteten hos beta-adrenerga receptorer och en minskning av hjärtfrekvensen. Samtidigt förändras inte densiteten för alfa-adrenerga receptorer och innehållet i serum T3.

Amiodarone har också en direkt effekt på jonkanaler - det hämmar Na-K-ATPas. Läkemedlet blockerar flera jonströmmar på membranet hos kardiomyocyten, i synnerhet utsignalen från K-joner under repolarisationsfaserna, liksom inmatningen av Na- och Ca-joner [15, 16].

Förutom ovanstående effekter har amiodaron och DEA ​​en cytotoxisk effekt på sköldkörteln. Detta bevisas av en överträdelse av den normala arkitektonin av sköldkörtelvävnad, nekros och apoptos, förekomsten av inneslutningar, avsättning av lipofuscin och utvidgning av endoplasmatisk retikulum [17].

En minskning av aktiviteten hos antioxidantsystem, vilket möjligen beror på genmutationer, leder till ökad oxidativ stress, cellnekros / apoptos och en massiv interstitiell inflammatorisk reaktion. Jodinducerad cytotoxicitet betraktas som en av mekanismerna för utveckling av typ 2 AIT. Hos individer med en genetisk benägenhet att utveckla autoimmuna sjukdomar, såsom Hashimotos sköldkörtel, Graves sjukdom, bidrar oxidativ stress till manifestationen av autoimmun inflammation (typ 1 AIT).

Dysfunktion i sköldkörteln under behandling med amiodaron noteras hos 15–20% av patienterna. Det konstaterades att hälften av patienterna som utvecklade amiodaroninducerade sköldkörtelpatologier ursprungligen hade subklinisk tyrotoxikos eller hypotyreos, vilket är prediktorer för störningar [18]. Om en patient diagnostiseras med subklinisk tyrotoxikos på grund av diffus toxisk strumpa eller toxisk nodulär / multinodulär strik, rekommenderas därför radikal behandling (radiojodterapi (RTI) eller kirurgisk ingrepp) innan antiarytmisk behandling (administrering av amiodaron)..

Klassificering och diagnostik

Tyrotoxikos med amiodaron finns oftast hos patienter som bor i regioner med jodbrist, medan hypotyreos hos jodrika patienter. I studier genomförda i områden med måttligt lågt (västra Toscana, Italien) och normalt jodintag (Massachusetts, USA) var förekomsten av AIT cirka 10 respektive 2% respektive amiodaroninducerad hypotyreoidism (AIG) - 5 respektive 22%. Samtidigt visade en undersökning av patienter i Nederländerna, i områden med tillräckligt med jodintag, att förekomsten av tyrotoxikos som utvecklades till följd av att man tog amiodaron var två gånger högre än hypotyreos. Enligt statistik finns AIH hos 6% av patienterna, AIT - hos 0,003-15,0% [19].

Tyrotoxikos kan utvecklas under de första månaderna av behandlingen, efter flera års behandling, och även flera månader efter det har avbrutits. Tre år kan gå mellan initieringen av amiodaron och utvecklingen av tyrotoxikos.

Beroende på mekanismen för patogenes skiljer de sig [20, 21]:

  • AIT av typ 1 - utvecklas ofta hos individer med en initial sköldkörtelpatologi, inklusive nodular strumpor, funktionell autonomi eller en subklinisk version av diffus toxisk strumpor. Jod frisatt från läkemedlet leder till en ökning i syntesen av sköldkörtelhormoner i zonerna för autonomi i körtlarna eller utlöser den befintliga autoimmuna processen;
  • AIT typ 2 - utvecklas vanligtvis hos patienter utan tidigare eller samtidigt sköldkörtelsjukdom. Patologi orsakas av destruktiva processer i sköldkörteln på grund av amiodarons verkan, såväl som jod (en form av läkemedel tyroidoid) och frisläppandet av tidigare syntetiserade hormoner i den systemiska cirkulationen [22];
  • tyrotoxikos av blandad typ (en kombination av AIT av typ 1 och 2) - som regel diagnostiseras det retrospektivt, under studien av det postoperativa materialet i sköldkörtelvävnad eller baserat på sjukdomens klinik (svårighetsgraden av tyrotoxikos, brist på effekt av att ta tyreostatika eller prednisolon).

På grund av den antiadrenergiska aktiviteten hos amiodaron och dess blockerande effekt på omvandlingen av T4 till T3 kan de klassiska symtomen på tyrotoxikos - strumpor, svettning, handskakning, viktminskning - vara milda eller frånvarande.

Allvarlig fara är effekten av ett överskott av sköldkörtelhormoner på det kardiovaskulära systemet: förvärring av förloppet av tidigare arytmier, oftare attacker av angina pectoris, utseendet eller förstärkning av tecken på hjärtsvikt [22]. Den ökade känsligheten hos kardiomyocyter för adrenerg stimulering under tyrotoxikos kan öka frekvensen av ventrikulära arytmier, särskilt hos patienter med tidigare hjärtpatologi. Sköldkörtelhormoner påverkar direkt de elektrofysiologiska egenskaperna hos förmaksmyocyter, med alltför stora mängder som de bidrar till utvecklingen av förmaksflimmer [23]. Vid odiagnostiserad och lång existerande tyrotoxikos kan dilaterat kardiomyopati-syndrom utvecklas, vilket manifesteras av en minskning av pumpfunktionen hos hjärta och hjärtsvikt [24].

Försämring av förloppet av arytmier hos patienter som tar amiodaron är en indikation för utvärdering av funktionellt tillstånd i sköldkörteln..

Diagnos av tyrotoxikos baseras på att bestämma nivån av TSH i serum med användning av en tredje generationens radioimmunometrisk analys. Nivån av TSH utanför den nedre gränsen för normen indikerar utvecklingen av tyrotoxikos. Vid uppenbar tyrotoxikos åtföljs en minskning av TSH av en ökning av nivån av fri T4, normala eller förhöjda nivåer av fri T3. I den subkliniska varianten av dysfunktion förblir nivåerna av fri T4 och T3 inom normala gränser. Studien av fri T3 utförs om nivån av fri T4 inte överskrider normala värden.

För att välja rätt hanteringstaktik för patienter är det viktigt att differentiera två former av AIT (tabell 2) [25]. För AIT typ 1, förutom förändringar i nivån av TG, TSH och bestämningen av en ökad titer av sköldkörtelantikroppar (i fallet med manifestation av diffus toxisk strumpa), är normalt eller ökat upptag av radioaktivt jod karakteristiskt. Ultraljudundersökning (ultraljud) med dopplerografi avslöjar tecken på samtidig patologi: nodulär strumpa eller autoimmun sköldkörtelsjukdom med normalt eller ökat blodflöde.

AIT typ 2 utvecklas vanligtvis på bakgrund av intakt sköldkörtel. En särskiljande egenskap hos dessa former är svårighetsgraden av tyrotoxikos, inklusive utvecklingen av smärtformer som kliniskt liknar subakut tyroidit. I en studie med radioaktivt jod noteras en minskning av ansamlingen av läkemedlet i körtlarna. I sköldkörtelbiopsin erhållen genom en fin nålbiopsi eller efter operation finns en stor mängd kolloid, makrofaginfiltrering och förstörelse av tyrocyter. Ofta finns det inget eller minskat blodflöde i sköldkörteln, vilket bestäms av uppträdandet av ultraljud med dopplerografi, i laboratorietester - antikroppar mot sköldkörtelperoxidas, TG, antikroppar mot TSH-receptor upptäcks inte.

Behandlingen beror på typen av AIT och kräver en individuell strategi (figur) [26].

Med tanke på att amiodaron föreskrivs för allvarliga, livshotande hjärtrytmier, fattas beslutet att fortsätta ta eller avbryta läkemedlet av en kardiolog.

Endokrinologens uppgift är att korrigera de avslöjade sköldkörtelsjukdomarna för att upprätthålla läkemedlets antiarytmiska effekt.

För behandling av tyrotoxikos i vårt land används tionamider, glukokortikosteroider, PJT, kirurgisk ingripande utomlands - även blockerare av tillförsel av jod till sköldkörteln - kaliumperklorat.

I AIT typ 1 är valet till förmån för tionamider. På grund av det höga intratyreoideainnehållet i jod rekommenderas vanligtvis stora doser av tyreostatika (Carbimazol eller Metizol 40–80 mg / dag) för att undertrycka syntesen av sköldkörtelhormoner. Långvarig behandling med höga doser av tionamider är vanligtvis nödvändigt för patienter som fortsätter att få amiodaron av hälsoskäl. Ett antal författare föredrar att fortsätta behandlingen med underhållsdoser av thyreostatika under hela behandlingsperioden med amiodaron för att helt eller delvis blockera syntesen av TG [27].

AIT av typ 2 är en självbegränsande sjukdom, det vill säga några månader efter att läkemedlet har avbrutits återställs sköldkörtelfunktionen och brottet kan lösa spontant. 17% av patienterna utvecklar hypotyreos, inklusive övergående, vilket kräver dynamisk observation. För behandling av AIT typ 2 orsakad av förstörelse av sköldkörteln förskrivs glukokortikosteroider, särskilt prednison 30-60 mg / dag, med en gradvis dosreduktion och läkemedelsavbrott efter normalisering av den fria T4-nivån. Behandlingsförloppet kan pågå i upp till tre månader, avbrott av glukokortikosteroider vid ett tidigare datum kan leda till ett återfall av tyrotoxikos [28, 29]. En mer ihållande kurs kan indikera tyrotoxikos av blandad typ [28].

Vid svår tyrotoxikos (vanligtvis med en kombination av två former) används en kombination av tionamid och glukokortikosteroid (tiamazol 40–80 mg / dag och prednison 40–60 mg / dag) [28]. Vid en snabb effekt från den föreskrivna terapin kan man anta övervägande av den destruktiva processen, i framtiden avbryta tiamazol. Om den kliniska effekten utvecklas långsamt, dominerar AIT typ 1, vilket kräver fortsatt behandling med tiamazol och en gradvis minskning av dosen av prednisolon tills den helt har avbrutits.

Om konservativ behandling av AIT är ineffektiv kan vissa patienter behöva kirurgi - total sköldkörtelektomi [30]. Vid livshotande arytmier kan snabb återhämtning av euthyreoidism uppnås genom plasmaferes följt av sköldkörtelektomi [31]. Ett antal författare, som en alternativ radikal metod för behandling av AIT hos patienter med svår hjärtpatologi som av hälsoskäl behöver fortsätta ta amiodaron, rekommenderar radioaktiv jodterapi [32].

Om amiodaron föreskrivs för primär eller sekundär profylax av dödlig ventrikulär hjärtarytmi eller dess annullering inte är möjlig av andra skäl (alla former av arytmier som uppstår med allvarliga kliniska symtom och inte lösts av annan antiarytmisk behandling) kompenseras tyrotoxikos mot bakgrund av fortsatt administrering av amiodaron.

Det är viktigt att komma ihåg att en grundlig studie av sköldkörtelfunktionen är nödvändig innan du påbörjar amiodaronterapi. I framtiden, medan man tar läkemedlet, utförs detta minst en gång var sjätte månad och med en försämring av förfarandet för arytmi. Subklinisk eller uppenbar tyrotoxikos på grund av autonomt fungerande sköldkörteladenom eller diffus toxisk strumpa kräver en förebyggande RTT eller strumektomi innan amiodaron startas.

Nyligen genomförda studier har gjort det möjligt att optimera behandlingen av patienter med tyrotoxikos som utvecklats med amiodaron. För att välja behandlingstaktik är det avgörande att bestämma typen av AIT. Med typ 1 AIT är tyreostatika effektiva, typ 2 AIT - glukokortikosteroider. Blandade former av sjukdomen kräver kombinerad behandling med dessa läkemedel. Om farmakoterapi inte är möjligt, bör man överväga kirurgisk behandling eller RHT. Frågan om avbrytande eller fortsatt behandling med amiodaron bör avgöras individuellt med deltagande av en kardiolog och endokrinolog.

Var kommer hypertyreoidism från eller överaktivitet i sköldkörteln?

Hypertyreoidism, även känd som överaktiv sköldkörtel, involverar överproduktion av sköldkörtelhormoner tyroxin och triiodotyronin. Det finns flera möjliga orsaker till hypertyreoidism, däribland Graves sjukdom, sköldkörtelnodlar, sköldkörteln, jodtillskott, amiodaron och cancer..

Gravesjukdom

Den vanligaste orsaken till hypertyreos är en autoimmun sjukdom som kallas Graves sjukdom. Det står för mer än sju av 10 fall. Immunsystemet hos personer med Graves sjukdom producerar en konstig antikropp som kallas sköldkörtelstimulerande immunglobulin (TSI) som riktar sig mot sköldkörteln. Effekten är att få sköldkörteln att svara genom att öka sin kapacitet och storlek för att producera fler sköldkörtelhormoner än vanligt.

Giftiga adenom eller giftig nodular strumpor

Tillväxten av klumpar eller knölar i sköldkörteln kan också påverka produktionen av sköldkörtelhormoner, och i vissa fall kan orsaka hypertyreos. Vissa av dem är kända som toxiska noduler, eller adenom, när det finns tydliga symtom och tecken på hypertyreos med en hyperfunktionell nod. Det kan ses att detta endast står för cirka 5% av fallen. Andra kan inkludera giftig, malign multinodulär strum (mer komplicerad, eftersom den transformerade formen av giftig strumpa), upp till en femtedel av fallen.

tyreoidit

Sköldkörtel är ett hälsotillstånd som är förknippat med överdriven utsöndring av hormoner från sköldkörteln. I de flesta fall frigörs en stor mängd förformade och ackumulerade sköldkörtelhormon på grund av infektion eller en överträdelse i immunsystemet som riktar sig mot sköldkörtelceller. Detta kan leda till en ökning av nivån av sköldkörtelhormoner i blodet och, som ett resultat, hypertyreos. Detta är en vanlig orsak hos kvinnor efter graviditeten..

Jodtillskott

Jod är en viktig komponent i produktionen av tyroxin och triiodothyronin i sköldkörteln. Det erhålls vanligtvis från livsmedelskällor, men en betydande ökning av jodintaget, som i fallet med tillskott, kan påverka produktionen av sköldkörtelhormoner och leda till hypertyreos..

Kompletterande hypertyreos är vanligast hos personer som redan är i riskzonen för hypertyreos på grund av ett hälsotillstånd såsom sköldkörtelnodlar. Det kallas också ibland jodinducerad hyperthyreoidism eller Jobs-fenomenet..

amiodaron

Amiodarone är ett antiarytmiskt läkemedel som vanligtvis används för att behandla förmaksflimmer. Eftersom den innehåller jod kan det orsaka hypertyreos, särskilt hos personer som redan är i riskzonen för sjukdomen, till exempel de som har sköldkörtelnodlar. Denna typ av hypertyreos är svårare att behandla än andra typer av sjukdomar..

Kräfta

Follikulär sköldkörtelcancer, även känd som fungerande cancer, kan i sällsynta fall orsaka hypertyreos. Denna typ av onkologi börjar i sköldkörtelns folliklar, och cancerceller kan ibland producera sköldkörtelhormoner, tyroxin och triiodotyronin. Detta leder till hypertyreos..

Läs också:

Bädda in "Pravda.Ru" i din informationsström om du vill få operativa kommentarer och nyheter:

Lägg till Pravda.Ru till dina källor i Yandex.News eller News.Google

Vi är också glada över att se dig i våra samhällen på VKontakte, Facebook, Twitter, Odnoklassniki.

Hantering av patienter med amiodaronassocierad sköldkörtel dysfunktion. European Thyroid Association News 2018.

* Påverkningsfaktor för 2018 enligt RSCI

Tidskriften ingår i listan över peer-granskade vetenskapliga publikationer från Higher Attestation Commission.

Läs i det nya numret

Behandling med amiodaron är förknippad med utvecklingen av sköldkörtel dysfunktion (sköldkörteln) och förändringar i laboratoriets parametrar för dess funktioner. Amyodaroninducerad hypotyreos (AIG) och amiodaroninducerad tyrotoxikos (AIT) isoleras. Det finns också blandade / odifferentierade former. Även om AIH kan utvecklas hos patienter med en normal sköldkörtel och brist på en autoimmun reaktion, utvecklas den oftast hos patienter med latent kronisk autoimmun sköldkörtel, främst hos kvinnor såväl som i jodmättade områden.
Hos alla patienter som behandlades med amiodaron noterades tidiga (3 månader) förändringar i nivån av sköldkörtelhormon i serum i analyserna. Det höga jodinnehållet i amiodaron ökar koncentrationen av oorganiskt jod i blodplasma och utsöndring av jod i urinen. På grund av Wolf-Tchaikov-effekten anpassar sig sköldkörteln till överbelastning av jod genom att undertrycka organisationen av jod och sänka halterna av sköldkörtelhormoner. Den senare effekten är huvudorsaken till ökningen av koncentrationen av stimulerande hormon i sköldkörteln.
Medan AIG lätt behandlas är AIT en diagnostisk och terapeutisk komplikation. De flesta patienter med AIT 2 (destruktiv thyreoidit) behandlas framgångsrikt med glukokortikosteroider (HA), de kanske inte behöver avbryta amiodaron. Behandlingen av AIT 1 (blandade / odifferentierade former) är en mycket svårare uppgift på grund av den jodmättade körtans motståndskraft mot sköldkörtelmedicin. Med tanke på komplexiteten i diagnostisk differentiering mellan AIT 1 och blandade / odifferentierade former används ofta kombinerad behandling..

Nyckelord: dysfunktion i sköldkörteln, jod, amiodaroninducerad hypotyreos, amiodaroninducerad tyrotoxikos, sköldkörtelektomi, amiodaron.

För citering: Demidova T.Yu., Kishkovich Yu.S., Ladygina D.O. Hantering av patienter med amiodaronassocierad sköldkörtel dysfunktion. Nyheter om European Thyroid Association 2018. Bröstcancer. 2018; 11 (II): 101-104.

Patienthantering med amiodaronassocierad sköldkörtel dysfunktion. Nyheter om European Thyroid Association 2018
T.Yu. Demidova, Yu.S. Kishkovich, D.O. Ladigina

Pirogov Russian National Research Medical University, Moskva

Behandling med amiodaron är associerad med utvecklingen av sköldkörtel dysfunktion och förändringar i laboratorieparametrar för dess funktioner. Det finns amiodaroninducerad hypotyreos (AIH) och amiodaroninducerad tyrotoxikos (AIT). Det finns också blandade / odifferentierade former. Även om AIH kan utvecklas hos patienter med normal sköldkörteln och frånvaro av en autoimmunreaktion, utvecklas den oftast hos patienter med latent kronisk autoimmun sköldkörtelbrist, som råder hos kvinnor såväl som i jodmättade områden.
Alla patienter som behandlades med amiodaron hade tidiga (3 månader) förändringar i serum sköldkörtelhormonhalter i analyserna. Den höga halten jod i amiodaron ökar den oorganiska joden i blodplasma och utsöndringen av jod med urin. På grund av Wolff-Chaikoff-effekten anpassar sig en sköldkörteln till överbelastning av jod genom att undertrycka organiseringen av jod och minska halterna av sköldkörtelhormoner. Den senare effekten är den främsta orsaken till en ökning av serumtyrotropiskt hormonkoncentration.
Medan AIH lätt behandlas, representerar AIT sig själv som diagnostisk och terapeutisk svårighet. De flesta patienter med AIT 2 (destruktiv tyroidit) behandlas framgångsrikt med glukokortikosteroider och kanske inte behöver avbryta amiodaron. Behandling av AIT 1 (blandade / odifferentierade former) är en mycket svårare uppgift på grund av den jodmättade körtans motståndskraft mot sköldkörtelmedicin. Med hänsyn till svårigheterna i diagnostisk differentiering mellan AIT 1 och blandade / odifferentierade former används ofta den kombinerade behandlingen.

Nyckelord: dysfunktion i sköldkörteln, jod, amiodaroninducerad hypotyreos, amiodaroninducerad tyrotoxikos, sköldkörtelektomi, amiodaron.
För citering: Demidova T.Yu., Kishkovich Yu.S., Ladigina D.O. Patienthantering med amiodaronassocierad sköldkörtel dysfunktion. Nyheter om European Thyroid Association 2018 // RMJ. 2018. Nr 11 (II). S. 101-104.

Artikeln presenterar nyheterna från European Thyroid Association 2018. Funktioner för hantering av patienter med amiodaronassocierad sköldkörtel dysfunktion (hypotyreos, tyrotoxikos) belyses..

Introduktion

Patogenesen av sköldkörteln förändras i behandlingen av amiodaron och taktiken för att behandla dess dysfunktion

Hur amiodaron påverkar sköldkörtelfunktionstester hos euthyreoidepatienter?

De flesta patienter som började få amiodaron (vanligtvis 200 mg / dag) har euthyreoidism, även om stora doser (400 mg / dag) används [6]. I alla patienter som behandlades med amiodaron observerades emellertid tidiga (3 månader) förändringar i serum av sköldkörtelhormon i analyserna. Det höga jodinnehållet i amiodaron ökar koncentrationen av oorganiskt jod i blodplasma med 40 gånger, utsöndringen av jod i urinen upp till 15 tusen mikrogram på 24 timmar. På grund av Wolf-Tchaikov-effekten anpassas sköldkörteln till överbelastning av jod genom att undertrycka organisationen av jod och sänka hormonnivåerna SHCHZH. Den senare effekten är huvudorsaken till ökningen i koncentrationen av serumsköldkörtelstimuleringshormon (TSH). Kortvarig behandling med amiodaron (400 mg / dag under 3 veckor) minskar hastigheten för tyroxinproduktion (T4) och metabolisk hastighet T4 [6]. Amiodarone dämpar också intracellulär T4-överföring och aktiviteten av jodtyronindiodinas av typ 2 i hypofysen, följt av en minskning av produktionen av intracellulär triiodtyronin (T)3) och bindningen av sköldkörtelhormon till dess relaterade receptor i hypofysen [7]. Emellertid manifesterar sig dessa hypofyseffekter också i de kroniska stadierna under långvarig behandling med amiodaron och är troligen mindre viktiga för förändringar i TSH-nivåer än Wolf-Tchaikov-effekten. Senare passerar Wolf - Tchaikov-effekten [8], och serumkoncentrationen av T normaliseras4 och TTG. I denna fas nivåer T4, gratis T4 (SVT4och transformerad T3 (PT3) ökar medan totala T-nivåer i serum3 och gratis T3 (SVT3) reduceras på grund av undertryckande av aktiviteten hos leverjodidotyronindeiodinas typ 1 [9, 10].
En ökning i serum PT3-koncentration är vanligtvis mycket större än en minskning av T-koncentrationen3 i serum [11]. Ovanstående förändringar i serum T4, T3 och fre3 observerades tidigt under behandling med amiodaron och fortsatte för långvarig behandling. Efter 3 månader terapi uppnåddes ett jämnt tillstånd där nivån av serum TSH återvände till basvärdena [12]. Normalisering av serum TSH är troligtvis förknippat med en ökad hastighet för T-produktion4 och en minskning av metabolisk hastighet [6, 13]. Förändringar i produktionsgraden T4 och metaboliska hastigheter undertrycker T-blocket3, vilket ökar serum T3 i det låga normala intervallet [13]. Med en kumulativ dos av amiodaron, totala T-nivåer i serum4, SVT4 och fre3 förbli vid den övre gränsen för normen eller något förhöjda, medan serum T3 (biokemiskt aktivt hormon) ligger inom det normala området vid den nedre gränsen. Denna biokemiska profil av patienter som får amiodaronbehandling betraktas som euthyreoidea..
Bör alla patienter med AIH behandlas? Ska amiodaron avbrytas hos dessa patienter?
Förekomsten av AIH hos patienter som behandlas med amiodaron kan uppgå till 26% (subklinisk hypotyreos) och 5% (manifest hypotyreos) [14]. Även om AIH kan utvecklas hos patienter med en normal sköldkörteln och brist på en autoimmun reaktion, utvecklas den oftast hos patienter med latent kronisk autoimmun sköldkörtelbrist, som råder hos kvinnor såväl som i jodmättade områden [2, 15, 16]. Kliniskt skiljer sig inte symtomen på AIH från symtomen på hypotyreoidism i en annan etiologi, men det är värt att nämna att allvarlig hypotyreoidism kan öka känsligheten hos ventriklarna för livshotande arytmier [17].


AIG kräver inte uttag av amiodaron. Behandling med levotyroxinnatrium (LN) rekommenderas i alla fall av uppenbar hypotyreoidism, medan detta kan undvikas i subkliniska former, särskilt hos äldre, men sköldkörtelstatus bör ofta bedömas för att identifiera möjlig utveckling av hypotyreos (Fig. 1).

Hur många typer av AIT kan särskiljas och vilka är de diagnostiska kriterierna?

AIT av typ 1 är en form av jodinducerad hypertyreoidism orsakad av överdriven, okontrollerad syntes av sköldkörtelhormoner av en autonomt fungerande sköldkörtel som svar på jodbelastning, som vanligtvis utvecklas i närvaro av initialt sköldkörtelnoder eller latent Gravesjukdom [1, 2, 18]. AIT av den andra typen -
Det är en destruktiv sköldkörtel som utvecklas med normal sköldkörteln [1, 2, 18]. En blandad / odifferentierad form upprättas också när patienten har båda typerna. AIT av typ 2 dominerar i områden med jodbrist [1, 2, 18], och detta är den vanligaste formen av AIT [19]. AIT-diagnos innebär vanligtvis en ökning av CBT-nivåer i serum.4 och svt3 och minskade TSH-nivåer i serum [20]. Antithroidroidantikroppar, såväl som antikroppar mot antithyreoidos sköldkörtelperoxidas är vanligtvis positiva för AIT 1 och negativa för AIT 2 [1], även om deras närvaro inte är nödvändig för att fastställa en diagnos av AIT 1 [21].
Med hjälp av ultraljud kan du snabbt utvärdera volymen av sköldkörteln, nodulära formationer, parenkymala ekogena strukturer och vaskularisering. I allmänhet visar de flesta uppgifterna att standardsköldkörtel-ultraljud har ett lågt diagnostiskt värde. Ultraljud med Doppler-effekten är en icke-invasiv bedömning av sköldkörtelkaskularisering i realtid [18], är en bra hjälp vid diagnosen av den destruktiva formen av AIT 2 (brist på hypervaskularisering tillsammans med höga nivåer av sköldkörtelhormoner (tabell 1) [22].

Är AIT alltid en nödsituation??

Kan amiodaronterapi fortsätta i vissa fall av AIT?

Vad är behandlingsstrategin för AIT 1?

Vad är taktiken för AIT 2?

Vad är taktiken för blandade / odifferentierade former av AIT?

Skillnaden mellan AIT 1, AIT 2 och blandade / odifferentierade former kan vara viktig för att bestämma ytterligare behandlingstaktik [1, 34].
Blandade / odifferentierade AIT (även om de inte helt karaktäriseras) finns i klinisk praxis och beror på både patogenetiska mekanismer för AIT 1 (jodinducerad hypertyreoidism) och AIT 2 (destruktiv sköldkörtel) [1, 34]. Det är mycket osannolikt att patienter med AIT och morfologiskt normal sköldkörtel, saknar vaskularisering, negativa antikroppar mot anti-TSH har blandade / odifferentierade former av AIT. Hos dessa patienter, på grundval av en fysisk undersökning, möjliggör mätningar av känsligheten hos antikroppar mot anti-TSH-receptorer diagnos av AIT 2 och behandling av hepatit B [35]. Skillnaden mellan AIT 1 och blandade / odifferentierade former av AIT är svårare att göra, vanligtvis är detta en diagnos av uteslutning (i närvaro av nodular strumpor). Det terapeutiska tillvägagångssättet i denna situation är oklart. Om en noggrann diagnos inte kan ställas kan två möjliga tillvägagångssätt föreslås. Först av allt börjar de med behandling med tionamider (± natriumperklorat), liksom med AIT 1, i frånvaro av biokemisk förbättring under en relativt kort tidsperiod (motiverade 4-6 veckor), tillsätt HA med antagandet att en förstörande komponent äger rum i den befintliga patologin. En alternativ metod representeras av kombinerad behandling (tionamider och HA) från början [36]. Sköldkörtelektomi är motiverat vid svag respons på kombinationsterapi (Fig. 2).

Kan amiodaron återupptas (vid behov) hos patienter med tidigare AIT?

Slutsats

Endast för registrerade användare

Amiodaron-inducerade tyroidopati

Amiodaron-inducerade tyroidopatier (AmIT, AIT) är en grupp av sköldkörtelpatologier orsakade av långvarig användning av det antiarytmiska läkemedlet amiodaron. Kursen är ofta asymptomatisk, ibland svaga och måttliga tecken på hypertyreoidism (irritabilitet, värmekänsla, takykardi, tremor) eller hypotyreos (kylahet, svaghet, dåsighet, trötthet). Diagnosen inkluderar blodprover för tyroxin, triiodotyronin och sköldkörtelstimuleringshormon, scintigrafi och ultraljud med dopplerografi av sköldkörteln. Med hypotyreos föreskrivs hormonersättningsterapi, med tyrotoxikos - tyreostatika eller glukokortikoid.

ICD-10

Allmän information

Amiodarone hänvisar till antiarytmiska läkemedel, används ofta i kardiologisk praxis vid behandling av allvarliga arytmier, förmaks- och ventrikulära extrasystoler, WPW-syndrom, arytmier i koronar och hjärtsvikt. Bland biverkningarna av medicinen noteras hyper- och hypotyreos eller amiodaroninducerade tyopatier. De synonyma namnen för störningarna i denna grupp är amiodaroninducerad tyroidoid, cordaroninducerad tyroidopati. Förekomsten av patologi bland patienter som tar läkemedlet är cirka 30%. Hyperthyreoidism registreras oftare i regioner med jodbrist, där frekvensen når 12%. Epidemiologin för hypotyreos är högre i områden med måttligt jodintag, från 6 till 13%.

Orsaker till AIT

Amiodarone är 39% jod, är ett bensofuranderivat, liknande molekylstruktur som hormonet tyroxin. Under behandling med detta läkemedel får kroppen från 7 till 21 g jod dagligen med ett genomsnittligt fysiologiskt behov av 200 mcg / dag. Långtidsadministrering av amiodaron bidrar till störningen av utbytet av sköldkörtelhormoner och tyrotropin, vilket manifesteras av hypo- eller hypertyreoidism. Ett kännetecken för detta läkemedel är förmågan att ackumuleras i levern och fettvävnaden. Kroppens halveringstid är i genomsnitt 53-55 dagar, så amiodaroninducerade tyroidopati kan utvecklas 1-2 månader efter avslutad terapi. I riskzonen är kvinnor från 35-40 år gamla, äldre människor samt personer med sköldkörteldysfunktioner.

patogenes

Under verkan av amiodarone förändras ämnets metabolism, deras nivåreglering av hypofysen genom TSH. Läkemedlet avbryter omvandlingen av tyroxin till triiodtyronin i tyrotropocyter genom att hämma enzymet deiodinase-II. Enzymet deodorerar den inre ringen av tyroxin, säkerställer dess omvandling till triiodothyronin, reglerar nivån av den metaboliskt inerta fraktionen av T3 och upprätthåller koncentrationen av detta hormon i nervvävnaden. Amiodarone minskar hypofysens känslighet för effekterna av jodinnehållande hormoner. Av denna anledning upptäcks hos de flesta patienter, i början av behandlingen, en liten ökning av tyrotropin med en normal mängd tyroxin och triiodotyronin - euthyroidhypertyrotropinemi.

Med tanke på patogenesen skiljer man tre typer av amiodaroninducerade sköldkörtelpatologier. Med amiodaroninducerad tyrotoxikos typ I är hormonella förändringar förknippade med överdrivet intag av jod. Sjukdomen förekommer ofta mot bakgrund av en predisposition till multinodulär struma och funktionell autonomi i sköldkörteln. Cordaron-inducerad tyroidopati typ II är vanligare på grund av läkemedlets toxiska effekt på tyrocyter. En specifik form av tyreoidit med destruktiv tyrotoxikos utvecklas. Det tredje alternativet för tyroidopati är hypotyreos. Det diagnostiseras hos individer i blodet där antikroppar mot sköldkörtelperoxidas finns, därför antas provokation av autoimmun sköldkörtel med ett överskott av jod som en patogenetisk mekanism.

Symtom på AIT

Det finns tre alternativ för den kliniska bilden av sköldkörtelpatologier som provoceras genom att ta amiodaron. Vid inducerad hypotyreoidism är uttalade symtom frånvarande. De flesta patienter märker inga förändringar i hälsan. Vissa rapporterar om dåsighet och svaghet på dagen, en snabb ökning av trötthet under utförandet av vanligt arbete och den periodiska förekomsten av kylighet. Objektivt, en minskning av kroppstemperatur, arteriell hypotension, långsam puls, svullnad, menstruations oregelbundenhet.

AmIT typ 1 manifesteras av en bild av utvecklad hypertyreos. Patienter blir irritabla, rastlösa, oroliga, har svårt att koncentrera sig och komma ihåg information och ser glömska, distraherade. Tremor utvecklas, heta blinkar visas i kroppen, svettning och törst intensifieras. Patienterna tål värme och lätthet, går ner i vikt, sover dåligt på natten. AmIT typ 2 har ofta raderat symtom, eftersom användning av amiodaron eliminerar tecken på hjärt-kärlsfunktion som är karakteristisk för tyrotoxikos. Ofta representeras den kliniska bilden endast av muskelsvaghet och viktminskning..

komplikationer

Konsekvenserna av amiodaronterapi är vanligtvis reversibla, efter avlägsnande av läkemedlet återgår funktionen hos sköldkörteln till normal. Ihållande komplikationer orsakas av påverkan av ett överskott av T3- och T4-hormoner på hjärtat: förloppet av befintliga arytmier förvärras, anginaattacker blir vanligare, hjärtsvikt uppträder och förvärras. Tyrotoxikos leder till överkänslighet hos muskelceller i hjärtat för effekterna av adrenalin, noradrenalin, dopamin, vilket ökar risken för ventrikulära arytmier. Jodinnehållande hormoner har en direkt effekt på kardiomyocyter, ändrar deras elektrofysiologiska egenskaper och framkallar förmaksflimmer. Med en långvarig kurs av AmIT av den första typen är det möjligt att utveckla dilaterad kardiomyopati.

Diagnostik

Om man misstänker tyopati, hänvisas patienter som tar amiodaron för samråd med en endokrinolog. I undersökningens första skede analyserar specialisten anamnesen, specificerar varaktigheten av det antiarytmiska läkemedlet, dess dosering och närvaron av sköldkörtelpatologier. Klagomål från patienter saknas eller motsvarar bilden av hypo- eller hypertyreos. Följande metoder används för att bekräfta diagnos och differentiering av olika typer av sköldkörtelkliniker:

  • Thyroscintigraphy. En studie av jodradioisotoper (sköldkörtelscintigrafi) föreskrivs för patienter med tyrotoxikos. AIT-1 har ett normalt eller förbättrat upptag av läkemedlet, medan AIT-2 visar en reducerad ansamling av jod i körtelvävnaden.
  • Sonography. Enligt resultaten av ultraljud i sköldkörteln och dopplerografi för sköldkörtel av typ 1, diagnostiseras tecken på multinodulär struma eller autoimmuna skador i körtlarna med normalt eller ökat blodflöde. Hos patienter med typ 2 av tyroidopati reduceras blodflödet ofta eller upptäcks inte..
  • Blodtest (hormoner och antikroppar). Vid hypotyreoidism reduceras T4-värden markant och titern för AT-TPO ökas. AmIT 1 diagnostiseras med en förhöjd nivå av T3, T4, TSH med en utvidgad klinisk bild. Ett kännetecken för AmIT-2 är en signifikant ökning av nivån av T4 (från 60 pmol / l), en måttlig ökning av fri T3 i kombination med milda symtom eller mot bakgrund av en asymptomatisk kurs.

AIT-behandling

Taktiken för patienthantering bestäms gemensamt av en kardiolog och endokrinolog. Den etiotropiska terapinriktningen är avskaffandet av amiodaron, men i många fall är detta omöjligt, eftersom avbrytande av läkemedlet provoserar ventrikulär arytmi, är förknippat med risken att utveckla livshotande tillstånd. Målet med terapin är att normalisera nivån på hormoner T4 och T3. Valet av metoder beror på sjukdomens form:

  • Hypotyreos AmIT. Manifest hypotyreoidism korrigeras med hormonersättningsterapi. Patienterna ordineras tyroxinpreparat. Behandlingsvaraktigheten varierar med hänsyn till körtelens kompensationsförmåga, den autoimmuna komponentens svårighetsgrad, möjligheten att avbryta amiodaron.
  • Amiti. Tyrostatika behandlas. På grund av överskottsintaget av jod indikeras stora doser av läkemedel för att undertrycka produktionen av hormoner..
  • AmITII. I destruktiva processer i sköldkörteln används glukokortikosteroider, till exempel prednisolon. Kursens längd - upp till 3 månader.
  • Blandad amit. Med kombinationen av två former av tyrotoxikos observeras en allvarlig sjukdomsförlopp som kräver samtidig användning av tyreostatika och glukokortikoider. I behandlingsprocessen fastställs den rådande typen av tyroidopati, ett av läkemedlen avbryts.

Om den konservativa behandlingen av tyrotoxikos som framkallas av amiodaron är ineffektiv, behövs radikala åtgärder för att undertrycka den hormonella funktionen i sköldkörteln. Total thyroidektomi (kirurgiskt avlägsnande av körtlar) utförs. Patienter med allvarliga hjärtabnormaliteter, som är en kontraindikation för operation, ordineras radiojodterapi, vilket orsakar död av sköldkörtelceller.

Prognos och förebyggande

Resultatet av amiodaroninducerad sköldkörtel är i de flesta fall gynnsamt, särskilt om det finns möjlighet att dra tillbaka det antiarytmiska läkemedlet. Hypotyreos kompenseras framgångsrikt genom hormonbehandling, tyrotoxikos - av tyreostatika, glukokortikoider. För att förhindra detta tillstånd bör patienter som tar cordarone ha ett blodprov en gång var sjätte månad för att bestämma nivån på sköldkörtelstimulerande hormon, tyroxin och triiodotyronin. Resultaten av laboratorietester gör det möjligt för endokrinologen att utvärdera hur funktionell sköldkörteln är, att beräkna risken för sköldkörtelutveckling.

Hypotyreoidism orsakad av läkemedel och andra exogena ämnen (E03.2)

Version: MedElement Disease Guide

allmän information

Kort beskrivning

Amiodaroninducerad hypotyreoidism - en minskning av sköldkörtelfunktionen (hypotyreos) med amiodaron.

Amiodarone är ett fettlösligt bensofuran antiarytmiskt läkemedel som har en komplex effekt på sköldkörteln (sköldkörteln), inklusive hormonell metabolism. Amiodarone har ett ganska högt jodinnehåll och kan förvärra dysfunktionen av sköldkörteln mot bakgrund av dess redan befintliga patologi, och också orsaka utveckling av destruktiv sköldkörtel. Sköldkörtel - inflammation i sköldkörteln
hos patienter med normal sköldkörtel.
Den totala förekomsten av hyper- och hypotyreos hos patienter som får amiodaron är 14–18%. Med tanke på läkemedlets särskilt långa halveringstid kan dessa problem uppstå flera månader efter avbrytandet av amiodaronterapi.

- Professionella medicinska guider. Behandlingsstandarder

- Kommunikation med patienter: frågor, recensioner, möten

Ladda ner appen för ANDROID

- Professionella medicinska guider

- Kommunikation med patienter: frågor, recensioner, möten

Ladda ner appen för ANDROID

Klassificering

Etiologi och patogenes


Orsak

Amiodarone innehåller en stor mängd jod (39% av vikten); en tablett (200 mg) av läkemedlet innehåller 74 mg jod, under metabolismen av vilken cirka 7 mg jod frisätts per dag. När du tar amiodaron kommer 7-21 g jod in i kroppen dagligen (fysiologiskt behov av jod är cirka 200 mcg).
Amiodaron samlas i stora mängder i fettvävnad och lever. Läkemedlets eliminationshalveringstid är i genomsnitt 53 dagar eller mer, och därför kan amiodaroninducerade tyroidopati uppstå långt efter att läkemedlet har avbrutits.
Som en behandling för livshotande ventrikulära arytmier godkändes amiodaron för användning 1985. Amiodarone är också effektivt vid behandling av paroxysmal supraventrikulär takykardi, förmaksflimmer och fladder. Användningen av läkemedlet minskar risken för kardiovaskulär dödlighet och ökar överlevnaden för patienter med hjärtsvikt.


patogenes

Amiodarone påverkar metabolism och reglering av sköldkörtelhormoner på alla nivåer. Genom att hämma deiodinas av typ 2 stör det T-omvandlingen4 och t3 i hypofystyrotropocyter, vilket resulterar i en minskning av hypofysen för sköldkörtelhormoner. Hos många patienter som får amiodaron, särskilt i början av behandlingen, bestäms en viss ökning av TSH-nivån med en normal nivå av sköldkörtelhormoner (euthyroidhypertyrotropinemi).

Effekterna av amiodaron på sköldkörteln:
- blockerar organiseringen av jod och stör störningen av syntesen av sköldkörtelhormoner i sköldkörteln;
- kan leda till utvecklingen av tyrotoxikos som ett resultat av specifik sköldkörteln eller utvecklingen av "jod-bazedovoy" -sjukdom;
- bromsar avståndet T4, undertrycker 5'-avjodning av T4 och omvänd T3;
- stimulerar TSH-sekretion.

Epidemiologi

Faktorer och riskgrupper

Klinisk bild

Symtom, naturligtvis

Den subkliniska versionen av hypotyreoidism kan vara asymptomatisk, men det kan finnas tecken på mild sköldkörtelbrist (förändringar i den emotionella sfären, minnesnedsättning, depression) i kombination med nedsatt lipidmetabolism (ökad LDL, total kolesterol / HDL, LDL / HDL och lägre HDL).

Depression vid amiodaroninducerad hypotyreos kännetecknas av en känsla av panik och en minskad effekt av antidepressiva behandlingar. Det antas att subklinisk hypotyreos inte är orsaken till utvecklingen av depression, men det kan sänka tröskeln för utveckling av depressiva tillstånd och göra det svårt att korrigera dessa störningar.


Klagomål av patienter är som regel förknippade med hypotyreos först efter detektering av hormonella förändringar, men hos 25-50% av patienterna kan de upptäckas med riktad fråga..

Diagnostik

Hos patienter som får amiodaron bör en bedömning av sköldkörtelfunktionen göras var sjätte månad. I processen upptäcks ofta dessa eller andra förändringar.

Amiodaron-inducerade tyroidopatier kan också utvecklas ett år efter avslutad läkemedel, vilket kräver en noggrann studie av anamnesen. Särskild uppmärksamhet i detta avseende bör ägnas äldre patienter med hjärtarytmier..

Diagnos av hypotyreos baseras på bestämningen av reducerade nivåer av fritt T4 och förhöjda TSH-nivåer eller en isolerad ökning av TSH vid subklinisk hypotyreos. T-nivå3 är inte en pålitlig indikator, eftersom det hos euthyreoidepatienter som tar amiodaron kan vara lågt och med hypotyreos - inom normala gränser.

Laboratoriediagnostik

Differensdiagnos

Behandling


Amiodaron-associerad hypotyreoidism kan elimineras på två sätt:

2. Val av sköldkörtelhormonersättningsterapi med fortsatt administrering av läkemedlet.

I praktiken är det i de allra flesta fall inte avskaffande av amiodaron, eftersom läkemedlet används av hälsoskäl, särskilt för behandling av allvarliga ventrikulära takyarytmier. I sådana fall fortsätter behandling med amiodaron vanligtvis och L-tyroxin ordineras till patienter för att sänka TSH-nivåer till det övre normala intervallet..
Det rekommenderas att starta sköldkörtelhormonterapi med minimidoser på 12,5-25 mcg per dag med en gradvis ökning av den från 4-6 veckor till effektiv under kontroll av TSH, EKG eller EKG-övervakning av Holter, samtidigt som man undviker dekompensation av hjärtspatologi eller utveckling av arytmier.

TSH-nivå är huvudparametern vid övervakning av ersättningsterapi. Patienten bör förbli under observation för att bedöma dynamiken i tillståndet under behandlingen de första 6 veckorna och sedan var tredje månad. I avsaknad av förändringar i laboratorieparametrarna för lipidspektrumet och kliniska symtom avbryts läkemedlet.


En indikation för utnämning av L-tyroxinbehandling till patienter med samtidig hjärtpatologi och subklinisk hypotyreos är en TSH-nivå över 10 mU / l - för att förhindra utveckling av klinisk hypotyreos och dyslipidemi.


Indikation för utnämning av L-tyroxinbehandling till patienter med samtidig hjärtpatologi och subklinisk hypotyreos med en TSH-nivå mindre än 10 mU / L är närvaron av dyslipidemi.

Algoritm för behandling av amiodaronassocierad hypotyreoidism

Prognos

sjukhusvård

Förebyggande


Alla patienter som planerar att förskriva amiodaron måste göra en studie av det funktionella tillståndet i sköldkörteln och dess struktur. Detta möjliggör inte bara att upptäcka närvaron av sköldkörtelpatologi, utan också förutsäga den möjliga utvecklingen av tyrotoxikos eller hypotyreos efter påbörjad behandling.


Planen för sköldkörtelundersökning innan läkemedlet förskrivs inkluderar:


Närvaron av antikroppar mot TPO ökar risken för att utveckla amiodaronassocierad hypotyreoidism hos patienter med autoimmun tyreoidit, särskilt under det första behandlingsåret..


Återbestämning av serum St. T4, TSH kan utföras 3 månader efter behandlingsstart och sedan var sjätte månad. Med normala indikatorer utförs övervakning på en TSH-nivå 1-2 gånger per år, särskilt hos patienter med förändrad sköldkörtel.

Om det finns en sköldkörtelpatologi före behandlingen eller dess utveckling under användning av läkemedlet utförs behandlingen enligt ovanstående rekommendationer.


Sköldkörtelfunktionsövervakning